Seorang laki-laki usia 42 tahun datang dengan keluhan batuk sejak 2 bulan yang lalu. Pasien merupakan rujukan dari RSUD Ngawi. Batuk muncul hilang timbul. Batuk tidak dipengaruhi oleh waktu, cuaca maupun faktor pencetus lainnya. Pasien mengeluh batuk semakin lama semakin parah. Batuk berdahak dengan dahak berwarna putih terkadang kuning kehijauan. Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk berdarah. Pasien mengeluhkan nyeri dada. Nyeri dada dirasakan pada dada kanan menembus hingga ke punggung. Pasien mengeluhkan keluar keringat malam hari tanpa aktifitas, penurunan nafsu makan dan berat badan yang menurun 2 kg dalam 1 bulan. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pinggang sejak 1 minggu yang lalu hingga pasien tidak bisa duduk. Riwayat merokok (+) sebanyak 20 batang per hari selama 4 tahun (tergolong perokok ringan menurut indeks Brinkman, IB = 20x4=80). Keluhan dan gejala klinis permulaan merupakan tanda awal penyakit kanker paru. Batuk disertai dahak yang banyak dan kadang-kadang bercampur darah, sesak nafas dengan suara pernafasan nyaring (wheezing), nyeri dada, lemah, berat badan menurun, dan anoreksia merupakan keadaan yang mendukung. Beberapa faktor yang perlu diperhatikan pada pasien tersangka kanker paru adalah faktor usia, jenis kelamin, keniasaan merokok, dan terpapar zat karsinogen yang dapat menyebabkan nodul soliter paru. Pada pasien ini faktor predisposisi yang mendukung ke arah diagnosis kanker paru adalah jenis kelamin pria, di mana survey epidemiologi kanker paru berdasarkan jenis kelamin pada umumnya melaporkan bahwa perbandingan kasus pria dan wanita sebesar 5:1. Umur pasien lebih dari 40 tahun, survei epidemiologi kanker paru pada umumnya melaporkan bahwa kurang lebih 90% kasus didapatkan pada penderita di atas usia 40 tahun. Pasien ini merupakan perokok. Makin banyak merokok/hari (>20 batang/hari) dan makin lama merokok (>10-20 tahun) serta kebiasaan inhalasi dalam, penyalaan kembali puntung rokok, akan mempertinggi risiko terkena kanker paru sebanyak 4-120 kali. Pasien ini mempunyai gejala klinik yang berhubungan dengan kanker paru, batuk-batuk darah, penurunan berat badan lebih dari 4 kg/6 bulan, stridor unilateral, batuk yang hebat serta lama atau batuk rokok (smokers cough).Pasien tampak sakit sedang dan terlihat lemah. pada pemeriksaan paru didapatkan hasil bahwa pada keadaan statis maupun dinamis kedua dada masih terlihat simetris. Pada auskultasi didapatkan suara dasar vesikuler menurun di SIC V-VI/+), tidak ditemukan suara napas tambahan rhonki ataupun wheezing pada lapang paru kanan dan kiri. Selain itu, terdapat pembesaran kelenjar getah bening di leher kanan.Pada follow up yang dilakukan selama pasien di rawat di rumah sakit didapatkan pada anamnesis keluhan batuk dan sesak serta kelemahan tubuh pada pasien yang menetap dan cenderung memberat. Pasien merasa semakin lemah dan sulit beraktifitas. Pasien mengalami penurunan nafsu makan namun BAB dan BAK masih seperti biasa. Dari foto toraks didapatkan gambaran cor tampak besar dengan bentuk normal. Pulmo tampak tampak multiple nodul, ukuran bervariasi di kedua lapang paru dengan kesimpulan suspek masa paru kanan. Multiple nodul, ukuran bervariasi di kedua lapang paru suspek pulmonal metastasis (coarse nodul type). Bayangan nodul pada paru berukuran beberapa milimeter sampai 4 cm atau lebih dan tidak mengandung kalsifikasi harus diutamakan pada kecurigaan sebagai karsinoma bronkogen terutama pada usia di atas 40 tahun. Bayangan nodul sering menjadi masalah perdebatan dalam hal menentukan keganasan. Ada pendapat mengatakan bahwa sifat nodul yang ganas batasnya tidak jelas, apalagi berbenjol-benjol atau adanya nodul-nodul kecil sekitarnya sebagai gambaran satelit atau adanya gambaran kaki-kaki infiltrasi yang berasal dari nodul tersebut (pseudopodi). 3 Berikut adalah gambaran khas radiologis pada kanker paru.

Pada pasien ini, usia merupakan faktor risiko terjadinya keganasan pada paru. Kemungkinan seseorang untuk mendapatkan kanker paru pada pria dimulai di usia 40 tahun dan akan meningkat pada usia 75 tahun. Pada wanita insiden lebih kecil tetapi mengikuti pola yang sama, mulai terkena di usia 40 dan mencapai puncak di usia 70 tahun dengan rata-rata penderita 155 orang / 100.000 penduduk. Lebih kurang 75% kanker paru sudah bermanifestasi pada dekade kelima sampai keenam dari umur penderita. Faktor risiko terbesar untuk terjadinya kanker paru sampai saat ini adalah tembakau, dimana lebih dari 80% kanker paru ditemukan pada perokok dan insidennya 10 kali lebih besar dibandingkan bukan perokok. Pada pasien ini memiliki riwayat merokok yaitu sejak usia muda sekitar 1 bungkus perhari. Namun pasien mengaku sudah berhenti merokok sejak dua tahun yang lalu.Gejala sesak napas yang dialami pasien disebabkan tumor yang berada intrapulmoner menekan saluran napas serta dapat menyebabkan atelektasis dan penurunan faal paru. Sesak napas terjadi karena refleks neurogenik paru dan dinding dada karena penurunan keteregangan (compliance) paru, penurunan volume paru ipsilateral, pendorongan mediastinum ke arah kontralateral dan penekanan diafragma ipsilateral. Sesak napas juga terjadi karena berkurangnya kemampuan meregang otot inspirasi akibat terjadi restriksi toraks oleh cairan jika terdapat adanya efusi pleura. Nyeri dada mengisyaratkan adanya keterlibatan pleura parietalis, dan dirasakan saat inspirasi. Batuk terjadi karena adanya berbagai rangsangan pada reseptor batuk intratoraks antara lain terdapat di bronkus. Batuk merupakan keluhan yang paling sering dikeluhkan oleh penderita kanker paru (70% - 90% kasus).Gejala tidak spesifik seperti penurunan berat badan dan penurunan nafsu makan merupakan gejala paraneoplastik sering ditemukan pada penderita dengan karsinoma paru.Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan sitologi sputum. Pemeriksaan sitologi mampu memeriksa sel kanker sebelum tindakan kanker bedah sehingga bermanfaat untuk deteksi pertumbuhan kanker, bahkan sebelum timbul manfestasi klinik penyakit kanker (Smeltzer, 2002). Dahak spontan mempunyai nilai diagnostik tinggi terutama pada tumor dengan kecurigaan klinis yang jelas. Koleksi dahak 24 jam atau dahak pagi sangat banyak mengandung materi semua lapisan paru bagian dalam. Akurasi akan melebih 90% bila pemeriksaan dilakukan 3-5 kali berturut-turut. Dahak setelah pemeriksaan bronkoskopi (post broncoscopic sputum) yaitu 2 jam sesudah atau keesokan harinya, banyak mengandung materi diagnostik dari bagian dalam yang tinggi nilai diagnostiknya (Smeltzer, 2002). Pemeriksaan sitologi sputum efektif pada tumor yang letaknya endobronchial dan biasanya dibuat 3 contoh specimen. Keadaan ini dapat memberikan hasil 30% pada mereka yang tanpa gejala, 50% bila adanya riwayat batuk dan 70% bila adanya riwayat batuk darah pada mereka yang kita curigai (Smeltzer, 2002).Sedangkan pemeriksaan bronkoskopi pada pasien ini untuk memastikan ada tidaknya sel ganas. Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas, seperti berbenjol-benjol, hiperemis, atau stenosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yang abnormal sebaiknya diikuti dengan tindakan biopsi tumor/ dinding bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus.Selain itu, pada pasien ini dilakukan pemeriksaan penunjang foto toraks. Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral, kelainan dapat dilihat bila masa tumor berukuran lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi iregular, disertai indentasi pleura, tumor satelit, dll. Pada foto toraks dapat juga ditemukan invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikard dan metastasis intrapulmoner. Keterlibatan KGB mediastinum untuk menemukan N agak sulit ditentukan dengan foto toraks saja. Oleh karena itu, pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan CT-scan toraks. Teknik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner.Untuk menilai stadium dari suatu keganasan diperlukan penilaian TNM sebagai berikut.T1Tumor dengan garis tengah terbesar tidakmelebihi 3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari bronkus lobus (belum sampai ke bronkus utama). Tumor supervisial sebarang ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama.

T2`Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut : Garis tengah terbesar lebih dari dari 3 cm Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina, dapat mengenai pleura visceral Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru

T3Tumor sebarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal atau tumor yang berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru.

T4Tumor sebarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas atau tumor satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer

NKelenjar getah bening regional (KGB)

NxKelenjar getah bening tak dapat dinilai

N0Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening

N1Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung

N2Metastasis pada kelenjar getah bening mediastinum ipsilateral dan/atau KGB subkarina

N3Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB skalenus/supraklavikula ipsilateral/kontralateral

MMetastasis (anak sebar) jauh

MxMetastasis tak dapat dinilai

M0Tak ditemukan metastasis jauh

M1Ditemukan metastasis jauh. Metastatic tumor nodule (s) ipsilateral di luar lobus tumor primer dianggap sebgai M1

StageTNM

OccultTxN0M0

Carsinoma

0TisN0M0

IAT1N0M0

IBT2N0M0

IIAT1N1M0

IIBT2N1M0

T3N0M0

IIIAT1N2M0

T2N2M0

T3N1M0

T3N2M0

IIIBSembarang TN3M0

T4Sembarag NM0

IVSembarang TSembarang NM1

Pengobatan tumor paru adalah combined modality therapy (multi modality terapi). Kenyataannya pada saat pemilihan terapi, sering bukan hanya diharapkan pada jenis histologis, derajat dan tampilan pasien saja tetapi juga kondisi non medis seperti fasilitas yang dimiliki rumah sakit dan ekonomi pasien juga merupakan faktor yang sangat menentukan. Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini adalah bersifat suportif dan berdasarkan gejala diantaranya adalah pemberian keluhan sesak napas pada pasien sedangkan pemberian kodein untuk mengatasi keluhan batuk.

Dapus:Smeltzer, Suzanne C. & Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Vol. 2 Edisi 8. Jakarta: EGC.