STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI

Nama : Nn. A

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 19 tahun

Agama : Islam

Alamat : Ujungsemi

Tanggal Periksa RS : 4 Agustus 2015

Status perkawinan : Belum Menikah

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Dilakukan Autoanamnesis

Tanggal : 4 Agustus 2015

Tempat : Poli jiwa RSUD Arjawinangun

II. Keluhan

Utama : Kurang lebih 1 bulan merasa takut dan tidak

tenang.

Tambahan : Kepala terasa berat dan badan terasa lemas.

III. Wawancara pskiatrik

Autoanamnesis

1. Assalamualaikum mbak Ya, walaikumsallam dok

2. Perkenalkan nama saya mutia, nama mbak

siapa?

Nama saya Nn. A dok

3. Umur mbak sekarang berapa? 19 dok

4. Mbak sekarang pekerjaannya apa? Saya sudah tidak kerja

dok, sehari-hari saya di

rumah saja

5. Memang sebelumnya mbak kerja di mana? Sebelumnya kerja di

pabrik

6. Apakah mbak tau hari ini tanggal berapa? Tanggal 4 agustus dok

7. Mbak tau sekarang dimana? Di rumah sakit RSUD

arjawinangun dok

8. Tepatnya dibagian mana mbak? Di poli jiwa dok

9. Mbak datang ke RS dengan siapa? Diantar oleh ibu dok

10. Sebelum ke RS sudah sarapan mbak?

Biasanya sarapan pake apa?

Sudah tadi sudah minum

susu dok

11. Mbak tau tidak kenapa berobat kesini? Iya tau. Awalnya saya

melihat kuntilanak di

pabrik tempat saya

bekerja dulu (halusinasi

visual). Kemudian sejak

saat itu saya merasa takut.

Omongan jadi gak

nyambung. Saya juga

sekarang lagi nyari kerja

tapi belum dapat-dapat.

12. Sudah berapa lama mbak merasa seperti itu Sudah kurang lebih 1

bulan dok.

13. Hal apa yang membuat mbak merasa takut? Saya takut saja dok. Saya

juga bingung kenapa.

Saya merasa pikiran,

gerakan, sama kata-kata

yang saya omongin itu

dikendaliin ada yang

ngatur saya (delusion of

control). Saya tuh

kepikiran terus jadinya.

Saya suka gak ngerti

sama diri saya sendiri.

14. Apa mbak sebelumnya pernah berobat

sebelumnya ke dokter?

Belum pernah kalau ke

dokter. Tapi sebelumnya

2

saya sudah berobat ke

kiyai.

15. Tadi mbak bilang kepikiran terus. Memang hal

apa yang dipikirkan? Apa pikiran itu sangat

mengganggu?

Ya saya kepikiran saya

belum dapat kerja. Saya

kasihan sama ibu saya

mau bantu ibu untuk

ekonomi keluarga. Saya

pusing keluarga saya

ribut terus. Itu beban

dirumah. Saya gak suka

sama bapak saya. Ya saya

jadi kepikiran terus-

terusan. Ada terus di

kepala saya. (thought

echo).

16. Sebelumnya mbak pernah denger bisikan –

bisikan gak?

Ya pernah. Saya tuh

kayak dipanggil – panggil

“sayang-sayang” sama

guru SMA saya. Dia itu

baik banget. Saya masih

inget semua pelajarannya

dia. Saya tuh pegen

ketemu dia (halusinasi

auditorik).

17. Lalu selain itu apa lagi yang mbak rasakan Badan saya itu jadi

lemes. Jadi sering buang

air kecil. Kepala saya

juga jadi suka sakit. Seret

terus rasanya mau minum

terus.

18. Apakah sebelumnya ada yang menyebabkan

mbak seperti ini?

Ya gak tau saya depresi

saja rasanya. Saya benci

3

sama ayah saya. Saya gak

mau jadi anaknya lagi.

Mau jadi anak guru SMA

saya saja.

19. Memang ada masalah apa dengan ayah mbak? Ya ayah saya suka

mukulin saya dari kecil

sampai sekarang dan suka

marahin saya.

20. Apa mbak sering merasa suka sedih dan malas

untuk beraktivitas?

Sedih sih dok. Saya

merasa bersalah terus ya

tapi gak malas aktivitas.

Saya cuma belum dapat

kerja saja.

21. Lalu apa mbak ngerasa jantung berdebar debar

dan gelisah tiap hari?

Ya terkadang aja dok kalo

kepikiran jadi berdebar.

Gak tenang sedih

rasanya.

22. Apakah mbak penah berencana untuk bunuh

diri?

Enggak pernah dok.

23. Sekarang mbak merasa mbak itu sakit atau

enggak?

Ya iya saya ngerasa sakit

dok. Saya ini sakit jiwa

ya dok. Saya tuh jadi

kepikiran. Saya mau

sembuh dok. Tolong

gimana caranya biar saya

bias sembuh ya dok.

24. Iya mbak nanti kami usahakan diberikan yang

terbaik. Mbak juga harus selalu berdoa sama

Allah ya mbak. Ohiya mbak kalo boleh saya

tau mbak lulusan apa?

SMA dok.

25. Sebelumnya saya ingin bertanya ya mbak.

kalo jeruk dan bola persamaanya apa?

Sama sama bulat dok.

4

26. Mbak tau arti panjang tangan tidak? Suka mencuri ya dok.

27. Apa mbak tau siapa presiden sekarang? Jokowi.

28. Jika terjadi kebakaran apa yang mbak

lakukan?

Saya lari dok.

29. Baik mbak, terimakasih ya atas waktu dan

informasinya ya mbak.

Iya dok sama sama.

Alloanamnesis

1. Assalamualaikum Ibu, perkenalkan saya Mutia

dokter muda yang bertugas di sini.

Ya, walaikumsallam dok

2. Bisa diceritakan tentang sakitnya anak ibu? Iya dok jadi anak saya ini

ngeluh kepalanya sakit,

badannya lemes terus

capek karena sering

kencing. Awalnya sih

karena dari tempat kerja

terakhirnya itu dok.

3. Apakah ibu tinggal bersama dengan Nn. A? Iya tinggal bersama sau

rumah dengan ibu dan

keluarga saya.

4. Memang ada kejadian apa di tempat kerjanya

bu?

Ya dia sih ngakunya

Cuma ngeliat kuntilanak

itu aja bu. Pas pulang dari

pabrik langsung tiba-tiba

suka nangis. Suka marah-

marah. Bilang ketakutan.

Terkadang suka menjerit.

Kalau saya tanya kenapa

menjerit katanya ada

yang bisikin dia.

4. Kalau hubungan anak ibu dengan teman-

teman atau lingkungan sekitarnya bagaimana

Ya baik – baik saja dok

sebelumnya. Cuma waktu

5

bu? itu dia sempet mukul

temennya sekali mukul

ringan gitu tapi kata dia

itu bukan dia yang mau.

Dia ngerasa kayak

disuruh dan dikendaliin

gitu badannya.

5. Kalau hubungan dengan keluarga bagaimana

bu? Terutama dengan ayahnya ya bu.

Komunikasi sih lancar.

Kalau ada apa-apa selalu

cerita sama ibu. Sama

kakaknya juga baik –

baik. Kalo sama ayahnya

dari kecil itu memang

suka dimarahin dan

dipukulin. Kalau udah

dipukulin Nn. A tuh gak

terima. Langsung masuk

ke hati. Makanya anak ini

benci sama ayahnya dan

mau jadi anaknya guru

SMA nya saja. Emang

anaknya itu kalo ada

kejadian apapun suka

terlalu dipikirin.

6. Sudah berapa lama bu seperti ini? Ya lebih dari sebulan lah.

Pokoknya setelah keluar

dari kerja pabrik yang

sebelumnya.

7. Sebelum ke RSUD Arjawinangun belum

pernah berobat ke dokter manapun bu?

Kalua dokter belum tetapi

saya bawa ke kiyai.

Katanya memang ada

yang ngikutin dia terus

6

dia diperbaiki gitu

ibadahnya. Tapi kata pak

kiyai tetep disuruh ke poli

jiwa biar dapet obat juga

dari dokter selain

ibadahnya yang

diperbaiki.

8. Pada dasarnya sifat anak ibu ini pendiam atau

suka bermain bu?

Anak saya memang

orangnya pendiem dok.

9. Pernah ngamuk-ngamuk atau bahkan sampe

merusak barang di rumah atau membuat

keributan dengan tetangga?

Gak pernah ngamuk

besar gitusih dok. Cuma

kemarin saja saat test

glukosa gak sabar untuk

diperiksa.

10. Ya baiklah kalua begitu terima kasih banyak

ya bu.

Iya sama – sama dok.

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : Sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu

Faktor presipitasi : Riwayat

Faktor stressor : Riwayat masalah keluarga

V. RIWAYAT HIDUP

1. Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan.

Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik

2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )

Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak

ada gangguan tingkah laku.

3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )

Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain secara normal,

7

namun terdapat hubungan yang tidak harmonis dengan Ayah pasien.

Sekitar umur 3 – 4 tahun pasien sering menangis dan mengamuk.

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pasien bersekolah hingga SMA, hubungan guru dan teman sekolah

baik. Sering mengalami kelelahan karena aktif dalam berbagai kegiatan

sekolah.

5. Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Sebelum sakit sempat bekerja di Pabrik dan berdagang

b. Riwayat Pernikahan

Tidak ada

c. Agama

Beragama islam dan tidak ada sikap aneh terhadap hal ini

d. Aktivitas Sosial

Aktivitas sesuai dengan usianya

e. Situasi Kehidupan Sekarang

Tinggal dalam rumah bersama orang tua dan 5 kakak, ekonomi

taraf menengah ke bawah

f. Riwayat Hukum

Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum

6. Riwayat Psikoseksual

Pasien belum melakukan hubungan intim

7. Riwayat Keluarga

Pasien anak ke – 6 dari 6 bersaudara. Kedua orang tua pasien masih

ada. Riwayat gangguan jiwa pada anggota keluarga disangkal.

Hubungan tidak harmonis dengan Ayah pasien

8. Impian

Pasien mendapat pekerjaan agar dapat membantu memperbaiki

ekonomi keluarga

VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pskiatrik dan terapi : Belum pernah

8

Medis dan terapi : Pasien tidak pernah mengalami trauma

kepala, demam tinggi, kejang, maupun hipertensi

Penyelahgunaan zat : tidak ada

9

STATUS MENTAL

Bedasarkan pemeriksaan : 4 Agustus 2015

I. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Berbadan kurus, rapih dapat merawat diri

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Tampak tenang

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Bersahabat, kooperatif, dan perhatian

II. MOOD DAN AFEK

1. Mood : Eutimia

2. Afek : Serasi

3. Keserasian Afek : Serasi

III. PEMBICARAAN

Pembicaraan dengan kecepatan normal, artikulasi jelas, dan pembicaraan

sesuai topik

IV. PERSEPSI

Halusinasi auditorik (+) dan halusinasi visual (+)

V. PIKIRAN

1. Proses Pikir : Koheren

2. Isi Pikir : Waham kendali (+)

VI. SENSORIUM DAN KOGNISI

1. Kesadaran

Kompos Mentis

2. Orientasi dan Memori

a. Waktu : Baik, Menjawab tentang tanggal hari ini

10

b. Tempat : Baik, Menjawab dimana dia berada

c. Orang : Baik, Menjawab nama keluarga yang

mengantar

d. Jangka Pendek : Baik, Menjawab menu sarapan tadi pagi

e. Jangka Menengah : Baik, Menjawab kejadian beberapa bulan

ini

f. Jangka Panjang : Baik, Menceritakan masa kanak - kanaknya

3. Konsentrasi dan Perhatian

Baik, bisa menjawab pertanyaan tanpa adanya pengalihan dan tidak mudah

terdistraksi

4. Kemampuan Membaca dan Menulis

Baik, mampu membaca dan menulis nama pasien sendiri

5. Kemampuan Visuospasial

Baik, Meniru gambar Jam 9 dengan sudut benar

6. Pikiran Abstrak

Baik, cukup kreatif dalam menjawab persamaan jeruk dengan bola dan

istilah “Panjang Tangan”

7. Intelegensia dan Kemampuan Organisasi

Baik, benar dalam menjawab presiden sekarang adalah Pak Jokowi

8. Kemampuan Menolong diri

Baik, adanya kemauan untuk menolong sendiri sesuai dengan respon

normal

VII. PENGENDALIAN IMPULS

Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri namun ada sedikit

potensi untuk menyakiti orang lain

VIII. DAYA NILAI DAN TILIKAN

1. Daya Nilai Sosial : Baik, pasien dapat

berkomunikasi normal dengan pemeriksa

2. Uji Daya Nilai : Baik, pasien memberikan respon dengan keinginan

yang sesuai dan baik

11

3. Tilikan : Derajat 6

IX. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pasien terlihat jujur dan dapat terpercaya

12

PEMERIKSAAN DIANOGSTIK LEBIH LANJUT

I. Status Internus

a. Keadaan Umum : Baik, tampak tenang dan sakit sedang

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Tanda-tanda vital

i. Tekanan darah : 110/70

ii. Nadi : 88 x / menit

iii. Suhu : 35,9 C

iv. RR : 28 x / menit

d. Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normosefal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Toraks : Bentuk dan gerak simetris

Jantung : BJ I-II Murni regular, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen : BU (+) normal, asites (-)

Ekstremitas

Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),

Bawah : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

II. Evaluasi Multiaksial

AKSIS I : F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

AKSIS II : Tidak ada gangguan kepribadian

AKSIS III : Tidak ada (none)

AKSIS IV : Masalah dengan “primary support group”

(keluarga)

AKSIS V :

III. Diagnosis Banding

- Skizofrenia Paranoid

IV. Rencana Terapi

13

1. Psikofarmaka

- Injeksi skizonoat 25 mg IM

- Alprazolam 1 x 1 mg

2. Psikoterapi Suportif

Memberikan motivasi kepada pasien dalam menghadapi masalah

dan selalu memberikan dorongan agar hidup lebih baik

V. Prognosis

Ad vitam : Ad bonam

Ad functionam : Ad bonam

Ad sanationam : Ad bonam

Nama pemeriksa : Mutia Rizki

Tanda Tangan :

14