Presentasi Kasus Bedah Thoraks dan Kardiovaskuler

SEORANG PEREMPUAN USIA 42 TAHUN DENGAN CLOSE FRACTURE

COSTAE IV - VII (D) SEGMENTAL DAN CLOSE FRACTURE COSTAE

III DAN IX (D) POSTERIOR SIMPLE

Oleh :

Egtheastraqita C G99142091

Dhia Ramadhani G99142094

Pembimbing:

dr. Darmawan, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

1

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 43 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Karangwaru RT/RW 16/ Musuk Sambirejo Sragen

No. RM : 01300663

Masuk RS : 13 Mei 2015

Pemeriksaan : 13 Mei 2015

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Nyeri dada kanan setelah KLL.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Dua jam SMRS pasien mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda

motor dan terjatuh saat menghindari lubang. Pasien tidak sadarkan diri saat

dibantu oleh penolong dan dibawa ke RSUD. Sragen. Sesampainya di RSUD

pasien sadar penuh dengan keluhan nyeri bagian dada dan kaki sebelah kanan.

Pasien juga mengelukan sesak napas.

Di RS tersebut dilakukan rontgen dada dengan hasil susp. Close fracture

costae kanan, serta rontgen kaki dengan hasil susp. Close fracture femur kanan.

Pada pasien ditemukan hematothoraks bagian kanan dan dilakukan pemasangan

WSD. Pasien dirujuk ke RSUD. Dr. Moewardi karena keterbatasan fasilitas.

2

3. Riwayat Penyakit Dahulu

R. Asma : disangkal

R. Alergi obat : disangkal

R. Alergi makanan : disangkal

R. Jatuh sebelumnya : disangkal

R. Mondok : disangkal

R. Penyakit Jantung : disangkal

R. DM : disangkal

R. Hipertensi : (+)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

R. Sakit jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. DM : disangkal

R. Asma : disangkal

5. Anamnesis sistemik

Kepala : pusing (-)

Mata : t.a.k

Hidung : t.a.k

Telinga : t.a.k

Mulut : t.a.k

Tenggorokan : t.a.k

Thoraks : nyeri (+)

Respirasi : sesak (+)

Kardiovaskuler : kaki bengkak (-), lemas (+)

Gastrointestinal : t.a.k

Ekstremitas : atas : t.a.k, bawah : bengkak (-/+), nyeri (-/+)

3

C. PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey

1. Airway : bebas

2. Breathing :Pengembangan dada kanan tertinggal anterior posterior

3. Circulation : Tekanan darah : 100/70 mmHg, Nadi 88 x/menit

4. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (-/-), pupil isokor

5. Exposure : suhu 37 ºC, jejas (+) lihat status lokalis

Secondary Survey

1. Keadaan Umum

- Keadaan umum : baik, VAS 7

- Derajat kesadaran : compos mentis

- Derajat gizi : gizi kurang

2. Kepala

t.a.k

3. Leher

jejas (-)

4. Pulmo : Inspeksi : Terpasang WSD di hemithorax dextra

Palpasi : Krepitasi (+)

Perkusi : Redup (+/+)

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/-)

5. Abdomen

Inspeksi : Perut distended (-), jejas (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus menurun

4

6. Ekstremitas

Humerus: terpasang WSD, pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),

terasa dingin (-/-), terasa kebal (-/-), nyeri (-/-)

Femur : deformitas (ki: -/ ka: +), movement terbatas.

D. ASSESSMENT I

- Hemathorax dextra ( Flail Chest)

- Suspect CF costae posterior dextra simple

- Suspect CF costae dextra segmental

- Suspect CF femur 1/3 proksimal dextra

E. PLANNING I

- Cek darah rutin

- Foto thorak AP, Femur (D) AP/Lat

- Ganti WSD dengan chest tube

- Tranfusi

- Awasi vital sign

5

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Rontgen Thoraks PA

(13/5/15)

Foto Rontgen Thoraks AP

Cor : CTR tidak valid dinilai

Pulmo : tampak gambaran pneumonie di paru kiri

Sinus costophrenicus kanan tajam kiri tumpul

Tampak fraktur simple costae 2 dan 3

kanan, 4,5,6,7 kanan

Kesan :

Multiple fraktur costae 4,5,6,7

segmenntal kanan, dan fraktur simple 3

dan 9 kanan

Cardiomegaly dengan aortosclerosis

Pleurapneumonia kiri DD contusion

pulmonum kiri disertai efusi pleura kiri

Hasil Laboratorium (08-03-2015 di RSUD Dr.Moewardi)Hb : 11,2 g/dl

Hct : 35 %

Leukosit : 13,23/ul

Trombosit : 201 103 /ul

Eritrosit : 4,10 106 /ul

GDS : 91 mg/dl

Albumin : 2,9 g/dl

6

Natrium darah : 131 mmol/L

Kalium darah : 4,3 mmol/L

Chlorida darah : 103 mmol/L

Calsium Ion : 1,2 mmol/L

Fungsi Hepar : HbsAg (+)

G. ASSESSMENT II

- Hematothoraks teratasi dengan WSD

- CF costae IV-VII (d) posterior simple

- CF costae III dan IX segmental (d)

- CF femur 1/3 proximal (d)

H. PLANNING II

- Pro ORIF elektif femur sudah dilakukan

- Pro ORIF elektif costae

7