BAB I

LAPORAN KASUSA. IDENTITASNama Lengkap :Ny. W

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur :70 tahun

Alamat : Bener

Tanggal pemeriksaan : 30 April 2014

Kunjungan Rumah: 30 April & 01 mei 2014

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : deg-degan sejak 2 minggu ini.2. Keluhan Tambahan: pusing, kesulitan untuk tidur dan nyeri pada bagian ulu hati. 3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poli Lansia Puskesmas Tegalrejo dengan keluhan berupa rasa deg-degan yang memberat 2 minggu ini. Deg-degan yang dialami pasien mengakibatkan pasien kesulitan untuk beraktifitas sehingga pasien kesulitan dalam mengerjakan pekerjaan yang biasa dilakukannya pada waktu luang. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa pusing dan nyeri ulu hati yang kumat-kumatan sejak 1 tahun terakhir tetapi pasien tidak mengeluhkan mual ataupun muntah. Selain itu pasien mengeluh sulit untuk tidur dan ketika sudah tertidur akan mudah terbangun dan sulit untuk memulai tidur kembali yang dirasakan sejak 2 minggu ini. Pasien tidak mengeluhkan adanya sesak nafas maupun nyeri dada, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien mengaku sudah pernah berobat untuk mengatasi pusing dan nyeri ulu hati yang dirasakanny tetapi pasien belum pernah berobat untuk mengatasi rasa deg-degan serta kesulitan tidur yang dalaminya sekarang ini. Menurut Menantu pasien yang tinggal serumah dengan pasien. Keluhan yang dialami pasien ini dipicu atau diawali dengan adanya pertengkaran pasien dengan kakak kandungnya yang disertai ancaman. Sejak adanya masalah tersebut pasien sering merasa khawatir akan dilukai oleh kakaknya tersebut dan menyesal karena telah memicu pertengkaran tersebut.4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku belum pernah mengalami sakit serupa sebelumnya. Riwayat Trauma disangkal, riwayat penyakit tekanan darah disangkal, Diabetes, riwayat penyakit stroke, Jantung dan ginjal disangkal.5. Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala yang serupa dengan pasien. Tidak ada riwayat jantung, diabetes, maupun penyakit genetik.6. Riwayat Personal, Sosial dan Lingkungan

a. Pendidikan

Sejak kecil Pasien tidak bersekolah, karena Orang tua pasien melarangnya untuk bersekolah

b. Pekerjaan

Pasien dulunya hanya merupakan ibu rumah tangga, tetapi membantu pekerjaan suaminya yang merupakan Petani. Sekarang pasien sudah tidak lagi melakukan aktifitasnya karena sudah tua.

c. Ekonomi

Kebutuhan pasien saat ini dipenuhi oleh anak nomor 2 yang bekerja disebuah bengkel sebagai Montir. Menantu pasien mengatakan keuangan saat ini masih cukup untuk memenuhi kehidupan sehari-hari walaupun pas-pasan.

d. Perkawinan

Pasien menikah satu kali dan ditinggal meninggal oleh suaminya 13 tahun yll. Pasien mengaku kehidupan perkawinannya cukup harmonis dan bahagia.

e. Sosialisasi

Pasien sering berinteraksi dengan tetangga, pasien sering mengikuti pengajian di masjid dekat rumahnya. Interaksi pasien dengan anggota keluarga baik tetapi pasien memiliki masalah baik dalam hal komunikasi maupun interaksi dengan kakak laki-laki tertuanya ang tinggal tidak jauh dari rumah pasien.

f. Gaya hidup

Pasien makan 3 kali sehari dengan pola makan yang teratur, yaitu pagi, siang dan malam. Pasien dan keluarga juga memperhatikan jenis makanan yang baik dikonsumsi, dan mengurangi makanan yang berlemak. Pasien mengaku sering jalan kaki sehabis subuh. Pasien mengaku tidak pernah merokok dan mengetahui bahwa merokok tidak baik untuk kesehatan. g. Pengobatan

Pasien datang ke Puskesmas atau dokter jika pasien memiliki keluhan. Dan jika mendpatkan obat pasien sangat teratur meminum obatnya.7. Anamnesis Sistem

Sistem Serebrospinal: keadaan sadar, nyeri kepala Sistem Kardiovaskular: berdebar-debar , tidak sesak nafas, tidak ada nyeri dada. Sistem Respiratorius: tidak batuk, tidak pilek.

Sistem Gastrointestinal: tidak mual, tidak muntah, terdapat nyeri ulu hati, BAB lancar.Sistem Urogenital: BAK lancar, tidak ada nyeriSistem Integumentum: kulit keriput, bewarna kuning sawo, tidak eritemaSistem Muskuloskeletal: tidak terdapat keluhan Sistem Neuropsikiatri: tidak kejang, gelisah, emosi tidak stabil, terdapat gangguan tidur.8. Ringkasan Anamnesis

Pasien perempuan 70 tahun datang dengan keluahan deg-degan yang disertai dengan kesulitan tidur sejak 2 minggu ini. Pasien juga mengeluh rasa pusing dan nyeri ulu hati sejak 1 tahun terakhir. Tidak ada keluhan pada BAB & BAK. keluhan lainnya disangkal, riwayat tekanan darah tinggi belum diketahui, riwayat trauma dan Tuberculosis , penyakit Jantung disangkal. Keluarga tidak ada yang mempunyai sakit yang sama. C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : Sedang

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Glasgow Coma Scale: E4M5V6

4. Vital Sign

a. Suhu: 36,8 C, peraxilab. Nadi: 88x/menit, teratur, kuat angkat, isi dan tegangan cukup

c. Pernafasan: 24 x/menit, teratur, tipe thorakoabdominal

d. Tekanan darah : 130/80 mmHg

5. Pemeriksaan Kepala

a. Bentuk Kepala : Mesochepal

b. Wajah (pipi) : tampak simetrisc. Rambut : Dominan putih, tidak mudah dicabut6. Pemeriksaan Mata

a. Konjungtiva: Mata kanan dan kiri tidak anemisb. Sklera: Mata kanan dan kiri tidak ikterik

c. Pupil: Isokor kanan-kiri, reflek cahaya (+ /+)

d. Palpebra: edema palpebra kanan dan kiri (-/-)7. Pemeriksaan Hidung

a. Bentuk: normal, tidak terdapat deformitas

b. Sekret: tidak terdapat sekret hidung

8. Pemeriksaan Mulut

a. Bibir: Bibir basahb. Lidah : Lidah tidak kotor

c. Tonsil: Tidak membesar

d. Faring : Tidak hiperemis

9. Pemeriksaan Telinga

a. Bentuk: normal, tidak terdapat deformitas

b. Sekret: tidak ada

c. Fungsional: pendengaran jelas 10. Pemeriksaan Leher

a. JVP

: JVP tidak meningkat

b. Kelenjar tiroid: tidak membesar, trakea di tengahc. Kelenjar limfonodi: tidak membesar

d. Massa: tidak tampak massa

11. Pemeriksaan Thoraks

a. Paru-paru

1) Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak ada retraksi, tidak ada ketinggalan gerak.

2) Palpasi : stem fremitus kanan= kiri, ketinggalan gerak paru (-)3) Perkusi : paru kanan dan kiri sonor4) Auskultasi: suara dasar vesikuler pada kedua lapang paru, suara tambahan (-/-).

b. Jantung

1) Inspeksi: Ictus Cordis tak terlihat

2) Palpasi: Ictus cordis teraba

3) Perkusi: Batas Jantung

Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis Superior Kanan bawah: SIC IV LPS Superior Kiri atas: SIC II LMC Posterior Kiri bawah: SIC IV LMC Posterior4) Auskultasi

Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada bising jantung.

12. Pemeriksaan Abdomen

a. Inspeksi: tidak tampak distensi, tidak ada jaringan parutb. Auskultasi: peristaltik (+) normal

c. Perkusi: timpani pada semua lapang abdomen, nyeri ketok kostovertebra (-/-)d. Palpasi: supel (+), massa (-), nyeri tekan (-)Hepar : tidak terabaLien : tidak terabaGinjal : ballottement (-/-)

13. Pemeriksaan Ekstremitas

a. Superior : deformitas (-), edem (-/-), akral hangat, tremor (-/-), rigiditas (-/-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-).

b. Inferior : deformitas (-), edema (-/-), akral hangat, tremor (-/-), rigiditas (-/-), nyeri otot betis(-), nyeri sendi (-).14. Pemeriksaan integumentum

Tak tampak ikterus, tidak ada ruam maupun benjolanD. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan EKG pada tanggal 30 April 2014: Tidak ditemukan adanya kelainanE. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG1. foto Rontgen thorax2. Pemeriksaan Darah Rutin3. Profil Lipid (LDL, HDL, Kolesterol total, Trigliserid)

4. Echocardiogram

F. DIAGNOSIS KLINIKAnxietas dengan Gangguan Psikosamatis G. TERAPI Diazepam 0.5mg 1x1/2tab Psikoterapi/ Konseling IndividuH. HASIL PENGGALIAN PERANGKAT PENILAIAN KELUARGA DAN KONDISI LINGKUNGAN

1. Kunjungan Ke Rumah : a. Kondisi pasien

Kunjungan ke rumah dilakukan pada tanggal 30 April dan 01 mei 2014. Pada 2 kali kunjungan tersebut pasien sedang berada di rumahnya. Kondisi pasien saat dikunjungi cukup baik walaupun masih mengeluhkan keluhan yang dirasakannya.

b. Keadaan rumah

1) Lokasi : Rumah yang dihuni pasien terletak di pemukiman yang padat, terletak di gang sempit, berimpit antar tetangga..

2) Kondisi rumah : bangunan permanen, tidak bertingkat, berdinding tembok, lantai ubin, atap tertutup langit-langit (eternit).

3) Luas : luas rumah 100 m2, jumlah penghuni dalam 1 rumah ada 5 orang.

4) Lantai Rumah : ubin

5) Pembagian ruangan : terdapat 1 ruang tamu yang sekaligus menjadi ruang keluarga, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur dan 1 ruangan yang digunakan untuk menjemur dan sebagai garasi.

6) Jendela rumah : terdapat 1 jendela di ruang tamu, 1 jendela salah satu kamar tidur, dan ventilasi dikamar tidur, dapur serta kamar mandi.

7) Pencahayaan : Cahaya yang masuk ke ruangan cukup, jendela ruang tamu sering dibuka, pasien jarang menyalakan lampu pada siang hari. Pencahayaan diukur dengan cara manual yaitu pemeriksa kemampuan membaca di dalam ruangan tanpa menggunakan alat bantu penerangan. 8) Kebersihan dan tata letak barang dalam ruangan: kebersihan dalam rumah cukup, letak barang-barang dalam rumah cukup baik dan tertata dengan rapi, tidak banyak barang bergelantungan.

9) Sanitasi Dasar : persediaan air berasal dari air ledeng (PAM), jamban terletak di dalam rumah, sarana pembuangan air limbah dialirkan ke selokan kecil samping rumah, tempat pembuangan sampah di depan rumah pasien.

10) Halaman : didepan rumah terdapat teras berlaintai ubin yang digunakan untuk bersantai.

11) Kesan kebersihan : cukup

12) Kepemilikan barang : pasien memiliki 1 kursi set tamu, 1 meja, 1 almari tv set, 3 tempat tidur, 2 lemari kayu untuk pakaian dan 2 lemari box, 1 rak piring, perlengkapan dapur dan perlengkapan eletronik berupa 1 unit tv 21, 2 kipas angin, 1 sepeda, 1 sepeda motor.Tabel Variabel dan Nilai Skor Variabel Rumah Sehat No Variabel Skor

1 Lokasi a. Tidak rawan 3 b. Rawan banjir 1

2 Kepadatan Hunian a. Tidak padat (> 8 m2 / orang) 3 b. Padat (< 8 m2 / orang) 1

3 Lantai a. Semen, ubin, keramik, kayu 3 b. Tanah 1

4 Pencahayaan a. Cukup 3 b. Tidak cukup 1

5 Ventilasi a. Ada ventilasi 3 b. Tidak ada ventilasi 1

6 Air bersih a. Air dalam kemasan 3

b. Ledeng / PAM 3 c. Mata air terlindung 2

d. Sumur pompa tangan 2

e. Sumur terlindungi 2

f. Sumur tidak terlindung 1

g. Mata air tidak terlindung 1

h. Lain-lain 1

7 Pembuangan kotoran (kakus) a. Leher angsa 3 b. Plengsengan 2

c. Cemplung / cubluk 2

d. Kolam ikan/ sungai/ kebun 1

e. Tidak ada 1

8 Septi tank a. Dengan jarak >10 m dari sumber air minum 3

b. Lainnya 1

9 Kepemilikan WC a. Sendiri 3 b. Bersama 2

c. Tidak ada 1

10 SPAL a. Saluran tertutup 3

b. Saluran terbuka 2

c. Tanpa saluran 1

11 Saluran got a. Mengalir lancar 3

b. Mengalir lambat 2

c. Tidak ada got 1

12 Pengelolaan sampah a. Diangkut petugas 3

b. Ditimbun 2

c. Dibuat kompos 3

d. Dibakar 2

e. Dibuang ke sungai 1

f. Dibuang sembarangan 1

g. Lainnya 1

13 Polusi udara a. Tidak ada gangguan polusi 3

b. Ada gangguan 1

14 Bahan bakar masak a. Listrik dan gas 3

b. Minyak tanah 2

c. Kayu bakar 1

d. Arang/ batu bakar 1

TOTAL

39

Penetapan skor kategori rumah sehat sebagai berikut :

a. Baik : skor 35-42 (>83 %) b. Sedang : skor 29-34 (69-83 %)

c. Kurang : skor