CROUPOleh:

Yuniar NovitasariPembimbing:

Dr. Siswanto Basuki. .Sp. A .,M.Sc.

Departemen Ilmu Kesehatan Anak

RSUD Dr. Soeroto Ngawi Jawa Timur

2013 - 2014

بسماهللالرحمنالر حيم

embriologi Paru manusia terbentuk sekitar 4 minggu usia kehamilan setelah panjang embrio 3mm yang dimulai dari sebuah groove yang berasal dari foregut

proksimal fore gut akan membagi diri menjadi esofagus dan trakea

pada groove terbentuk dua kantong dan dilapisi suatu jaringan yang disebut primary lung bud -> bronkus dan cabangnya

bronchial tree terbentuk setelah embrio berumur 16 minggu, sedangkan alveol berkembang setelah lahir hingga usia 8 tahun

Saluran nafas• Pergerakan keluar masuknya udara di paru-paru yang berperan dalam proses respiratorik manusia

Saluran napas atas• Hidung• Fungsi: memberikan kelembaban dan pemanasan udara pernapasan sebelum masuk ke nasofaring

• Faring• 3 bagian : nasofaring, orofaring, dan laringofaring• Fungsi : sebagai saluran yang dilewati oleh udara pernapasan

• Laring • fungsi: berperan dalam proses fonasi dan sebagai katup untuk melindungi saluran respiratori bawah

• Epiglotis yang berperan dalam menutup laring ketika proses menelan.

Saluran napas bawah• Trakea• Saluran respiratori sepanjang 9-15cm dari inferior laring hingga masuk ke dalam rongga thoraks

• Mengandung banyak reseptor yang sensitif terhadap stimulus mekanik dan kimia.

• Otot trakea bagian posterior mengandung reseptor yang berperan pada regulasi kecepatan dan dalamnya pernapasan

Con’t..• Bronkus dan bronkiolus• Percabangan dari trakea menjadi 2 bronkus utama yaitu bronkus kanan dan bronkus kiri

• Setiap bronkus bercabang menjadi ukuran yang lebih kecil dan halus yaitu bronkiolus

• Berperan sebagai saluran udara pernapasan• Alveolus• Terdapat sekitar 300 juta alveolus pada paru paru manusia dan masing-masing tersusun atas sel alveolar

• Sebagai tempat pertukaran gas CO2 dan O2 antara udara di dalam alveoli dan di dalam darah

Saluran pernapasan

• Zona konduksi : proses ventilasi

• sebagai saluran lewatnya udara

• Proses pembentukan suara

• Zona respiratorik• berperan dalam pertukaran udara dengan darah

croup?

pendahuluan• Radang akut saluran pernapasan atas jauh lebih penting pada anak dibanding usia remaja.

• Infeksi pada bayi dan anak kecil jarang terbatas pada suatu bagian saluran pernapasan, biasanya mengenai laring trakea dan bronkus

• Gejala lebih jelas jika ada keterlibatan laring, dibanding pada trakea dan bronkus

sejarah• Kata croup berasal dari bahasa Anglo-Saxon “menangis dengan suara parau”• Pertama kali dipopulerkan di skotlandia di abad 18

epidemiologi• Menyerang anak sekitar 15%, biasanya berusia 6 bulan – 5 tahun.

• croup dapat juga terjadi pada anak usia 3 bulan hingga 15 tahun

• Insiden croup lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan, perbandingan 1.5:1

• Terjadi peningkatan kasus pada saat musim dingin setiap tahunnya.

• Sekitar 5% anak mengalami gejala lebih dari 1 periode

• Alberta Medical Association, 60% anak dengan diagnosis croup terjadi dengan gejala ringan.

Croup• Infeksi virus yang menyerang saluran respiratorik atas sehingga memicu terjadinya obstruksi.

• Penyakit heterogen yang mengenai laring, subglotis, trakea dan bronkus.

• Gangguan yang menunjukkan gejala sesak napas yang mempengaruhi laring dan trakea bahkan ke saluran pernapasan

• Sebagian besar anak penderita croup sembuh tanpa konsekuensi, namun dapat mengancam jiwa

Karakteristik sindrom croup

batuk menggonggong

suara serak

Stridor inspirasi

Obstruksi jalan napas

etiologi• 80% kasus disebabkan human parainfluenza virus, terutama HPV 1 dan HPV 2 sekitar 66% kasus croup.

Lainnya: • Adenovirus• Respiratory syncytial virus (RSV)• Enterovirus• human bocavirus• Coronavirus• Rhinovirus• Metapneumovirus

etiologiB. Bakteri (infeksi sekunder)

1. Streptococcus pyogenes.2. Streptococcus pneumoniae.3. Staphylococcus aureus.4. Haemophilus influenzae.5. Moraxella catarrhalis.6. Mycoplasma pneumoniae.7. Hemofilus influenza tipe B

patofisiologi

• Virus penyebab infeksi akut tersebar melalui inhalasi langsung dari batuk maupun bersin, atau dengan kontaminasi tangan yang kemudian menyentuh mukosa mata, hidung atau mulut.

• Melalui nasofaring, infeksi menyebar ke laring dan trakea ->Tanda inflamasi melibatkan eksudat yang mengandung limfosit, histiosit, netrofil

• peradangan’ dan edema pada laring dan trakea subglotic -> peningkatan hambatan saluran udara dan penurunan aliran udara

stridor• Subglotic trachea merupakan bagian tersempit di saluran pernapasan

• Spasme dan edema -> obstruksi saluran napas atas

• Obstruksi akan meningkatkan kecepatan dan turbulensi aliran udara yang lewat, melewati plica vokalis arytenoepiglotic folds -> menggetarkan struktur tersebut dan terjadi turbulensi udara

• Awalnya low pitch, keras dan terdengar saat inspirasi

• Jika obstruksi berat, high pitch, lemah dan terdengar saat inspirasi dan ekspirasi

• Suara serak• Adanya eksudat fibrinosa sebagian menyumbat lumen trakea, serta adanya edema plica vocalis akan mempengaruhi mobilitas pita suara

Klasifikasi

• Allergic croup, pseudo croup

• Penyebab : virus, Faktor alergi, Faktor psikologi

• Pada anak usia 1-3 tahun

Viral croup Spasmodic

croup

• Radang pada laring- trakea-bronkus

• Penyebab : virus • Pada anak usia 3 bulan – 5 tahun

croup • Sering pada anak, dengan gejala ringan• Didahului infeksi saluran pernapasan atas• Gejala klinis: subfebris, pilek, batuk 2-3 hari, suara parau, batuk menggonggong.

• Gejala fisik: faring hiperemis• Kasus berat: stridor inspriratoir berat, retraksi, dispnea dan sesak nafas -> jarang

Laringitis akut

croup• Perjalanan penyakit menjalar ke bronkus• Dapat terjadi infeksi sekunder karena bakteri• Kesulitan bernapas yang lebih berat• Gejala lain : panas tinggi, pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda bronkitis

Laringotrakeobronkitis akut

spasmodik croup• Bersifat mendadak disertai serak dan coryza minimal

• Paling sering muncul pada malam hari, membaik pada pagi hari

• Keluhan khas : anak terbangun dengan batuk• stridor inspirasi, edema subglotic tanpa peradangan

• distres pernafasan -> agitasi dan ketakutan >> pernapasan lambat dan berat, nadi cepat, kulit dingin dan lembab

Klasifikasi • Berdasarkan beratnya gejala

1. ringan : batuk menggonggong (jarang), tidak terdengar stridor saat istirahat, retraksi ringan dinding dada

2. Sedang : batuk menggonggong (sering), terdengar stridor saat istirahat, retraksi suprasternal, tanpa atau sedikit gejala distress pernapasan

3. Berat : batuk menggonggong lebih sering, stridor inspirasi yang menonjol dan kadang disertai stridor ekspirasi, retraksi dinding sternal yang jelas, distres pernafasan dan agitasi

4. Resiko kegagalan pernapasan : batuk (kadang tidak jelas), stridor, gangguan kesadaran dan letargi.

(Alberta Clinical Practice Guideline)

Manifestasi klinisDiawali dengan gejala ISPA ringan :

demam ringan rhinoreaNyeri telan 12-72 jamBatuk ringan

Berkembang dan terjadi obstruksi epiglotis suara serak batuk menggonggong (croupy, barking cough) stridor inspirasi

Kondisi berat sesak nafasStridor inspiratorik yang berat

retraksi Gangguan jalan napas berlanjut : hipoksia Tampak gelisah/kesadaran menurun

sianosis

Obstruksi

Skor westleykriteria Nilai

Stridor inspirasiTidak adaSetelah agitasiSaat istirahat

012

Retraksi Tidak adaRinganSedangBerat

0123

Jalan napasNormalTurunAmat terbatas

012

SianosisTidak adaSaat agitasiSaat istirahat

045

KesadaranNormalPenurunan kesadaran

05

Interpretasi skor westley

< 2 = croup ringan 3 – 6 = croup sedang > 6 = croup berat

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium tidak terlalu membantu dalam menegakkan diagnosis• Lekositosis ringan-sedang & limfositosis• Peningkatan leukosit >20.000/ yang di dominasi oleh PMN

-> superinfeksiAGD

• Untuk mengevaluasi pertukaran O2 dan CO2 dan mengetahui seberapa efektif paru-paru menyuplai oksigen ke darah

• PaCO2 meningkat dan PaO2 menurunkultur virus

• melalui aspirasi nasofaring• Untuk memastikan penyebab pastinya, biasa dilakukan

dalam tujuan penelitian.

Pemeriksaan radiologis• Pemeriksaan radiologis leher posisi postero-anterior

Steeple sign

Indikasi rawat inap• Anak berusia <6 bulan• stridor progresif• Stridor ketika sedang beristirahat• Gejala gawat napas• Sianosis• Letargi, gangguan kesadaran• Tidak ada respon terhadap terapi

Prinsip tatalaksana

Tergantung stadium

Tujuan

terapi

Atasi edema

Lunakkan sekret

Lancarkan airway

Terapi inhalasi• Sejak abad ke-19 digunakan untuk mengatasi obstruksi jalan napas sindrom croup.

• Umumnya menggunakan uap dingin, untuk :• Melembabkan sistem respiratori -> meringankan • Memberikan efek nyaman dan tenang bagi anak

• Saat ini beberapa pusat kesehatan tidak merekomendasikan humidifikasi (mist therapy)

• Kelembaban uap dingin dapat memperberat keadaan anak pada bronkospasme yang disertai dengan mengi

epinefrin• Nebulisaasi epinefrin cukup efektif dalam meringankan dan mengatasi sindrom croup

Menurunkan permeabilitas vaskular epitel bronkus dan trakea

Memperbaiki edema mukosa laringMeningkatkan laju udara pernapasan

• Dapat diberikan pada :• sindrom croup sedang – berat • membutuhkan intubasi• Tidak mengalami perbaikan setalah terapi uap

epinefin• Racemic epinephrine

• dosis 0.5 ml • Diberikan melalui nebulizer selama 20 menit• Pilihan utama, efek terapi lebih besar dan mempunyai efek

minimal terhadap kardiovaskular

• L-epinephrine• Dosis 5 ml• Diberikan melalui nebulizer, dengan efek terapi dalam 2

jam

kortikosteroid• Mengurangi edema pada mukosa laring• Mencegah destruksi epitel bersilia

• Deksametason• Dosis 0.15- 0.3mg/kgBB (kondisi berat 0.6 m/kgbb) – Peroral atau intramuskular 1x dosis dan dapat diulang 6-24 jam.

• Efek klinis 2-3 jam• Budesonid• Larutan 2-4mg(2ml) diberikan melalui nebulizer dan dapat diulang 12-48 jam pertama

• Efek klinis terjadi dalam 30 menit

Terapi oksigen helium (heliox)• Bersifat inert, tidak beracun dan mempunyai densitas-viskositas yang rendah

• Oksigen – helium : meningkatkan oksigenasi darah• Memberikan rasa nyaman dan tenang, sehingga banyak sentra kesehatan yang mengandalkan terapi ini.

• Membantu mengurangi obstruksi jalan napas, • Meningkatkan aliran gas, turbulensi menjadi laminar• Mengurangi kerja otot-otot respiratori

Intubasi endotrakeal• Jarang dilakukan kecuali pada kasus croup berat• Intubasi hanya digunakan hingga edema dan spasme berkurang

• Indikasi :• Hiperkarbia, tampak lelah -> ancaman gagal napas• Takikardi >150x/menit dan semakin naik terus menerus• Takipneu, sianosis, letargi, penurunan kesadaran

Algoritma penatalaksanaan sindrom croup

Edukasi orangtua• Buat suasana sekitar anak senyaman mungkin

• Kondisikan agar anak tenang dan jangan menangis

• Pantau terus keadaan dan gejala anak selama di rumah, jika gejala memberat segera bawa ke rumah sakit

Komplikasi • Superinfeksi bakteri• Dehidrasi • Trakekeitis bakteri (croup pseudomembranosa) yaitu infeksi pada saluran nafas utama yaitu trakea• Staphylococcus aureus dan streptococcus

• Pneumonia adalah penyakit yang disebabkan adanya inflamasi pada parenkim paru akibat oleh mikrorganisme• Streptococcus pneumoniae, haemophylus influenza,

staphylococcus aureus dll.

prognosis• umumnya penyebab sindrom croup adalah virus, self-limiting

• Gejalanya dapat berlangsung dalam 7 hari, tetapi puncaknya pada hari kedua dari perjalanan penyakit

Dubia et bonam