Maj Kedok FK UKI 2007 Vol XXV No. 2 April-Juni

Laporan Kasus

Pneumotoraks pada Bayi yang Terinfeksi HIV

Grace Simatupang., Abraham Simatupang** , Leopold Simanjuntak*, Ida Bagus Eka*,**,$

*Bagian Ilmu KgsehatanAnak FK UKI - RSU FK UKI."Pokia HIV/AIDS FK UKI - RSU FK UKI

AbstrakDepartemen Kesehatan memperkirakan bahwa setiap hari sepuluh bayi terlahir dengan HIV. Kesehatanbayi tersebut paling rentan pada tahun pertama kehidupannya, dan kemungkinan sepertiganya meninggaldunia sebelum berusia satu tahun, ur+umnya tanpa didiagnosis HIV.Seorang bayi berusia dua bulan diruj{k ke RSU FK UKI dengan diagnosis dugaan infeksi HIV disertaipneumotoraks dan pneumonia. Pasien t4rpak sakit berat, sesak, pernafasan cepat dan dalam dan terdapatnafas cuping hidung. Pemasangan water shield drainage (WSD) dilalcukan untuk mengatasi pneumotoraksdan didapatkan perbaikan keadaah umum yang ditandai dengan*sesak yang berkurang, frekuensi nafasyang reguler dan adekuat, nafas cuping hidung tidak ada. Dari hasil laboratorium didapatkan HIV-1RNA positif,virusterdeteksil.15xl06kopilrnl,CD436celVpl(0%) dengankesanlimfositThelpertidak ter/eteksi. Dari.anamhesis yaitu riwayat kelahiran bayi dan ibu merupakan penderita HIV,manifetasi klinis, hasil foto toraks dan hasil laboratorium, pasien didiagnosis menderita HIV-AIDSdengan infeksi opornrnistik pneumonia dan pneumotoraks. Untuk mengatasi infeksi oportunistik,diberikan terapi kohimoksazol2 x Yr. cth, metronidazol 185 mg dan meropenem 2x 40 mg. Setelahperawatan selama 20 hari didapatkan perbaikan pasien secara klinis dan pasien diperbolehkan pulang.Namun pasien tidak mendapat terapi antirehoviral (ARV) karena kondisi keluarga yang tidak mendu$4g.Diagnosis dini, pencegahan infeksi oporhuristik dengan konimoksazol, dan terapi ARV bila dibutuhkan,memberi harapan anak yangterinfeksi HIV dapat bertahan hidup sampai tua seperti dengan orangdewasa.

Kata kunci: HIV pada anak, diagnosis, terapi

, Pneumothorax in an HIV Infected Baby

AbstractThe Department of Health made estimation that ten Indonesian babies are born with HIV everyday.In thefirst year, they are veryfragile and it is possible that one third of them will die before they reachthe age of one , usually without HIV diagnosis. A two year old baby was pointed to FK UKI s hospitalwith diagnosis of suspect HIll pneumothorax and pneumonia. He suffered from dyspnoe, extendedbreatliing and suprasternal, intercostals and epigastrium retrsction. A water shield drainage (\YSD)was applied. His general condition improved which could be seen in the reducing of dyspnoe.Furthemore, his respiratory rate tends to be normal. The laboratorium result was HIV- I RNA positiveI.l5 xl06 kopi/ml, CD4 36 cells/pl (0%,) and it seemed that limfosit T helper could not be detected.The anamrglsis suggested that the baby and the mother was HIV positive. These patients then wasdiagnosed as HIV-AIDS with oportunistic pneumothorax and pneumonia infection due to the clinicalmanifestation, the thorax image as well as the laboratorium resultfinding. To overcome the oportunisticinfection Cotrimol<sazole 2 x % cth, metronidazole 185 mg, meropenem 2 x 40 mg and paraaetamol4 x 40 mg was given. After twenty days treatment, there was clinic"gfly" imprcvement and- the patients

were allowed to go home. However, the patient did not get antiretroviral (ARV) therapy due to their

family condition which couldn't support it. Finally, the children with HIV could survive till theirmature age as far as early diagnosis, prevention of oportunistic infection with cotrimoksazole and ARVtherapy is applied.

Key words: Children with HIY diagnostic, therapy

44$ penulis koresponden

Maj Kedok FK UKI 2007 Vol XXV No. 2 April-Juni

Pendahuluan

Infeksi Human immunodeficiency Virus/

Acquired immune deficienqt syndrome (I{[V/AIDS)

pertama kali dilaporkan di Amerika pada tahun

1981 pada orang dewasa homosekaual, sedangkan

pada anak tahun 1983. Enam tahun kemudian

(1989), AIDS sudah merupakan penyakit yang

mengancam kesehatan anak di Amerika. Saat ini,

AIDS menyebabkan kematian pada lebih dari 8.000

orang setiap hari, yang berarti satu orang setiap

sepuluh detik. Karena itu infeksi HIV dianggap

sebagai penyebab kematian tertinggi yang

diakibatkan oleh satu jenis agen infeksius.r

Menurut perkiraan Joint United Nation

Program onHIYIAIDS (UNAIDS), pada akhir

tahun 2004 secara kumulatif terdapat 39,4 juta

orang dengan HIV/AIDS diseluruh dtlria. Sebanyak

17,6 juta (45%) diantaranya perempuan dan2,2juta ditemukan pada anak. Selama tahun 2004

diperkirakan sebanyak 640.000 anak hidup dengal

HIV/AIDS (seki tar 1.750 kasus/har i ) . '

WHO telah memberikan peringatan kepada

Indonesia, sehubungan laju penambahan infeksi

HIV/AIDS yang saat ini menduduki peringkat

ketiga di dunia.3 Di Indonesia secara kumulatifjumlah pengidap HIV/AIDS mulai 1 Januari 1987

s.d 31 maret 2007 terdiri dari 5640 terinfeksi HIV

dan 8988 telah memasuki stadium AIDS. Total

pengidap HIV/AIDS 14.628 dengan jumlah

kematian sebanyak 1994 orung.a

Laporan KasusBayi laki laki, usia dua bulan dirujuk ke

RSU FK UKI dengan dugaan infeksi HIV disertaipneumotoraks dan pneumonia. Riwayat penyakitdahulu, pasien batuk selama tiga hari disertaidemam dan sesak nafas. Pasien lahir kurang bulan,

spontan, ditolong oleh dokter di sebuah rumah

sakit dengan berat badan lahir 2000 gram danpanjang badan 52 cm. Sebelum diberikan susu

formula pasien mendapat ASI selama empat hari.

Gambar 1.Foto toraks pasien pada awal dirawat.Tampak gambaran

oerselubungin pada paru kiri dan sedikit pada paru kanan,iinus kostJfrenikus kanair tumpul dan lobus bawah parukanan kolaps. Kesan: pneumotoraks dekstra dan pneumonialobularis sinistra

Pasien anakpertama, lahir dari ayah dengan

riwayat pemakai narkoba sejak SMAnamun tidak

dan sesak nafas.Pada pemeriksaan f isik saat masuk

ditemukan penderita tampak sakit berat, sesak

nafas, tidak pucat dan tidak sianosis pada ujung

kuku dan bibir. Berat badan 3,7 kg dan panjang

badan 61 cm, frekuensi pemafasan 70 kali permenit,

dij ump ai kelainan. Tamp ak retraksi suprasternal,

Gambar 2.Foto toraks pasien perawatan hari ke delapan sebelumpemasangan WSD. Tampak perselubungan meluas pada panri<iri dan kanan, terdapat pelebaran dinding pleura terutamabagian kiri berkurang.

$ penulis koresponden 45

Gambar 3..Foto toraks pa3ien setelah pemasangan WSD. Tampak bercakperihilar kanan, mediastinum di tengah, paru berkembangbaik

interko stal dan epigastrium,. stem fr Jmitus kananlebih lemah daripada kiri, hipersonor hemitorakskanan bagian bawah, redup. hemitoraks kiri dankanan bagian atas. Bunyi nafas dasar vesikuler,bunyi jantung I-II normal, tidak terdengar bisingdan irama derap. Perut lemas, tidak membuncit,turgor cukup, hati dan limpa tidak teraba, bisingusus normal, dan ekstremitas akral hangat.

Dari pemeriksaan analisis gas darah padaawal pasien dirawat menunjukkan kesan terjadihipoksemia dan ditatalaksana dengan pemberianoksigen 2Llmenit, hasil pemeriksaan darah tepi,urin dan feses dalam batas normal (Tabel l).

Pada foto toraks didapat gambaranperselubungan pada paru kiri dan sedikit pada parukanan, sinus kostofrenikus kanan tumpul dan lobusbawah paru kanan kolaps sesuai dengan pneumonialobularis sinistra dan pneumotoraks dekstra(Gambar 1).

Berdasarkan riwayat ibu yang terinfeksiHIV, manifestasi klinis, hasil foto toraks, hasilpemeriksaan HIHI RNA dan CD4, pasien

Maj Kedok FK UKI 2007 YoI XXV No. 2 April-Juni.

didiagnosis menderita AIDS dan kemungkinaninfeksi oportunistik (IO) pneumotoraks danpneumonia dengan penyebab yang belumteridentifikasi. Pasien mendapat terapi cairanparenteral kaen lB dengan tetesan rumatan dandiet susu formula 6 x 20 cc melalui nasogastricrzbe (NGT).

Permasalahan utama pada pasien ini yaitupneumonia dan pneumotoraks yang belum teratasisehingga terjadi sesak nafas. Pasien ditatalaksanadengan memberikan oksigen 2 Llmemt,sefotaksim2x180 mg, metronidazol185 mg dan direncanakanpemasangan water shield drainage (WSD).Dilakukan konsultasi ke POKJAHIV-AIDS RSUFK-UKI, yang menganjurkan penambahankotrimoksazol2 x % sendok teh dan sefotaksimdigant i dengan meropenem 2x 40 mg.

Setelah perawatan konservatif selamadelapan hari, kondisi pasien memburuk. Daripemeriksaan fisik didapat, pasien tampak lemah,sesak nafas, terdapat nafas cuping hidung, retraksiinterkostal, suprasternal, epigastrium; frekuensidenyut jantung162 kali permenit, frekuensi nafas9 4 kali permenit, suhu (aksilla): 37,2.C. Dari fototoraks ulang didapat kesan perburukandibandingkan foto toraks sebelumnya (Gambar 2).Pasien dikonsulkan ke bagian bedah dandiputuskan pemasangan WSD apabila keluargapasien setuju.Satu hari setelah dilakukan pemasangan WSD,keadaan umum pasien tampak lebih baik. pasientampak tidak sesak, pernafasan cuping hidungtidak ada, frekuensi nadi 140 kali permenit, reguler;frekuensi nafas 57 kali permenit, reguler; suhu(aksilla): 36,5"C. Dari pemeriksaan foto toraksulang didapat kesan perbaikan dari fotosebelumnya. Terapi pada pasien ini masihdilanjutkan (Gambar 3).

$ penulis koresponden 46

Jenis Pemeriksaan HasilUji Virologis

Tabel 1: Hasil Pemeriksaan Laboratorium padaAwal Perawatan

Maj Kedok FK UKI 2007 Vol XXV No. 2 April-Juni

layanan konseling, pemeriksaan HIV sukarela,pemberian ARV, persalinan seksio sesar elektifdengan teknik Misgav Ladach (teknik operasi cepatmembuka sampai menutup kembali dalam waktutidak lebih aaii ZO menit) 7 dan pemberian susuformula pada bayi.2

Faktor yang menyebabkan penularan HfVdari ibu ke bayi adalah tingginya viral load pad,aibu (lebih dari 100.000 kopilml), jumlah sel CD4yang rendah (kurang dffii 200), karakteristik virus,infeksi virus, baliteri, pahasit, persalinan pervaginanlketuban pecah dini, perdarahan intrapartum,pemberian air susu ibu (ASI), bayi yang lahirprematur (< 34 minggu), berat badan lahir rendahdan luka di mulut bayl. z's'e

Seorang bayi yang lahir dari ibu yangterinfeksi HIV mungkin tidak mendapatkan infeksiselama masa kehamilan dan persalinan, tetapi dapatterinfeksi melalui pemberian ASL Semakin lamapemberian ASI, akan semakin besar kumulatifresiko penularan HIV dari ibu ke bayi. Pada usialima bulan pertama pemberian ASI, diperkirakanresiko penularan sebesar 0,7 oh perbulan. Antara6- I 2 bulgfl resrko sebesar 0,5 ?6 perbulan dan arfiara13-24 bfian resiko bertambahlagi sebesar 0,3 %operbulan. Memperpendek masa pemberian ASIdapat mengurangi risiko bayi mendapat infeksiHfv.2'6

Pasien ini lahir kurang bulan, spontan,dengan berat badan lahir 2000 gram dan sempatmendapatASl selama empat hari dari ibu penderitaHIV dan belum pernah mendapat terapi ARV. Atassararf dokter, ASI dihentikan dan diganti susuformula. Penghentian ASI pada pasien ini tepatsekali karena pemberian ASI dapat memperbesarresiko penularan, namun fakt<jr resiko yang laintidak dapat dihindari yaitu persalinan spontan, bayilahir kurang bulan dan berat badan lahir bayi yangrendah. Sehingga pada pasien ini kemungkinanpenularan HIV didapat sewaktu kehamilan danselama proses persalinan.

Manifestasi klinis pada anak yang terinfeksiHIV sangat bervariasi. WHO membagi kriteriaklinis suspek terinfeksi HIV pada anak denganmengamati infeksi penyerta yang muncul danperkemban gan gizi anak.Infeksi HIV yang mungkin pada anak, misalnyainfeksi berulang seperti pneumonia, sepsis, selulitisdalam 12 bulan, oral thrush (tbrdapat eritem atau

Nilai Rujukan

cD4CD4o/oHIV-I RNALimfosit T HelperHematologi RutinLaju endap darahLeukosit

HemoglobinTrombositHematokritBasofilEosinofilNetrofil BatangNetrofil SegmenLimfositMonositMCVMCHCMCH

36 cell/pl 410-1590 cell/pl0% '' v'1' 3l-60%

Positif Negatif0% 3t %- 60%

13 mm/jam 0-15 mm/jamrr.600l2L 6000-18.000/pL

10,5 g/dl 9,4-13.0 gldl357.000/pL 150.000-450.000/pL

30 % 28-42%0% 0-r%t% t-4%t% 2-4%50% 50-70%46 o/o 25-45 %2o/o 2-8%89 fl 79-99 fl

36 sldt 33-37 gdl30,9 pg 27-31pg

Analisis Gas DarahPHPCO2P02Saturasi 02Base Excess (BE)HCO3

7,330 7,35-7,4541,8 mmHg 35-45 mmHg34,1 mmHg 75-100 mmHg

6r,2 0/o "9s-98%-3,1 mEq/L -2,5 + 2,5 mBqlL22,1mEq/L 20-26 nBqlL

Urin dan feses dalam batas normal

Diskusi

Padabayi dan anah penularan HIV terutamadapat melalui transmisi vertikal yaitu selamakehamilan, pada saat persalinan dan pemberianASl.Jika tidak dilakukan intervensi terhadap ibu hamildengan HIV positfl resiko penularan HIV dari ibuke bayi berkisar antara 25-45 yo.2'6'7

Di negara negara maju, resiko penularanHIV dari ibu ke bayi telah turun menjadi sekitar 1-2 Yo, sehubungan dengan majunya tindakanintervensi bagi ibu hamil yang terinfeksi HIV yaitu

g penulis koresponden

pseudomembran pada daerah mulut, lidah dan pipi),parotitis kronik, limfadenopati generalisata,hepatomegali tanpa sebab yang jelas, demamberulang (>380c) lebih dari tujuh hari, disfungsineurologis (misalnya gangguan mental, mikosefali,hipertonia), herpes zoste\ HIV dermatitis (infeksijamur di kulit, kuku atau kepala, infeksi molluskumkontagiosum). Selain itu, dapat ditemukan infeksi

.yang sering menyerang anak pengidap HIV tetapiJuga menyerang anak yang tidak menderita HIV.Infeksi tersebut antaralain otitis media kronik, dandiare persisten. Infeksi diperburuk oleh gizi kurangatau buruk yang berakibat kehilangan berat badansecara bertahap atau gagal tumbuh pada anak.

Sementara itu infeksi yang khas HIV padaanak adalah Pneumonia pneumosistis jiroveci,kandidosis esofagus, kriptokokosis ekstrapulmonerdan infeksi salmonella invasif.'7,r0

Padapasien dengan jumlah sel T CD4 lebihdari 200 /pl, infeksi oportunistikyang sering terjadiadalah pneumonia, tuberkulosis, herpes zoster,kandidiasis orofarings, onikomikosis dan gingivitis.Bila jumlah sel T CD4 kurang dai200 /prl, infeksiyang sering terjadi terjadi adalah pneumosistisj i roveci , koksidiomikosis, TBC"mi l ier danekstrapulmoner. Bila jumlah sel T'CD4 kurangdari 100 /pl, infeksi yang sering terjadi adalahherpes simpleks, toksoplasmosi s, kriptokokosis,kandidiasis esofagus. Sedangkan bila jumlah selT CD4 dibawah 50l1t l , ter jadi infeksisitomegalovirus dan kompleks mikobakteriumavium.8'e

Manifestasi klinis HIV-AIDS berkaitanerat denganjumlah virus dalam tubuh (viral load)dan jumlah CD 4. Viral load menunjukkan tingginyareplikasi HIV, progresivitas penyakit dan resikokematian. Sedangkan penurunan CD4menunjukkan tingkat kerusakan sistem kekebalantubuh yang disebabkag oleh HIV. Semakin tinggiviral load dan semakin rendah CD4 maka semakinbanyak manifestasi klinis, infeksi oportunistik dankomplikasi yang muncul. Sebaliknya jika viralIoadrendahdanjumlah CD4 tinggi akan semakinbaik klinisnya. ro

Diagnosis awal masuk pasien adalahpneumotoraks dekstra dan pneumonia lobulprissinistra. Infeksi paru itu menunjukkan terjadi IO

$ penulis koresponden

Maj Kedok FK UKI 2007 yol XXV No. 2 April-Ju:ri

Pneumonia pneumosistis pada pasien initidak bisa dibuktikan karena tidak dilakukanpemeriksaan laboratorium untuk menentukanpenyebab pasti pneumonia. pemberian antibiotik

mortalitas dan angka kejadian infeksi pneumoniapneumokist is j i roveci yang menyebabkanpneumonia berat.8'l

pro fi laksi s kotrimoksazo I tanp a memandang umuratau kadar CD4 nya. ro

Pada anak yang ter infeksi HIV,kotrimoksazol diberikan apabila terapi ARV tidakdapat diberikan. Apabila terapi ARV telah diberikanmaka ko trimoks a zol hany a b o I eh dihentikan b ilasistem imun tidak menunjukkan perubahan selamaenam bulan.,.a.tau lebih. Lama pemberiankotrimoksa zol p ada anak b erbeda-beda. pada anaksuspek terinfeksi HIV kotrimoksazol diberikansampai dipastikan bahwa anak tidak terinfeksiHIV. Selain itu pemberian ASI pada anak jugadihentikan.ro

Infeksi oportunistik pasien ini berhasilditangani dengan baik dengan pemasangan WSD,pemberian sefalosporin (meropenem) yangdikombinasi dengan kotrimoks azol. Ternyata,kombinasi pengobatan tersebut menunjukkanrespons adekuat yang terlihat oleh adanya perbaikanklinis setelah perawatan selamaZ0 hari di rumahsakit.

Pada pasien ini diagnosis ditegakkanberdasarkan riwayat ibu terinfeksi HIV infeksioportunistik yang timbul, hasil foto toraks, hasilpemeriksaan HIV RNA yang posittf, viral loadyang tinggi dan rendahnya kadar CD4. Hasilpemeriksaan virus dapat menentukan apakah bayiterinfeksi dalam bulan pertama hidupnya danhasil yang positif pada usia berapapun dianggapcukup untuk menegakkan diagnosis infeksi HIV.Pemeriksaan virologi yang ideal harus dilakukanterhadap dua sampel yang diambil pada saatberbeda. Hal itu penting untuk konfirmasi danmenegakkan diagnosis pasti. Pada pasien ini halitu tidak dilakukan karena masalah biaya.

Sejak awal infeksi, sedikitnya terbentuk 10miliar virus setiap hari, namun karena waktu paruhvirus bebas sangat singkat maka sebagian besarvirus akan mati. Sehingga walaupun replikasiberlangsung yang sangat cepat namun pasien masihtetap sehat tanpa ARV selama sistem kekebalantubuhnya masih berfungsi dengan baik .tz Cal:. pahngefektif untuk menekan replikasi HIV secara terusmenerus adalah memulai pengobatan dengankombinasi ARV yang efektif. Untuk menghindaritimbulnya resistensi makaARV harus dipakai terusmenerus dengan kepatuhan yang sangat tinggi.Keterlibatan pasien dengan keluarga, pdsangan, atauteman sangat penting dalam semua pertimbangandan keputusan untuk memulai ARV. rr

Dilihat dari segi infeksi oportunistik pasienini dengan HIV-I RNA yang positif, kadar CD436 cell/pl (0 %) dan tingginya viral load, makasesuai dengan rekomendasi WHO seharusnyapasien ini mendapat terapi ARV yang dapatmenekan replikasi virus. Karena kondisi sosialekonomi keluarga yaitu ibu sudah meninggal danpasien hanya diurus oleh nenek dan kakeknya sertapenghasilan ayahnya yang kecil dikhawatirkanpemberian terapi ARV pada pasien ini tidakberkesinambungan. Pada pasien ini untuk sementaraterapi ARV ditunda dan diberikan profilaksiskotrimoksasol sambil dilakukan konseling keluarg4namun pasien tidak pernah kontrol dan empatbulan kemudian meninggal.

$ penulis koresponden

Maj Kedok FK UKI 2007 Vol XXV No. 2 April-Juni

Sefagai kesimpulan, telah dilaporkan kasusHIV-AIDS pada bayi berusia dua bulan dari ibuyang terinfeksi HIV. Resiko penularan HIV padapasien ini kemungkinan didapat selama masakehamilan dan proses persalinan. Diagnosisditegakkan berdasarkan anamnesis, manifestasiklinis dan pemeriksaan virologis. Pada pasien iniIO sudah ditangani dengan baik namun pemberianARV belum diberikan karena kondisi keluargayang tidak menduftung. fl.

Daftar Pustaka

l. Matondang C, Kurniati N : Infeksi HIV pada bayi dananak. Dalam: Akib A, Munasir Z, Kumiati N, penyunting.Buku ajar allergi-imunologi anak. Edisi kedua. Jakarta:B alai penerb it ID.NI,2007 :37 9

2 Dirjen PPM dan PL Depkes RI. Statistik kasusHIV/AIDS di Indonesia dilapor sampai dengan maret2007. diunduh'dari http://www.or.id/stats/Statscun pdf. I 3April 2007. 18107 12007 .

3. AmmarurA. Pediatric human immunodeficiency virusinfection. In: Stiehm E, Ochs H, Winkelstein J, eds.Immunologic disorders in infants and children. Fifthedition. Philadelphia: Elsever Sounders, 2004: 880-882.

4. Yunihas"tuti E, Wibowo N,Djavi S, Djoerban Z. Infel$iHIV pada kehamilan. Jakarta: Balai penerbit FK UI,2003:4-13.

5. SusiloningsihA. AIDS : Aspek klinis, pencegahan danharapan. Diunduh dari. http://www.fkui.org/tiki-read artickle. 16107 12007

6. Djauzi S, Yurilhastuti E, Kurniati N. From science toclinical practice. Dalam: Penjurus workshop HIV Jakartaallergy and clinical immunology network meeting.Jakgrta: 22 Juii 2007 .

7. Yunihastusti E, Poedjiningsih E, Saroyo B, LatupeirissaD. Tatalaksana dan upaya pencegahan terkini penularanHIV dalam kehamilan dan proses persalinan. Jakarta:Perkumpulan Per inatologi . Indonesia, 2007.

8. Children with HIV/AIDS. World Health Organization.Hospital care for children guidelines for the managementof common illness with limited resowces. China: WorldHealth Organization, 2005 : 200- I 5.

9. Yayasan Spiritia. Diagnosis HIV pada bayi. Diunduh

.dari http://www.spirit ia.or.id/l i lpdf/Ll613.PDF. l8Februari2007

10. Pulungsih S. Obat ARV untuk kelompok tertentu;pedoman nasional terapi antiretroviral. Jakarta:Departemen Kesehatan Republ ik Indonesia,2004:39-48.

I I . Huttenlocher A, Wara. D . AIDS: Apnoaches to diagnosisand treatnent. Rudolph M, Kamei R, Overby K, editors.Rudolph's fundamentals of pediatrics. Third edition.New York Mc Graw-Hil]' 2002: 267 -9 .

49