PRESENTASI KASUS ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 40 TAHUN DENGAN CLOSE FRACTURE

TIBIA FIBULLA 1/3 DISTAL SINISTRA KOMINUTIF

Periode : 24-30 November 2013

Oleh :

Rizka Solehah G 99122101

Yeny R. Belawati G 99122111

Pembimbing

dr. Iwan B. Anwar, Sp.OT (K)

KEPANITERAAN KLINIK ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

SMF BEDAH FK UNS / RS DR. MOEWARDI / RSO PROF. DR. SOEHARSO

SURAKARTA

2013

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : Tn. J

Umur : 40 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Tawangsari, Kerjo, Karanganyar

II. Anamnesis

Keluhan utama :

Nyeri pada tungkai kaki kiri bawah

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengeluh nyeri di tungkai kaki kiri bawah kurang lebih 1 jam

sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan setelah pasien jatuh dari tangga

setinggi ± 1 meter dengan kaki kiri terjatuh terlebih dahulu dan menahan beban

tubuh. Tidak ada nyeri di tempat tersebut sebelumya Tidak ada nyeri di tempat

lain.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit gula : disangkal

Riwayat operasi : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit gula : disangkal

III. ANAMNESIS SISTEMIK

1. Kulit : sawo matang, pucat (-)

2. Mata : penglihatan berkurang (-)

3. Hidung : pilek (-), bersin-bersin (-), mimisan (-)

4. Telinga : keluar cairan di sekitar telinga (-), darah (-), nyeri di

telinga (-).

5. Mulut : bibir kering (-)

6. Leher : benjolan (-)

7. Pernafasan : sesak nafas (+), nyeri dada (+)

8. Kardiovaskular : mudah berdebar debar (-), nyeri dada (-)

9. Pencernaan : muntah (-), nafsu makan turun (-), BAB darah (-)

10. Genitouria : BAK terganggu (-)

11. Ekstremitas atas : oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (+) di bahu

kanan

12. Ekstremitas bawah : oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (-/-)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang

1. Primary Survey

a. Airway : Bebas

b. Breathing : Pernapasan spontan, thoracoabdominal, 26 x/menit

c. Circulation : TD = 153/85 mmHg, N: 95 x/menit.

d. Disability : GCS E4V5M6, refleks cahaya (+/+), pupil isokor

(3mm/3mm)

e. Exposure : suhu 36,6 oC

2. Secondary Survey

a. Kulit : sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petekie (-), turgor baik, lesi

pin point di regio bahu, hematom di hemithoraks kiri

b. Kepala : mesocephal, jejas (-).

c. Mata : pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), visus (N/N),

gerakan bola mata (N/N)

d. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

e. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar

darah (-/-)

f. Mulut : maloklusi (-), lidah kotor (-), gigi tanggal (-)

g. Leher : deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-)

h. Thoraks :

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : fremitus raba dinding dada kanan = kiri

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+ /+), suara tambahan (-/-)

i. Abdomen

Inspeksi : distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio hipokondriaka sinistra, defans

muskuler (-)

j. Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri

BAK (-)

k. Ekstremitas :

Atas Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Oedem - - - -

Akral dingin - - - -

Motorik 5 5 5 sde

Sensorik +2 +2 +2 +2

V. STATUS LOKALIS

Regio Cruris Sinistra:

Look : skin intact, swellling (+), deformitas (+) angulasi medial

Feel : NVD (-), nyeri tekan (+) di distal

Movement : ROM shoulder terbatas karena nyeri

VI. ASSESSMENT I

Close fracture cruris distal sinistra

VII. PLANNING I

Foto Cruris AP/Lateral

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Cruris AP/Lateral

X. ASSESSMENT II

Close fracture tibia fibula 1/3 distal sinistra kominutif

XI. PLANNING II

- Injeksi antibiotik (Cefadroxil) 1 gram IM

- Injeksi analgetik (Ketorolac) 60 mg IM

- MRS bangsal

- Cek laboratorium darah lengkap

- Pro ORIF

XII. PROGNOSIS

- Quo ad vitam : ad bonam

- Quo ad functionam : ad bonam

- Qua ad sanam : ad bonam