BAB II

LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS UMUM

Nama pasien : Ny. Sumi binti Sawal

Usia : 33 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Bangsa : WNI

Agama : Islam

Alamat : Desa Landur, kel. Pendopo, kec. Pendopo, kab. Empat

Lawang

MRS : 23 Maret 2015

No rekam medik : 894168

Nama suami : Tn. Irawan

Usia : 36 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Bangsa : WNI

Agama : Islam

Alamat : Desa Landur, kel. Pendopo, kec. Pendopo, kab. Empat

Lawang

Riwayat Kehamilan Sekarang

Menarche : 13 tahun

Siklus haid : 28 hari

Lama haid : 7 hari

Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut

HPHT : 25-08-2014

Taksiran persalinan : 31-05-2015

Lama hamil : 9 bulan (kisaran)

Gerakan janin dirasakan : sejak 5 bulan yang lalu.

Periksa hamil : 1x setiap bulan di bidan

Riwayat Pernikahan : 4 kali

Pernikahan pertama lamanya 2,5 bulan

Pernikahan kedua lamanya 1 tahun

Pernikahan ketiga lamanya 7 tahun

Pernikahan keempat lamanya 8 tahun sampai sekarang

Riwayat Sosial Ekonomi : sedang

Riwayat Gizi : sedang

Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat Obstetri

No Tempat

bersalin

Tahun Hasil

kehamilan

Jenis

persalinan

Penyulit Nifas Jenis

kelamin

BB anak Keadaan

1 Dukun 1998 Aterm Pervaginam Tidak

ada

Baik Laki-laki Tidak

ditimbang

Sehat

2 Dukun 1999 Aterm Pervaginam Tidak

ada

Baik Laki-laki Tidak

ditimbang

Sehat

3 2007 Preterm Meninggal

4 Dukun 2009 Aterm Pervaginam Tidak

ada

Baik Perempuan Tidak

ditimbang

Sehat

5 Hamil saat ini

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi : disangkal

Penyakit Jantung : disangkal

Penyakit Ginjal : disangkal

Penyakit Kelamin : disangkal

Diabetes Melitus : disangkal

Tuberkulosis : disangkal

Asma : disangkal

Alergi : disangkal

Riwayat Persalinan

Dikirim oleh : bidan

His mulai dirasakan sejak tanggal : -

Darah lendir sejak : -

Rasa mengedan sejak : -

Ketuban pecah sejak : 20 jam sebelum masuk rumah sakit

B. ANAMNESIS KHUSUS

Keluhan Utama

Hamil kurang bulan dengan keluar air-air.

Riwayat Perjalanan Penyakit

± 20 jam SMRS os mengeluh keluar air-air dari kemaluan, berwarna jernih,

tidak ada bau, banyaknya + 3 kali ganti pembalut, perut mules yang menjalar ke

pinggang ada tetapi masih jarang. Riwayat keluar darah lendir (+), riwayat diurut

urut (+) 1 hari yang lalu, riwayat minum jamu (+), riwayat minum obat-obatan

disangkal, riwayat demam disangkal, riwayat trauma disangkal, riwayat post

coital (+) 2 hari yang lalu, riwayat keputihan (+). Os lalu berobat ke bidan dan

dirujuk ke RSMH. Os mengaku hamil kurang bulan dan gerakan anak masih

dirasakan.

C. PEMERIKSAAN FISIK (24 Maret 2015 pukul 09.00 WIB)

Status presens

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis

Tekanan darah : 110/70mmHg

Frekuensi nadi : 82 kali/menit

Frekuensi pernapasan : 20 kali/ menit

Temperatur : 36,7oC

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 50 kg

Kepala : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : JVP (5-2) cmH20, pembesaran KGB (-)

Toraks : simetris, hiperpigmentasi mammae (+/+)

Jantung : HR: 82 x/menit, Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : Hepar dan lien sulit dinilai

Ekstremitas : edema (-/-), varises (-/-)

Status Obstetri

Pemeriksaan Luar

Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah prosesus xiphoideus (26cm) bagian teratas

bokong, letak memanjang, punggung kanan, bagian terbawah kepala, penurunan

5/5, his 2x/10 menit/25 detik, DJJ: 135 x/menit reguler, taksiran berat janin 2035

gram.

Pemeriksaan dalam

Inspekulo: portio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (+), ketuban tidak aktif,

test lakmus (+) merah menjadi biru, erosi/laserasi/polip (-).

Vaginal toucher : portio lunak, posterior, diameter 2 cm, pembukaan kuncup,

pendataran 0%, bagian terbawah kepala, hodge I-II, ketuban + jernih, penunjuk

belum dapat dinilai.

Pintu Atas Panggul

Promontorium : tidak teraba

Konjugata diagonal : > 13 cm

Konjugata vera : > 11cm

Line Inominata : teraba 1/3-1/3

Bidang Tengah Panggul

Spina ischiadika : tidak menonjol

Dinding samping : lurus

Pintu Bawah Panggul

Arkus pubis : >90o

Kesan panggul : luas

Bentuk panggul : ginekoid

D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Pemeriksaan Laboratorium

Hb 13,3 mg/dl

WBC 4.370 /m3

Ht 38 %

Trombosit 156.000/m3

CRP kualitatif +

CRP kuantitatif 8

Urin rutin :

Warna urin kuning

Kejernihan jernih

Berat jenis 1,025

pH 6,0

Protein +

Glukosa negatif

Keton negatif

Darah negatif

Bilirubin negatif

Urobilinogen 1

Nitrit positif

Lekosit esterase negatif.

E. DIAGNOSIS

G5P3A1 hamil 34 minggu inpartu kala I fase laten dengan ketuban pecah dini 20

jam, janin tunggal hidup, presentasi kepala

F. PROGNOSIS

Ibu : dubia

Janin : dubia

G. PENATALAKSANAAN

Observasi TV ibu, His, DJJ, tanda inpartu

IVFD RL gtt xx/menit

Injeksi Ampicilin 4x500 mg

Drip oksitosin gtt x/menit

Cek darah rutin, CRP, LEA

Rencana partus pervaginam

Tanggal/Jam Follow Up

24 Maret 2015

Pukul 02.30 WIB

S: habis melahirkan pervaginam

O:

Status present:

Keadaan Umum : Sedang

Sensorium : compos mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Pernafasan : 20 kali/menit

Suhu : 36,6oC

Status obstetri:

Pemeriksaan luar: Tinggi Fundus Uteri 3 jari bawah pusat,

kontraksi baik, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+)

A:

P4A1 post partum spontan dengan riwayat KPD 20 jam, neonatus

hidup ♀, 2000 gram, 43 cm

P:

Non-medikamentosa:

- Observasi tanda vital ibu dan perdarahan

- Diet biasa

- ASI on demand

- Vulva hygiene

Medikamentosa:

- IVFD RL gtt XX/menit

- Cefadroxil 2x500 g

- Asam mefenamat 3x500 g

25 Maret 2015

Pukul 06.00 WIB

S: habis melahirkan pervaginam

O:

Status present:

Keadaan Umum : Sedang

Sensorium : compos mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 kali/menit

Pernafasan : 20 kali/menit

Suhu : 36,5oC

Status obstetri:

Pemeriksaan luar: Tinggi Fundus Uteri 1 jari bawah pusat,

kontraksi baik, perdarahan aktif (-), lokia rubra (+)

A:

P4A1 post partum spontan dengan riwayat KPD 20 jam, neonatus

hidup ♀, 2000 gram, 43 cm

P:

Non-medikamentosa:

- Observasi tanda vital ibu dan perdarahan

- Diet biasa

- ASI on demand

- Vulva hygiene

Medikamentosa:

- IVFD RL gtt XX/menit

- Cefadroxil 2x500 g

- Asam mefenamat 3x500 g