Preskas PGD

download Preskas PGD

of 17

description

gdgkf

Transcript of Preskas PGD

BAB IILUSTRASI KASUSKasus : Anak perempuan usia 6 bulan datang dengan sesak napas digendong oleh ibunya dari Poliklinik Anak RSCMI. Pediatric Assessment Triangle (PAT)

1. Keadaan Umum

Pasien tampak sakit berat2. AppearanceTonus

: Tampak kesan hipotonus, tidak ada kejang

Interaksi: Terdapat interaksi dengan pemeriksa dan keluarganya

Consolability: Anak mudah ditenangkan saat menangis

Look

: Adekuat, anak melihat pemeriksa

Speech/Cry : Adekuat3. Work of Breathing Tampak sesak, terdapat chest indrawing, tidak ada napas cuping hidung, terdapat penggunaan otot bantu napas tambahan4. Circulation Tidak pucat, tidak terdapat mottled signII. Survei Primer1. Penilaian Jalan Napas (Airway)Jalan napas bebas dan tidak terdapat suara napas tambahan2. Penilaian Pernapasan (Breathing)Pernapasan spontan, frekuensi napas 72x/menit, jenis pernapasan abdominotorakal, regular, terdapat chest indrawing3. Penilaian Sirkulasi (Circulation) Pulsasi arteri radialis regular, isi cukup, frekuensi nadi 140 kali/menit, capillary refill time (CRT) < 2 detik, akral hangat, tidak terdapat sianosis.4. Penilaian Disabilitas (Disability)GCS 15 (E4M6V5)5. Penilaian ExposureTidak ada luka-luka. Terdapat deformitas pada keempat ekstremitasIII. Evaluasi Masalah

1 Masalah respirasi (sesak napas)2 Deformitas pada ekstremitasIV. Tatalaksana Awal1. Pemberian oksigen 2L/menit dengan nasal kanulV. Evaluasi Lanjutan - Survei Sekunder1. Anamnesis

A. Identitas Pasien

Nama

: An. K

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia/ Tanggal Lahir: 6 bulan/

Berat Badan

: 4,4 kg

Nama Ibu

: Ny. AM

Usia Ibu

: 41 tahunNama Ayah

: Tn. NUsia Ayah

: 46 tahun

Yang Merawat

: Ibu

Alamat

: Rangkasbitung

Pemeriksaan

: 8 September 2014

Bertempat di

: IGD Anak RSCM

B. Keluhan Utama

Sesak napas yang memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengalami batuk dan pilek sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Kesan batuk berdahak. Dahak berwarna putih dan agak kental. Tidak ada batuk darah. Pasien cukup sering mengalami batuk pilek, namun biasanya sembuh sendiri. Keluhan saat ini disertai dengan demam. Demam dirasakan cukup tinggi namun Ibu tidak pernah mengukur suhu. Demam naik turun sepanjang hari. Demam turun terutama setelah diberikan obat panas. Tidak terdapat kejang saat demam.

Pasien mulai mengalami sesak napas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus menerus dan tampak bertambah berat. Sesak napas ini merupakan kejadian yang pertama kali. Sebelumnya pasien hanya sering batuk dan pilek biasa. Keluhan sesak tidak disertai bunyi ngik (mengi). Kejadian batuk dan sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dingin maupun debu. Sesak juga tidak dipengaruhi posisi. Keluhan sesak atau cepat lelah setelah minum susu sebelumnya disangkal. Pasien tidak menjadi biru saat sesak. Tidak terdapat biru di daerah bibir dan ujung jari. Tidak terdapat riwayat tersedak sebelumnya. Tidak terdapat riwayat trauma mengenai dada. Tidak terdapat bengkak pada kaki dan tubuh yang lain.

Pasien juga mengalami muntah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah terjadi 3-4 kali sehari. Umumnya muntah terjadi setelah minum susu. Muntah berisi susu. Tidak terdapat lendir dan darah. Muntah tidak berwarna hijau. Pasien masih mau minum. Pasien tidak terlihat sering mengantuk. Kontak pasien dengan Ibu masih adekuat. Buang air kecil masih banyak, sekitar 5-6 kali sehari. Air seni berwarna kuning, tidak pekat. Buang air besar 1 kali sehari. Tidak terdapat mencret. Tinja berwarna kuning, konsistensi pasta dan tidak ada lendir maupun darah.

Pasien sudah dibawa ke klinik dekat rumah. Pasien diberi obat puyer namun batuk dan pilek tidak mengalami perbaikan. Ibu tidak tahu nama obat yang diberikan. Selain itu, pasien juga dirujuk ke RSCM untuk masalah penyakit tulang.

Pasien dirujuk ke Poli Endokrin RSCM karena keluhan tulang yang rapuh. Ibu menyadari tulang pasien mudah rapuh sejak usia 2 bulan. Setiap anggota gerak pasien diangkat, akan timbul bunyi. Pasien juga hanya berbaring dan tidak dapat menggerakkan lengan dan tungkainya. Pasien kerap menangis bila lengan ataupun tungkainya dipegang. Kadang timbul bengkak pada anggota geraknya tersebut. Ibu membawa pasien ke puskesmas pada usia 3 bulan. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Rangkas Bitung. Lalu dirujuk lagi ke RSCM. Ibu baru membawa pasien saat usia 6 bulan karena sebelumnya tidak ada biaya dan belum memiliki BPJS atau jaminan kesehatan yang lain. Selain itu, akses ke rumah sakit dari rumah pasien cukup jauh dan dirasakan sulit. Pasien mulai berobat ke Poli Endokrin sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Telah dilakukan foto tulang. Pasien kembali ke Poli untuk mendapatkan hasil namun kondisi pasien sedang sesak sehingga dibawa ke IGD RSCM. Saat ini, belum didapatkan hasil foto tulang.Pada pasien juga terdapat benjolan di pusar sejak lahir. Benjolan tersebut ukurannya membesar jika pasien menangis dan mengedan. Benjolan akan kembali ke ukuran semula jika pasien sudah tenang. Ibu belum pernah mengeluhkan benjolan ini saat ke Puskesmas atau RSUD Rangkasbitung.D. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Tidak terdapat asma. Tidak terdapat riwayat sakit kulit (alergi/ iritasi). Tidak terdapat sakit mata merah. Tidak terdapat alergi susu sapi. Tidak terdapat riwayat kuning.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat riwayat asma dan penyakit atopi lainnya. Tidak terdapat keluarga yang sedang batuk, pilek ataupun sesak. Tidak terapat keluarga yang mengalami penyakit tulang seperti pasien.

F. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Usia Ibu saat hamil adalah 41 tahun. Pasien merupakan anak terakhir dari 4 bersaudara. Pemeriksaan kehamilan tidak teratur. Tidak pernah diperiksa menggunakan USG.

Pasien lahir pada usia kehamilan 32 minggu karena ketuban pecah. Ketuban pecah 6 jam sebelum persalinan. Kelahiran ditolong oleh bidan. Pasien lahir spontan, langsung menangis, tidak pucat, tidak biru dan tidak kuning. Ketuban jernih dan tidak berbau. Berat lahir 2000 gram. Panjang lahir lupa. Ukuran lingkar kepala lupa. Nilai Apgar tidak diketahui. Kesan nilai Apgar baik.

G. Nutrisi

Pasien tidak mendapatkan ASI ekslusif. Pasien minum susu formula sejak usia 2 hari. Sejak usia 5 bulan sudah diberikan bubur SUN sedikit- sedikit.

H. Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan gigi belum ada. Pasien belum dapat mengangkat kepala. Pasien belum dapat tengkurap ataupun miring kanan dan kiri. Pasien belum dapat duduk. Pasien hanya berbaring. Gerakan tangan dan kaki sangat minimal.

Pasien dapat merespon orang di sekitarnya. Pasien dapat tersenyum. Pasien belum dapat mengeluarkan kata-kata seperti mama atau baba. Pasien baru dapat cooing.

I. Riwayat Imunisasi

Belum pernah mendapatkan imunisasi.

J. Family Pedigree

K. Riwayat Sosial dan Ekonomi Keluarga

Pasien tinggal bersama orang tua dan ketiga saudaranya. Tinggal di rumah sendiri. Ayah dan Ibu bekerja sebagai pedagang dengan penghasilan yang pas-pasan. Pendidikan terakhir Ibu SMA. Pendidikan terakhir Ayah SMA.2. Pemeriksaan Fisik

Antropometrik

Status NutrisiBerat badan= 4400 gram

Tinggi badan= 52 cm

LLA = 11,5 cm

Lingkar kepala = 41 cm BB berdasarkan Umur: z score < - 3 SDTB berdasarkan Umur: z score < - 3 SDBB berdasarkan TB: 1 < z score < 2 SDLLA berdasarkan Umur: -3 < z score < -2 SDKesan : Gizi kurang

Kesadaran Kompos mentis

Keadaan umum Tampak sakit sedang, tidak tampak pucat, tidak tampak sianosis, tidak aktif bergerak, menangis kuat, napas cepat

Denyut nadi 150x/ menit, reguler, isi cukup

Laju napas 60x/ menit, abdominotorakal, regular, kedalaman cukup, terdapat retraksi, terpasang nasal kanul dengan O2 2 lpm

Suhu37,6C di axilla

KepalaNormosefal, tidak ada deformitas, UUB permukaan datar, terbuka lebar ukuran 7 x 4 cm, rambut hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut

Mata Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, sklera biru ada, fiksasi objek (+)

HidungTerdapat napas cuping hidung, tidak ada septum deviasi, mukosa agak hiperemis

MulutMukosa basah, tidak ada oral trush, tonsil T1/T1, tidak hiperemis

TelingaTidak ada deformitas, tidak ada sekret

LeherKGB tidak teraba membesar

ParuInspeksi: tidak ada kelainan bentuk dada, pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, terdapat chest indrawingPalpasi: tidak terdapat krepitasi, fremitus sulit dinilaiPerkusi: sonor/sonor

Auskultasi: vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki basah kasar pada kedua lapang paru, tidak ada wheezing.

JantungInspeksi: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi: iktus kordis teraba di sela iga IV 1 jari medial linea midklavikula kiri, tidak ada heaving, lifting, maupun thrilling

Perkusi: batas jantung normal

Auskultasi: BJ I-II normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Abdomen Inspeksi: datar, lemas, tidak terdapat venektasi, terdapat hernia umbilikalisPalpasi: tidak terdapat nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba. Turgor kulit baikPerkusi: timpaniAuskultasi: bising usus (+) normal

Genital Tidak ada kelainan, orificium uretra externa tidak hiperemis

Anus Tidak tampak hiperemis, tidak ada massa, tidak ada fissure

ExtremitasAkral hangat, CRT