PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 46 TAHUN DENGAN INFECTED UNION TIBIA

DEXTRA POST OREF DAN POST SEQUESTRECTOMY DENGAN

BONE EXPOSE TIBIA DEXTRA

Oleh :

Dyah Mustikaningtyas Dewanti

G99141081

Pembimbing:

dr. Udi Herunefi H., Sp.B., Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

1

2015

2

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 46 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Banjarsari, Surakarta

No. RM : 01179793

Pemeriksaan : 17 Maret 2015

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama

Luka yang tidak sembuh pada tungkai kanan bawah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik bedah orthopedi RSDM

dengan keluhan luka yang tidak sembuh pada tungkai kanan bawah.

Luka disertai dengan rasa nyeri. Nyeri dirasakan terus menerus, sejak

kurang lebih 1 tahun yang lalu. Nyeri dirasa berkurang dengan obat anti

nyeri dan dirasa memberat ketika pasien menggerakkan kakinya. Pasien

tidak mengeluhkan demam, mual, maupun muntah. Pasien juga

mengeluhkan keluar nanah pada luka di tungkai kanan bawahnya. Kurang

lebih 2 tahun yang lalu pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Saat itu

pasien membonceng sepeda motor, kemudian motor yang ditumpanginya

menabrak sepeda motor lain dari arah berlawanan. Pasien merasakan nyeri

hebat pada tungkai kanan bawah dan tidak bisa digerakkan. Pusing (-),

mual (-), muntah (-), pingsan (-). Lalu pasien dibawa ke IGD RS Dr.

Moewardi.

3

3. Riwayat Penyakit Dahulu

R. Sakit jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. DM : disangkal

R. Alergi : disangkal

R. Mondok : (+) 2 kali

Pemasangan OREF pada bulan Februari

2013 di RSDM a.i OF Tibia (D)

Comminutive gr III A, CF Fibula (D)

Comminutive.

Sequestrectomy pada bulan Januari 2014

di RSDM.

1. Riwayat Penyakit Keluarga

R. Sakit jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. DM : disangkal

R. Asma : disangkal

4. Anamnesa Sistemik

Kepala : pusing (-)

Mata : pandangan kabur (-/-), pucat(-/-), pandangan dobel (-/-)

Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Telinga : pendengaran kurang(-/-), keluar cairan(-/-), denging (-/-)

Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah

(-), bibir pecah- pecah (-)

Tenggorokan : sakit telan (-)

Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)

Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat

dingin (-), lemas (-)

4

Gastrointestinal: mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-), kembung (-),

sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB

lendir darah (-), BAB sulit (-)

Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)

Ekstremitas : Atas : pucat (-/-), nyeri (-/-),bengkak (-/-), luka (-/-),

terasa dingin (-/-)

Bawah: pucat (-/-), nyeri (+/-), bengkak (-/-), luka (+/-)

terasa dingin (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey

a. Airway : bebas

b. Breathing : spontan, thoracoabdominal, pernafasan 20 x/menit

c. Circulation : Tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi 88 x/menit

d. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm /

3 mm)

e. Exposure : suhu 36.7 ºC, kelainan lihat status lokalis

Secondary Survey

1. Keadaan Umum

- Keadaan umum : baik

- Derajat kesadaran : compos mentis

- Derajat gizi : gizi normal

2. Kulit

Kulit sawo matang, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)

3. Kepala

Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar dicabut.

4. Wajah

Edema (-)

5. Mata

5

Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-),

refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

6. Hidung

Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deviasi (-/-)

7. Mulut

Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)

8. Telinga

Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)

9. Tenggorok

Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1

10. Leher

Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak

membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak

meningkat

11. Toraks

Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan (-/-)

12. Abdomen

Inspeksi : Perut distended (-), jejas (-)

Palpasi : Supel

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

13. Ekstremitas

Akraldingin Edema Ikterik

6

- -

- -

- -

- -

- -

- -

14. Genital

BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

15. Status Lokalis

Regio Cruris Dextra

Look : Terpasang eksternal fiksasi regio cruris, bone exposed (+), luka

(+), pus (+)

Feel : Nyeri tekan pada tungkai kiri , NVD (-), krepitasi (-)

Movement : ROM knee + ankle full

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto rontgen regio cruris (D) AP/lateral

7

F oto Cruris kanan AP/Lat :

Tampak terpasang eksternal fiksasi di 1/3 proksimal hingga distal os

tibia kanan, tak tampak jelas garis fraktur, tampak sequester,

involucrum dan solid periosteal reaction di 1/3 tengah os tibia kanan

Trabekulasi tulang di luar lesi normal

Celah dan permukaan sendi dalam batas normal

Tak tampak erosi/destruksi tulang

Tak tampak soft tissue mass/swelling

Pergeseran sendi (-)

Kesan:

Terpasang eksternal fiksasi di 1/3 proksimal hingga distal os tibia

kanan, tak tampak jelas garis fraktur

Cenderung gambaran osteomyelitis kronis

2. Hasil Laboratorium ( 07 – 03 – 2015 di RSUD Dr. Moewardi )

Hb : 16,7 g/dl

8

Hct : 50 %

AL : 9.9 ribu/ul

AT : 368 ribu/ul

AE : 5,86 juta /ul

Golongan darah : A

PT : 12.7 detik

APTT : 29.6 detik

INR : 0.960

GDS : 96 mg/dl

SGOT : 53 u/l

SGPT : 93 u/l

Albumin : 4.7 g/dl

Creatinine : 0.9 mg/dl

Ureum : 19 mg/dl

Na : 137 mmol/L

K : 3.8 mmol/L

Cl : 102 mmol/L

HbsAg : Non reaktif

E. ASSESMENT

Infected union tibia dekstra post OREF dan post sequestrectomy dengan

bone expose tibia dekstra

F. PLANNING

Pro ROEF + sequestrectomy + debridement

Diet TKTP

Infus RL 20 tpm

Injeksi Gentamisin 3 x 100 mg iv (skin test)

Injeksi Ketorolac 30 mg / 8 jam iv (K/P)

Injeksi Ranitidine 50 mg / 12 jam iv

Cek DR3, Elektrolit, Albumin, GDS

Perhatikan NVD

9

10