PERSENTASI KASUS

Pneumothorax

Disusun Oleh :

Widya Amalia Swastika

1102011290

Pembimbing :

dr. Eddy Kurniawan Sp, P

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RSUD ARJAWINANGUN

2015

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabilalamin segala puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Allah swt yang

telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya. Terimakasih kepada dr. Eddy Kurniawana Sp,P

selaku pembimbing kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam Bagian Paru, atas kesediaan waktu dan

segala bantuan yang diberikan. Terimakasih kepada rekan-rekan kepanitraan ilmu penyakit

dalam atas motivasi dan kerjasama yang baik dan bantuan material maupun spiritual.

Persentasi kasus ini berjudul “Pneumothorax”. Disusun untuk memenuhi tugas

kepanitraan bagian ilmu penyakit dalam RSUD Arjawinangun sebagai salah satu prasyarat

kelulusan. Penulis menyadari bahwa persentasi kasus ini jauh dari kata sempurna. Kritik dan

saran yang membangun diharapkan demi perbaikan laporan kasus ini.

Semoga tulisan ini berguna bagi semua pihak yang terkait.

Wassalamualaikum wr.wb

Arjawinangun, Oktober 2015

Penyusun

BAB I

Tinjauan Pustaka

I.1. Definisi

Pneumothoraks adalah keadaan dimana terdapatnya udara bebas dalam cavum pleura,

maka akan menimbulkan penekanan terhadap paru-paru sehingga paru-paru tidak mengembang

dengan maksimal.

Pneumotoraks adalah suatu keadaan terdapatnya udara atau gas di dalam pleura yang

menyebabkan kolapsnya paru yang terkena.

I.2 Epidemiologi

Didapatkan dari literatur lain Pneumothorax lebih sering terjadi pada penderita dewasa

yang berumur sekitar 40 tahun. Laki-laki leih sering daripada wanita. Pneumothorax sering

dijumpai pada musim penyakit batuk.

Di RSUD Dr. Soetomo, leih kurang 55% kasus pneumothorax disebabkan oleh penyakit

dasar seperti tuberculosis paru aktif, tuerkulosis paru disertai fibrosis atau emfiesema local,

bronkotis kronis dan emfiesema. Selain karena penyakit tersebut di atas, pneumothorax pada

wanita dapat terjadi saat menstruasi dan sering berulang. Keadaan ini disebut pneumothorax

katamenial yang disebabkan oleh endometriosis di pleura. Kematian akibat pneumothorax lebih

kurang 12%.

I.3. Etilogi

Etiologi trauma thorax kebanyakan diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas yang

umumnya berupa trauma tumpul. Trauma tajam terutama disebakan oleh tikaman dan tembakan.

Trauma pada bagian ini juga sering disertai dengan cedera pada tempat lain misalnya abdomen,

kepala, dan ekstremitas sehingga merupakan cedera majemuk. Tersering disebabkan oleh ruptur

spontan pleura visceralis yang menimbulkan kebocoran udara ke rongga thorax. Pneumothorax

dapat terjadi berulang kali. Udara dalam kavum pleura ini dapat ditimbulkan oleh:

a. Robeknya pleura visceralis sehingga saat inspirasi udara yang berasal dari alveolus akan

memasuki kavum pleura. Pneumothorax jenis ini disebut sebagai closed pneumothorax.

Apabila kebocoran pleura visceralis berfungsi sebagai katup, maka udara yang masuk

saat inspirasi tak akan dapat keluar dari kavum pleura pada saat ekspirasi. Akibatnya,

udara semakin lama semakin banyak sehingga mendorong mediastinum kearah

kontralateral dan menyebabkan terjadinya tension pneumothorax.

b. Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat hubungan antara kavum

pleura dengan dunia luar. Apabila lubang yang terjadi lebih besar dari 2/3 diameter

trakea, maka udara cenderung lebih melewati lubang tersebut disbanding traktus

respiratorius yang seharusnya. Sehingga udara dari luar masuk ke kavum pleura lewat

lubang tadi dan menyebabkan kolaps pada paru ipsi lateral. Saat ekspirasi, tekanan

rongga dada meningkat, akibatnya udara dari kavum pleura keluar melalui lubang

tersebut, kondisi ini disebut sebagai open pneumothorax.

I.4. Klasifikasi

Menurut penyebabnya, pneumotoraks dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu :

1. Pneumotoraks spontan

Yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba. Pneumotoraks tipe ini dapat

diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu :

a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba

tanpa diketahui sebabnya.

b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi dengan didasari

oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya, misalnya fibrosis kistik,

penyakit paru obstruktik kronis (PPOK), kanker paru-paru, asma, dan infeksi paru.

2. Pneumotoraks traumatik,

Yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik trauma penetrasi

maupun bukan, yang menyebabkan robeknya pleura, dinding dada maupun paru.

Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu :

a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi karena

jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada, barotrauma.

b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat

komplikasi dari tindakan medis. Pneumotoraks jenis inipun masih dibedakan

menjadi dua, yaitu :

1) Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental

Adalah suatu pneumotoraks yang terjadi akibat tindakan medis karena

kesalahan atau komplikasi dari tindakan tersebut, misalnya pada parasentesis

dada, biopsi pleura.

2) Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate)

Adalah suatu pneumotoraks yang sengaja dilakukan dengan cara

mengisikan udara ke dalam rongga pleura. Biasanya tindakan ini dilakukan

untuk tujuan pengobatan, misalnya pada pengobatan tuberkulosis sebelum

era antibiotik, maupun untuk menilai permukaan paru.

Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan ke dalam

tiga jenis, yaitu :

1. Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax)

Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada dinding

dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar. Tekanan di dalam rongga pleura

awalnya mungkin positif, namun lambat laun berubah menjadi negatif karena diserap

oleh jaringan paru disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru belum mengalami re-

ekspansi, sehingga masih ada rongga pleura, meskipun tekanan di dalamnya sudah

kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan udara di rongga pleura

tetap negatif.

2. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax),

Yaitu pneumotoraks dimana terdapat hubungan antara rongga pleura dengan

bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka terbuka pada dada).

Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan tekanan udara luar. Pada

pneumotoraks terbuka tekanan intrapleura sekitar nol. Perubahan tekanan ini sesuai

dengan perubahan tekanan yang disebabkan oleh gerakan pernapasan.

Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu ekspirasi tekanan

menjadi positif. Selain itu, pada saat inspirasi mediastinum dalam keadaan normal, tetapi

pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang terluka (sucking

wound).

3. Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax)

Adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan makin lama

makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Pada

waktu inspirasi udara masuk melalui trakea, bronkus serta percabangannya dan

selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka. Waktu ekspirasi udara di

dalam rongga pleura tidak dapat keluar. Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura

makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan atmosfer. Udara yang terkumpul dalam

rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal napas.

Sedangkan menurut luasnya paru yang mengalami kolaps, maka pneumotoraks dapat

diklasifikasikan menjadi dua, yaitu :

1. Pneumotoraks parsialis, yaitu pneumotoraks yang menekan pada sebagian kecil paru (<

50% volume paru).

2. Pneumotoraks totalis, yaitu pneumotoraks yang mengenai sebagian besar paru (> 50%

volume paru).

I.4. Pathogenesis

Secara garis besar kesemua jenis pneumothorax mempunyai dasar patofisiologi yang

hampir sama.

Pneumothorax spontan terjadi karena lemahnya dinding alveolus dan pleura visceralis.

Apabila dinding alveolus dan pleura visceralis yang lemah ini pecah, maka aka nada fistel yang

menyebabkan udara masuk ke cavum pleura. Mekanismenya pada saat inpirasi rongga dada

mengembang, disertai pengembangan cavum pleura yang kemudian menyebabkan paru dipaksa

ikut mengembang seperti balon yang dihisap. Pengembangan paru menyebabkan tekanan

intraaveolar menjadi negatif sehingga udara luar masuk. Pada pneumothorax spontan, paru-paru

kolaps, udara inspirasi bocor masuk ke cavum pleura sehingga tekanan intrapleura tidak negatif.

Pada saat ekspirasi mediastinal ke sisi yang sehat. Pada saat ekspirasi mediastinal kembali lagi

ke posisi semula. Proses yang terjadi ini dikenal dengan mediastinal flutter.

Pneumothorax ini terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru sisi sebaliknya

masih bisa menerima udara secara maksimal dan bekerja dengan sempurna.

Terjadinya hipereksansi cavum pleura tanpa disertai gejala pre-shock atau shock dikenal

dengan simple pneumothorax. Berkumpulnya udara pada cavum pleura dengan tidak adanya

hubungan dengan lingkungan luar dikenal dengan closed pneumothorax. Pada saat ekspirasi,

udara juga tidak dipompakan balik secara maksimal karena elastic recoil dari kerja alveoli tidak

bekerja sempurna. Akibatnya bilamana proses ini semakin berlanjut, hipereksansi cavum pleura

pada saat inspirasi menekan mediastinal ke sisi yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada

paru dan cavum pleura karena luka yang bersifat katup tertutup terjadilah penekanan vena cava,

shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya dapat timbullah gejala

pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena cava. Kejadian ini dikenal dengan tension

pneumothorax.

Pada open pneumothorax terdapat hubungan antara cavum pleura dengan lingkungan

luar. Open pneumothorax dikarenakan trauma penetrasi. Perlukaan dapat inkomplit (sebatas

pleura parietalis) atau komplit (pleura parietalis dan visceralis). Bilamana terjadi open

pneumothorax inkomplit pada saat inspirasi udara luar akan masuk kedalam kavum pleura.

Akibatnya paru tidak dapat mengembang karena tekanan 10 intrapleural tidak negatif. Efeknya

akan terjadi hiperekspansi cavum pleura yang menekan mediastinal ke sisi paru yang sehat. Saat

ekspirasi mediastinal bergerser kemediastinal yang sehat. Terjadilah mediastinal flutter.

Bilamana open pneumothorax komplit maka saat inspirasi dapat terjadi hiperekspansi cavum

pleura mendesak mediastinal kearah yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada cavum

pleura dan paru karena luka yang bersifat katup tertutup. Selanjutnya terjadilah penekanan vena

cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan nafas. Akibatnya dapat timbullah

gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena cava, yang dapat menyebabkan tension

pneumothorax.

I.5. Manifestasi Klinis

Berdasarkan anamnesis, gejala dan keluhan yang sering muncul adalah :

1. Sesak napas, didapatkan pada hampir 80-100% pasien. Seringkali sesak dirasakan

mendadak dan makin lama makin berat. Penderita bernapas tersengal, pendek-pendek,

dengan mulut terbuka.

2. Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien. Nyeri dirasakan tajam pada sisi yang

sakit, terasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerak pernapasan.

3. Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien.

4. Denyut jantung meningkat.

5. Kulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen darah yang kurang.

6. Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat pada 5-10% pasien, biasanya pada jenis

pneumotoraks spontan primer.

Berat ringannya keadaan penderita tergantung pada tipe pneumotoraks tersebut, (2):

1. Pneumotoraks tertutup atau terbuka, sering tidak berat

2. Pneumotoraks ventil dengan tekanan positif tinggi, sering dirasakan lebih berat

3. Berat ringannya pneumotoraks tergantung juga pada keadaan paru yang lain serta ada

tidaknya jalan napas.

4. Nadi cepat dan pengisian masih cukup baik bila sesak masih ringan, tetapi bila penderita

mengalami sesak napas berat, nadi menjadi cepat dan kecil disebabkan pengisian yang

kurang.

I.6. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Dari anamnesis di dapatkan gejala yang sangat bervariasi, tergantung kepada jumlah udara yang

masuk ke cavum pleura, gejalanya bisa berupa :

a. Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika penderita

b. menarik nafas dalam atau terbatuk

c. Sesak nafas

d. Dada terasa sempit

e. Mudah lelah

f. Denyut jantung yang cepat

g. Warna kulit menjadi keiruan akibat kekurangan oksigen

2. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi :

dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper ekspansi pada dada), pada waktu

respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal, trakea dan jantung terdorong ke sisi

yang sehat, deviasi trakea, ruang intercostals yang melebal.

b. Palpasi :

pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar, iktus jantung terdorong

ke sisi thorax yang sehat, fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit.

c. Perkusi :

suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak menggetar, batas jantung

terdorong kearah thorax yang sehat, apabila tekanan intrapleural tinggi, pada tingkat yang

berat terdapat gangguan respirasi sianosis, gangguan vaskuler syok.

d. Aukustalsi :

pada bagian yang sakit , suara nafas melemah sampai mengilang, suara vocal melemah

dan tidak menggetar serta bronkofoni negative.

3. Pemeriksaan radiologi :

1. Foto rontgen gambaran radiologis yang tampak pada foto rontgen kasus pneumothorax

antara lain :

a. Bagian pneumothorax akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps akan tampak

garis-garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru yang kolaps tidak

membentuk garis, akan tetapi berentuk lobuler sesuai dengan lobus paru.

b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radiooaque yang berada di

daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besar kolaps

paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak nafas yang dikeluhkan.

c. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium intercostalis

melear, diafragma mendatar dan tertekan kebawah. Apabila ada pendorongan jantung

atau trakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumothorax

ventil dengan tekanan intrapleura yang tinggi.

Gambar 1. foto Pneumothorax dengan bayangan udara dalam cavum pleura memberikan

bayangan radiolusen yang tanpa struktur jaringan paru (avascular pattern).

Gambar 2. Tension Pneumothorax total kiri dengan cairan (hidropneumothorax) mendorong

jantung, trakea, ke kontralateral

.

Gambar 3. Pneumothorax pada sisi sebelah kiri dengan kolaps pada sebagian pada paru kiri.

Lapangan paru luar terlihat hitam.

Gambar 4. Pneumothorax bilateral pada arah panah tebal dan pneumomediastinym pada arah

panah yang tipis.

2. CT-scan thorax

Pada pemeriksaan CT-scan pneumotoraks tension didapatkan adanya kolaps paru,

udara di rongga pleura, dan deviasi dari struktur mediastinum. Pemeriksaan CT-scan

lebih sensitif daripada foto toraks pada pneumotoraks yang kecil walaupun gejala

klinisnya masih belum jelas. Penggunaan USG untuk mendiagnosis pneumotoraks masih

dalam pengembangan.

Gambar 5. Pneumothorax ct scan potongan axial Tampak udara dan colaps paru.

Gambar 6. Pneumothorax potongan axial tampak udara dan terjadinya colaps paru.

I.7. Tatalaksana

Tujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk mengeluarkan udara dari

rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. Primary survey dengan

memperhatikan :

a. Airway

b. Breathing

c. Circulation

Tindakan dekompresi

Hal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus pneumothorax yang luasnya >15%.

Pada intinya, tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan intrapleura dengan membuat

hubungan antara cavum pleura dengan udara luar dengan cara :

a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk rongga pleura akan berubah

menjadi negative karena mengalir ke luar melalui jarum tersebut.

b. Mempuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil :

1. Dapat memakai infuse set jarum ditusukkan ke dinding dada sampai kedalam rongga

pleura, kemudian infuse set yang telah dipotong pada pangkal saringan tetesan

dimasukkan ke botol yang berisi air.

2. Jarum abbocath merupakan alat yang terdiri dari gabungan jarum dan kanula. Setelah

jarum ditusukkan pada posisi yang tetap di dinding thorax sampai menebus ke cavum

pleura, jarum dicabut dan kanula tetap ditinggal. Kanula ini kemudian dihubungkan

dengan pipa plastic infuse set. Pipa infuse ini selanjutnya dimasukkan ke botol yang

berisi air .

3. Pipa water sealed drainage (WSD) pipa khusus (thorax kateter) steril, dimasukkan ke

rongga pleura dengan perantaraan troakar atau dengan bantuan klem penjempit.

Setelah troakar masuk, maka thorax kateter segera dimasukkan ke rongga pleura dan

kemudian troakar dicabut, sehingga hanya kateter thorax yang masih tertinggal di

rongga pleura. Selanjutnya ujung kateter thorax yang ada di dada dan di pipa kaca

WSD dihubungkan melalui pipa kaca WSD dihubungkan melalui pipa plastic lainnya.

Penghisapan dilakukan terus-menerus apabila tekanan intrapleural tetap positif,

Penghisapan ini dilakukan denganmemberi tekanan negative sebesar 10-20 cm H2O.

I.8. Komplikasi

1. Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi jantung, mulai dari

basis sampai ke apeks

2. Emfiesema subkutan, biasanya merupakan kelanjutan dari pneumomediastinum.

Udara yang tadinya terjebak di mediastinum lambat laun akan bergerak menuju

daerah yang lebih tinggi, yaitu daerah leher. Di sekitar leher terdapat banyak jaringan

ikat yang mudah ditembus udara, sehingga bila jumlah udara yang terjebak cukup

banyak maka dapat mendesak jaringan ikat tersebut, bahkan sampai ke daerah dada

dan belakang.

3. Piopneumothorax : Berarti terdapatnya pneumothorax disertai emfiesema secara

bersamaan pada satu sisi paru.

4. Pneumothorax kronik : menetap selama lebih dari 3bulan. Terjadi bila fistula

bronkopleura tetap membuka.

5. Hidro-pneumothorax : ditemukan adanya cairan dalam pleuranya. Cairan ini biasanya

bersifat serosa, serosanguinea atau kemerahan (berdarah).

I.9. Prognosis

Hasil dari pneumothorax tergantung pada luasnya dan tipe dari pneumothorax.

Spontaneous pneumothorax akan umumnya hilang dengan sendirinya tanpa perawatan.

Secondary pneumothorax yang berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya, bahkan ketika

kecil, adalah jauh lebih serius dan membawa angka kematian sebesar 15%. Secondary

pneumothorax memerlukan perawatan darurat dan segera. Mempunyai satu pneumothorax

meningkatkan risiko mengembangkan kondisi ini kembali. Angka kekambuhan untuk keduanya

primary dan secondary pneumothorax adalah kira-kira 40%; kebanyakan kekambuhan terjadi

dalam waktu 1,5 sampai 2 tahun.

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Laki – Laki

Alamat : Cirebon

Agama : Islam

Status : Menikah

Suku : Jawa

Masuk RS : 22-10-2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak sejak 5 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan sesak sejak 5 hari SMRS.

Sesak dirasakan semakin memburuk, Pasien juga mengalami mual, muntah dan batuk.

Dulunya pasien seorang perokok aktif.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat DM (-)

• Riwayat Hipertensi (-)

• Riwayat batuk > 2minggu, sesak nafas, penurunan berat badan, dan keringat malam

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada anggota keluarga pasien dengan keluhan keluhan seperti yang pasien

rasakan

Riwayat Pengobatan

• Pengobatan TB Paru (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Keadaan umum : CM

Keadaan sakit : sakit berat

Kesadaran/GCS : compos mentis / E4V5M6.

Tekanan Darah : 110/70 mmHg.

Nadi : 120 kali per menit, reguler

Pernafasan : 44 kali per menit, cepat dan dalam

Suhu : 36,4 oC.

Status Lokalis

• Kepala :

- Normochepal, rambut hitam

Mata :

- Eksopthalmus (-), Endopthalmus (-/-)

- Konjungtiva anemis (-/-), Hiperemis (-/-)

- Skleras ikterik (-/-)

Telinga :

- Normotia

- Lubang telinga : normal, secret (-/-).

- Nyeri tpekan (-/-).

- Peradangan pada telinga (-)

- Pendengaran : normal.

Hidung :

- Simetris, deviasi septum (-/-).

- Napas cuping hidung (-/-).

- Perdarahan (-/-), secret (-/-).

- Penciuman normal.

Mulut :

- Simetris.

- Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).

- Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

- Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir

(-), tremor (-), lidah kotor (-).

- Gigi : caries (-)

- Mukosa : normal.

• Leher :

- Pembesaran KGB (-).

- Trakea : di tengah, tidak deviasi

• Thorax

Pulmo :

Inspeksi : statis & dinamis, pergerakan dinding dan bentuk dada tidak simetris

kanan dan kiri, dada kanan terlihat lebih cembung

Palpasi : fremitus taktil dada kanan tertinggal dan fremitus vokal getaran dada

sebelah kiri lebih dominan, nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).

Perkusi : pada bagian dada kanan hipersonor

Auskultasi : bronkial (+), vesikular (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Cor :

Inspeksi : Iktus cordis tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra

Perkusi : batas kanan jantung : ICS IV linea parasternal dextra.

batas kiri jantung : ICS IV linea midklavikula sinistra.

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

• Abdomen

Inspeksi : tampak datar, tidak ada kelainan

Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-), bising aorta (-).

Palpasi : Nyeri tekan (+), Balotement (-)

Perkusi : Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen, Shifting dullness (-), nyeri

ketok CVA (-)

• Extremitas :

Ekstremitas atas :

Akral hangat : +/+, Deformitas : -/-, Edema: -/-, Sianosis : -/-

Ekstremitas bawah :

Akral hangat : +/+, Deformitas : -/-, Edema: -/-, abses pedis dektra

• Genitourinaria :

Tidak dievaluasi.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin

Tanggal WBC

[10^3/ µL]

HGB

g/dL

HCT

[%]

PLT

[10^3/ µL]

22/10/2015 11,980 16,3 43,6 460,000

Pemeriksaan Dex Eritrosit

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

MCV 76,8 79 – 99 fl

MCH 28,7 27 – 31 pg

MCHC 37,4 33 – 37 g/dl

RDW 15,2 33 – 47 fl

MPV 7,9 7,9 – 11,1 fl

PDW 46,7 9,0 – 13,0 fl

Hitung Jenis ( DIFF)

Eosinofil 0,5 0 – 3 %

Basofil 1,0 0 – 1 %

Neutrofil 75,7 25 – 70 %

Limfosit 17,0 20 – 40 %

Monosit 4,1 0 – 9 %

Stab 1,7 35 – 47 %

Kimia Klinik

GDS 109 70 - 140 mg/dl

V. RESUME

Laki – laki 30 tahun datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan sesak sejak

5 hari SMRS. Sesak dirasakan semakin memburuk, Pasien juga mengalami mual, muntah

dan batuk. Dulunya pasien seorang perokok aktif. Riwayat batuk > 2minggu, sesak nafas,

penurunan berat badan, dan keringat malam. Tekanan darah 110/70 mmHg. Takikardi

(120 kali per menit, reguler). Frekuensi nafas cepat ( 44 kali per menit). Suhu tubuh (

36,4 oC). Pada pemeriksaan fisik inspeksi di temukan pergerakan dinding dan bentuk

dada tidak simetris kanan dan kiri, dada kanan terlihat lebih cembung, pada palpasi

fremitus taktil dada kanan tertinggal dan fremitus vokal getaran dada sebelah kiri lebih

dominan, pada perkusi dada bagian kakan hipersonor, dan auskultasi terdengar ronkhi

+/+. Pada Foto Rontgen terdapat bayangan lusen tanpa corakan paru lateral tengah dan

bawah pada hemithorax kanan dan dikelilingi oleh bayangan opak berawan.

VI. DAFTAR MASALAH

- Pneumothorak

- TB Paru aktif

PENGKAJIAN

1. Pneumothorax

Atas dasar : sesak nafas, dada terasa sempit, batuk, denyut jantung cepat, pada

pemeriksaan fisik inspeksi di temukan pergerakan dinding dan bentuk dada

tidak simetris kanan dan kiri, dada kanan terlihat lebih cembung, pada palpasi

fremitus taktil dada kanan tertinggal dan fremitus vokal getaran dada sebelah

kiri lebih dominan, pada perkusi dada bagian kakan hipersonor, dan auskultasi

terdengar ronkhi +/+

Assesment : Pneumothorax

Planning :

Diagnosis : Pemeriksaan Rontgen, dan CT – scan

Treatment : WSD

2. TB Paru

Atas dasar : Riwayat batuk > 2 minggu, berkeringat malam hari, BB terasa

menurun, sesak nafas

Assesment : TB paru

Planning :

Diagnosis : Foto Rontgen dan BTA

Treatment : Kategori 1 : 2 RHZE / 4 RH

Follow Up

Tanggal 22/10/15 23/10/15

Keluhan Sesak, batuk, mual, muntah, keringat

dingin pada malam

hari

Sesak, mual (-), muntah (-)

KU/ Kesadaran Sakit berat / CM Sakit sedang / CM

Tensi 120/80 120/80

Nadi 88 108

Respirasi 30 37

Suhu 36,4 37,0

Kepala CA -/- SI-/- CA -/- SI-/-

Leher KGB TTM KGB TTM

Cor BJ I/II Reg M(-) G(-)

BJ I/II Reg M(-) G(-)

Pulmo VBS ka=ki

Rh -/- Wh -/-

VBS ka=ki

Rh -/- Wh -/-

Abdomen BU (+) NT (-) BU (+) NT (-)

Ekstremitas Superior :

Akral hangat +/+ Edema -/-

Inferior :

Akral hangat +/+ Edema -/-

Superior :

Akral hangat +/+ Edema -/-

Inferior :

Akral hangat +/+ Edema -/-

Daftar Pustaka

Sudoyo, Aru, W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. K, Marcellus, Simadibrata. Setiati, Siti.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. p. 1063.

Prabowo, A.Y.(2010, Desember 20). Water Seal Drainage Pada Pneumothorax Post Trauma

Dinding Thorax. Bagian Ilmu Penykit Dalam. RSUD Panembahan Senopati Bantul; 2010.

Diakses 22 Maret 2011. http://www.fkumycase.net/.

Anonim, Medicastore. Kolaps Paru-Paru (Pneumothorax). Diakses 23 Oktober 2015.

http://www.medicastore.com

Bowman, Jeffrey, Glenn. Pneumothorax, Tension and Traumatic. Updated: 2015 october 23;.

Available from http://emedicine.medscape.com/article/827551

Srillian, Vera (2011). Pneumothorax. Diakses 23 oktober 2015.

http://ad.z5x.net/...,http://scribd.com/doc/48405598/pneumotorax

Fajrin (2008, Agustus 23), Pneumothorax. Diakses 23 oktober 2015 dari The Power of Muslim

Doctor’s : http://dokterkharisma.blogspot.com/2008/08/pneumothorax.html