PresentasiKasus

SeorangLaki-laki30TahundenganF20.0SkizofreniaParanoiddi RumahSakitJiwa Daerah Surakarta

Disusunoleh :

Muhammad Rama AnshorieG99141164Pembimbing :

dr. Setyowati, Sp. KJKEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2014PresentasiKasus

SeorangLaki-laki30TahundenganF20.0SkizofreniaParanoid di RumahSakitJiwa Daerah Surakarta

Disusunoleh :

Dwi Budi NarityastutiG99141166Pembimbing :

dr. Agung P, SpKJ., M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2014

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama

: Tn. WUsia

: 30tahun

JenisKelamin

: Laki-lakiAgama

: IslamSuku

: Jawa

Alamat

: BoyolaliStatus Pernikahan: SudahMenikah

PendidikanTerakhir: KuliahPekerjaan

: PegawaiTanggalMasuk RS: 25 Oktober 2014TanggalPemeriksaan: 25November 2014II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayatpenyakitpasiendiperolehdariautoanamnesis.Autoanamnesisdilakukan di bangsalSenapadatanggal25 November 2014 RSJD Surakarta.A. KeluhanUtamaPasienmengamuk, marahberusaha memukulikakaknya.B. RiwayatPenyakitSekarang

1. Autoanamnesis

Pasien diperiksa padatanggal 25 November 2014 di bangsal SenaRSJD Surakarta.Pasienmengenakanbajuseragam biru tuadancelanabirutampakkurangrapi.Penampilanpasiensesuaidenganumur, perawatandiricukup. Saat di tanyapasienmengenalkandiribernamaTn. W yang berusia 30 tahun. Selamawawancarapasiendapatmenjawabdenganspontan, volume cukup, artikulasikurang jelasdanintonasi kurangjelas, pasien juga banyak bicara (logorhoe)Pasienmengakubekerjasebagaipegawai di alfamart boyolaliPasienmengaku di bawake RSJD padatanggal25Oktober 2014 karenamengamukdan berusaha memukuli kakaknya.Pasienmerasatidaksakitjiwa. Pasien memukul dan marah-marah kepada kakaknya dianggap hal yang biasa, karena pasien juga diperlakukan yang sama saat kecil oleh kakeknya. Hal tersebut dilakukan karena pasien tidak diperbolehkan main keluar rumah oleh kakak pasien. Karena itu pasien dimasukkan ke RSJD.Pasienjugamengakuinimerupakanke6 kali nyapasienmasukke RSJD Surakarta.Pasienjugamengatakanmemilikikekuatan yang tidakdimiliki orang lain. Pasien mengaku memiliki kekuatan batin dan dapat melihat setan, pasien juga mengaku memiliki ilmu beladiri yang sangat hebat, ilmu untuk bisa memegang arwah orang lain. Pasien juga mengaku pernah membunuh orang dengan cara menggambil jiwa orang tersebut. Pasien mengaku dapat melihat setan di dalam bangsal Sena. Pasien menjelaskan bentuk setan tersebut memiliki tanduk dan selalu melihat kearahnya, tetapi pasien tidak takut pada setan tersebut. Pasien cenderung mengacuhkannya. Pasien merasa tidak nyaman berada di bangsal tersebut. Hal ini dikarenakan pasien merasa dimata-matai oleh kamera tersembunyi. Pasien menunjukkan kamera-kamera tersebut berada di sudut-sudut plafon bangsal Sena. Pasien sering menantang kamera tersebut dan meneriaki kamera tersebut.Pasien mengaku telah menikah dengan 3 orang. Yaitu dengan Ny. Eyang bekerja sebagai ibu rumah tangga. Istri kedua adalah Ny.E mahasiswa yang sedang kuliah di semarang. Sedangkan untuk istri ketiga, pasien lupa akan nama dan pekerjaannya. Setiap istri yang dia punya, dibelikan satu buah mobil, diantaranya, ferarri, Pasien mengaku datang ke solo untuk mencari kembarannya. Pasien mengaku bahwa kembarannya adalah mahasiswa teknik sipil di UNS. Pasien juga mengaku bahwa telah bertemu dengan kembarannya tersebut. Namu, sejak bertemu dengan kembarannya. Kembarannya tersebut tidak pernah menghubungi dia lagi.C. RiwayatPenyakitDahulu

1. RiwayatGangguanJiwa

Diakui, ini yang ke6 kali dirawat di RSJ sejak tahun 20092. RiwayatGangguanMedis

a. RiwayatHipertensi

: disangkal

b. Riwayat Diabetes Mellitus: disangkal

c. Riwayat Trauma Kepala

: (+)d. RiwayatKejang

: (+)e. RiwayatAsma

: disangkal3. Riwayatpenyalahgunaanobat/zat

a. Riwayatmerokok

: (+)b. Riwayat alkohol

:disangkalc. Riwayatkonsumsinarkoba: disangkalD. RiwayatKehidupanPribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasienadalah anak keempat dari enam bersaudara. Selama kehamilan tidak ada kelainan, lahir secara normal..2. RiwayatMasaAnakAwal (0-3 tahun)

Pasiendiasuholehibu dan kakeknyaibukandungpasien.Diberi ASI. Dan pertumbuhannya sesuai usianya.3. RiwayatMasaAnakPertengahan (4-11 tahun)

Belum ditanyakan4. RiwayatMasaAnakAkhir (pubertassampairemaja)

Pasienmelanjutkan bersekolah di SMP dan sempat memperoleh ranking duadan mengaku punya banyak teman.5. RiwayatMasaDewasa

Riwayat Pekerjaan : Pasien adalahseorangpegawai di alfamart Aktivitas sosial : pasien sulit untuk bersosialisasi dengan orang lain Kehidupan seksual : pasien sudahmenikah Riwayatkemiliteran dan hukum :pasien belum pernah ditangkap polisi.E. RiwayatKeluarga

1. Riwayatgangguanjiwadikeluarga: disangkal2. Pohonkeluarga

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Sudahmeninggal

: Pasien

`

: Menderita gejala serupa dengan pasien

: Tinggal serumah dengan pasienIII. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (10 November 2014)a. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

: laki-laki, sesuaiumur, perawatandiricukup, memakai pakaian atasanbiru, celanabiru.2. Pembicaraan: volumecukup, intonasidanartikulasijelas, menjawab pertanyaan saatditanya, logorhoe.3. Psikomotor

: normoaktif4. Sikapterhadappemeriksa: kooperatif, kontakmata (+)adekuat

b. KESADARAN

1. Kuantitatif

: compos mentis, GCS E4V5M62. Kualitatif

: berubah

c. ALAM PERASAN

1. Mood

: senang2. Afek

: meningkat3. Keserasian

: serasi

4. Empati

: tidak dapatdiraba-rasakan

d. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi

: visual (+) (dapatmelihathalsetan, melihat adanya kamera terembunyi)2. Ilusi

: tidak ada3. Derealisasi

: tidakada

4. Depersonalisasi

: tidak adae. PROSES PIKIR

1. Bentuk

: non realistik

2. Isi

: waham kebesaran(+),(waham magic mistik (+) (memiliki ilmu kebatinan, bisa mengenggam jiwa manusia, bisa melihat setan), waham kejar(+) (merasa sedang diawasi oleh kamera tersembunyi)3. Arus

: logorhoe.f. KESADARAN DAN KOGNISI

1. Orientasi

a. Orang:baik, pasienmengenali orang sekitanya

b. Tempat:baik, pasienmengetahuisedangberada di rumah sakit.c. Waktu: baik, pasienmenyebutkansiangharisaatdiperiksad. Situasi: baik, pasien menyebutkan sedang ada yang bermain pingpong dan dapat menjelaskan situasi dengan baik.2. DayaIngat

a. Jangkasegera: baik, pasienmampumenyebutkan pulpen, kertas, meja saatpemeriksasebutkankepadapasien

b. Jangkapendek: baik, pasienmampumenyebutkanapa yang pasienmakanpadasaatsarapan

c. Jangkapanjang: buruk, pasienmengatakan masuk RSJ tahun 1993, padahal pasien masuk RSJ tahun 2003.3. Kemampuanabstrak: pasiendapatmenyebutkanpersamaandanperbedaanjerukdenganapel4. Kemampuanvisuospatial: baik5. Dayakonsentrasidanperhatian

a. Konsentrasi

: baik

b. Perhatian

: baik6. Kemampuanmenolongdiri: cukup, pasiendapatmakan, mandisendiri7. Tarafdipercaya

: tidakdapatdipercaya

g. DAYA NILAI

1. Realita

: terganggu2. Sosial

: tergangguh. TILIKAN DIRI

: derajat IIV. PEMERIKSAAN INTERNUS

a. KESAN UMUM: baik, composmentis, gizikesancukup

b. TANDA VITAL:TD 130/100 mmHg, HR: 84 kali/menit,RR: 20kali/menit, T: 36Cc. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN,EKSTREMITAS

Takadakelainan

V. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS

a. FUNGSI KESADARAN: composmentis, GCS E4V5M6b. FUNGSI LUHUR

: baik

c. FUNGSI KOGNITIF: dalambatas normal

d. FUNGSI SENSORIS: dalambatas normal

e. FUNGSI MOTORIS: kekuatan 55Tonus NN

55

NN

ReflekFisiologis+2 +2

+2 +2

ReflekPatologis_ _ -f. RIWAYAT KEJANG : (+)VI. IKHTISAR PENEMUAN DIAGNOSIS

Telah diperiksa seorang pasien Tn. W, 30 tahun, kuliah,sudah menikah menikahdan bekerja. Keluhan utama: Pasien mengamuk dan berusaha memukuli kakaknya RPS

:

Pasien merasa memiliki kekuatan untuk menyembuhkan orang lain dan sering bertemu dengan nabi melalui mimpi. Selain itu pasien bisa melihat hal ghoib setiap malam. Pasien memiliki 4 orang anak.. Dari pemeriksaan internus, neurologis, laboratorium dalam batas normal.

Status mental didapatkan:

Penampilan pasien laki-laki, usia 30 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup

Kesadaran Compos Mentis (GCS E4V5M6), berubah

Perilaku dan psikomotor normoaktif, kontak mata adekuat

Pebicaraan menjawab spontan, volume jelas, intonasi kurang jelas, artikulasi kurang jelas

Sikap terhadap pemeriksa kooperatif

Alam perasaan, mood senang, afek meningkat, afek serasi, empati tidak dapat dirabarasakan

Fungsi kognitif, daya konsentrasi baik, orientasi S/W/O/T baik, daya ingat baik terganggu, pikiran abstrak baik, kemampuan menolong diri sendiri baik

Proses pikir, logorhoe, bentuk non realistik, isi waham kebesaran dan waham mistik magic, waham kejar. Daya nilai sosial dan realta terganggu, tilikan derajat I RPD

:

Pernah mengalami kejadian serupa tahun2009.VII. FORMULASI DIAGNOSIS

Padapemeriksaanfisikdanneurologistidakdidapatkankelainan yang mengindikasikangangguanmedisumum yang menyebabkanpenyakitini.Dari hasiltersebut, kemungkinangangguan mental organik (F.00 F. 09) dapatdisingkirkan.Dari anamnesis, tidakdidapatkanriwayatpenggunaaanzatpsikoaktifsehingga diagnosis gangguan mental danperilakuakibatzatpsikoaktif (F.10-F.19) dapatdisingkirkan.Padapasieniniditemukanperubahanperilakudanpsikologis yang secaraklinisbermaknadanmenimbulkanhendayadalamfungsipekerjaandansosialnya.Dengandemikiandapatdisimpulkanbahwapasienmenderitagangguanjiwa.Diagnosis Aksis I

Padapemeriksaan status mental pasienditemukansuatugejala yang jelasdanbermaknayaitukesadarankualitatifberubah, psikomotor normoaktif, mood senang, afekmeningkat, keserasian tidak serasi, pembicaraanspontan, volume cukup, intonasi kurang jelasdan artikulasikurang jelas.Didapatkanbentukpikir non realistik, aruspikirlogorhoe, isipikirwahamkebesarandanwaham magic mistik, waham kejar, penilaianrealitadansosialterganggusertatilikanderajat 1.Berdasarkan anamnesis danpemeriksaan status mental, makasesuai PPDGJ III, aksis 1, diusulkan diagnosis F20.0Skizofreniaparanoid.

Diagnosis Axis II

Pasien mengaku dirinya sedang diawasi oleh kamera tersembunyi, menurut PPDGJ III, axis II termasuk kriteria paranoid.

Diagnosis Axis III

Berdasarkan status internusdanneurologistidakdidapatkankelainan. Namun pada penderita didapatkan penderita memiliki masalah pada mata. Yaitu pasien memiliki katarak pada mata kanannya. Menurut PPDGJ III, axis III, diusulkan BAB VIIDiagnosis Axis IV

Pasien mengaku bahwa tindakan kekerasan yang dialaminya akibat didikan yang keras dari kakek dan ibunya. Pasien mengaku sering mengalami perilaku kekerasan didalam keluarga. Dalam hal ini, menurut PPDGJ III, axis IV diusulkan masalah dengan primary suport group (keluarga)Diagnosis Axis V

GAF 40-31VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I

: F20.0skizofreniaparanoidAxis II

: paranoidAxis III: H00-H59Axis IV: Masalah keluargaAxis V

: GAF 40-31IX. DIAGNOSIS BANDING

a. F 22.0GangguanWahamMenetapb. F 30.2 Mania dengan gejala psikotikX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : tidakditemukan

B. Psikologik

1. GangguanAlamPerasaan

2. Gangguan bentuk fikir3. Gangguanisipikir

4. Tilikanderajat 1XI. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa

1. Haloperidon 3 x 5 mg2. THP 3 x 2 mg

3. CPZ 1x 100 mg

B. Non Medikamentosa

1. Terhadappasienjikakondisisudahmembaik

a. Pengenalanterhadappenyakitnya, manfaatpengobatan, carapengobatan, danefeksampingpengobatan

b. Memotivasipasien agar minumobatsecarateraturdanrajinkontrol

c. Membantupasienuntukmenerimakenyataandanmenghadapinya

d. Membantupasienuntukdapatkembalimelakukanaktivitassehari-harisecarabertahap

e. Menggalikemampuanpasien agar bisadikembangkan

2. KepadaKeluarga

a. Memberikanpengertiankepadakeluargapasiententanggangguan yang dialamipasien

b. Menyarankankepadakeluargapasien agar memberikansuasana/lingkungan yang kondusifbagipenyembuhandanpemeliharaanpasien

c. Menyarankankepadakeluarga agar lebihrajindalampengobatanpasiendanmembawapasienuntukkontrolsecarateratur

XII. PROGNOSIS

Baik

NoKeteranganCheck List

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.Onset lambat

Faktorpencetusjelas

Onset akut

Riwayatsosial, seksual, pekerjaanbaik

Promorbid yang baik

Gangguan mood

Mempunyaipasangan

Sistempendukungbaik

GejalapositifX

X

XXX

X

Buruk

NoKeteranganCheck List

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.Onset muda

Faktorpencetustidakjelas

Onset tidakjelas

Riwayatsosial, seksual, pekerjaanjelas

Perilakumenarikdiri, autisme

Tidakmenikah, cerai, janda/duda

Riwayatkeluargaskizofrenia

Sistempendukung yang buruk

Gejalanegative

X

X

X

XX

X

Kesimpulan prognosis:

AdVitam

: ad bonam

AdSanam

: dubia ad malamAdFungsionam: dubia ad malam