Presentasi Kasus Stroke Hemoragik

Presentasi Kasus Stroke HemoragikPembimbingDr. Sholihul M, Sp.S, MSi. Med

Maulvi Nazir

IDENTITAS PASIENNo CM: xxxxxNama : Ny. RUmur: 49 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamStatus pernikahan: MenikahPekerjaan: Ibu Rumah TanggaTanggal masuk: 25 2 2013Dirawat yang ke: 1 (pertama)Tanggal diperiksa: 26 2 - 2013

Anamnesis1. Keluhan Utama Pasien tiba tiba mengalami kelemahan dan baal pada anggota gerak atas dan bawah kanan disertai disartria (bicara pelo/cadel)2. Keluhan Tambahan Pasien merasa mual, sakit kepala tanpa muntah.3. Riwayat Penyakit Sekarang 1 SMRS, pasien melakukan aktifitas seperti biasa pada pagi hari, yaitu mencuci pakaian, setelah mencuci pakaian pasien ingin mandi, ketika ingin mandi pasien tiba tiba merasakan tangan dan kaki bagian kanan lemah disertai dengan rasa mual dan sakit kepala. Kemudian dibawa ke klinik terdekat oleh keluarganya, namun tidak di diberikan obat apapun. Setelah itu pasien dibawa ke Rumah Sakit Cijantung. Di Rumah Sakit Cijantung pasien di rujuk ke RSPAD Gatot Subroto. Dan menginap semalam di Gadar selama satu malam sebelum masuk ke unit stroke.4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit hipertensi. (sejak 20 tahun yg lalu dan tidak terkontrol)Riwayat penyakit diabetes melitus. (pasien tidak tahu)Riwayat penyakit jantung. ( tidak ada)

5. Riwayat penyakit keluarga Pada kedua orang tua pasien hipertensi (+).

6. Riwayat social ekonomi dan pribadi Pasien berasal dari keluarga biasa.

PEMERIKSAANStatus internusKeadaan umum: Tampak sakit sedangGizi: BaikTekanan darah: 150 / 90 mmHgNadi: 78 x / menitPernafasan: 17 x / menitSuhu: 36CLimfonodi: Tidak teraba perbesanJantung: BJ I > II, regular, Gallop (-),Murmur (-)Paru: SD vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)Hepar: Tidak teraba membesarLien: Tidak teraba membesarEkstemitas: Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

Status PsikiatriTingkah laku: BaikJalan Fikiran: BaikPerasaan hati: BaikIngatan : BaikOrientasi: Baik

Status NeurologisSikap tubuh: Berbaring Cara berjalan:Tidak dapat dinilai karena pasien dalam keadaan berbaringGerakan abnormal:Tidak ada

A. Kepala : Bentuk : NormocephalNyeri tekan: (-)Simetris: (+)Pulsasi: (+)

B. Leher Sikap : normalPergerakan : dalam batas normalVertebra: normalNyeri Tekan : (-)

RANGSANG MANINGEALKaku kuduk:(-)Laseque:(-)(-)Kernig:(-)(-)Brudzinsky I:(-)(-)Brudzinsky II:(-)(-)Nervi kranialis

N.I (Olfactorius)Daya penghidung:normosmia normosmia

N.II (Optikus)Ketajaman penglihatan:(+)(+)Pengenalan warna:(+)(+)Lapang pandang :(+)(+)Fundus :tidak dilakukanN.III (Occulomotorius) / N.IV (Trochlearis) / N.VI (Abducens)Ptosis:(-)(-)Strabismus:(-)(-)Nistagmus:(-)(-)Exoptalmus: (-)(-)Enoptalmus:(-)(-)Gerakan bola mata Lateral:(+)(+)Medial:(+)(+)Atas lateral:(+)(+)Atas medial:(+)(+)Bawah lateral:(+)(+)Bawah medial:(+)(+)Atas:(+)(+)Bawah:(+)(+)PupilUkuran pupil:3mm3mmBentuk pupil:BulatBulatIsokor/ anisokor:IsokorPosisi:TengahTengahRefleks cahaya langsung: (+)(+)Refleks cahaya tidak langsung:(+)(+)

N.V (Trigeminus)Menggigit:kuatMembuka mulut:kuat Sensibilitas Atas:(+)(+) Tengah:(+)(+) Bawah:(+)(+) Refleks masseter :KuatKuatRefleks zigomatikus : (-)Refleks cornea :Tidak dilakukan Refleks bersin : Tidak dilakukan

N.VII (Fascialis) Pasif :Kerutan kulit dahi: simetrisKedipan mata: normalnormalLipatan naso labial: Turun normalSudut mulut: Turun normalAktif : Mengerutkan dahi: simetrisMengerutkan alis: simetrisMenutup mata: normalnormalMeringis : tertinggal normal Menggembungkan pipi: tertinggalnormalGerakan bersiul: sulitDaya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukanHiperlakrimasi: (-)(-)Lidah kering: (-)

N.VIII ( Vestibolocochlearis )Mendengar suara gesekan jari tangan : (+)(+) Mendengar detik arloji: tidak dilakukanTest Schwabach : Tidak dilakukanTest Rinne : Tidak dilakukanTest Webber : Tidak dilakukan

N.IX (Glossopharyngeus)Arcus pharynx : simetrisPosisi uvula : simetris / ditengahDaya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukanRefleks muntah : tidak dilakukan

N.X (Vagus) Denyut nadi : regularregulerArcus pharynx :simetris Bersuara : jelasMenelan : dapat menelan

N.XI (Accesorius)Memalingkan kepala:normal Sikap bahu : simetrisMengangkat bahu : simetrisN.XII (Hipoglossus) Menjulurkan lidah : deviasi kanan Kekuatan lidah : normalAtrofi lidah : tidak ada atrofiArtikulasi : Tidak jelasTremor lidah : tidak ada M O T O R I K : Gerakan : tidak ada gerakan abnormal / dalam batas normal Kekuatan: 1111|5555 1111|5555Tonus : normotonus|normotonus normotonus|normotonus Trofi: eutrofi|eutrofi eutrofi|eutrofi

REFLEKS FISIOLOGIS : Refleks Tendon Refleks biceps : [] (+) / (+) Refleks triceps : [] (+) / (+) Refleks patella : [] (+) / (+) Refleks achilles : (+) / (+) Refleks Periosteum : tidak dilakukan Refleks PermukaanDinding perut : tidak dilakukanCremaster : tidak dilakukanSpincter anii : tidak dilakukan REFLEKS PATOLOGIS : Hoffman Trommer: (-)(-) Babinski : (+) (-) Chaddock : (-)(-) Openheim : (-)(-) Gordon : (-)(-) Schaefer : (-)(-) Klonus paha : (-)(-) Klonus kaki : (-)(-) SENSIBILITAS : Eksteroseptif Nyeri : (+)(+) Suhu : tidak dilakukanTaktil : (+)(+) PropioseptifVibrasi : tidak dilakukanPosisi : (+)(+)Tekan dalam : tidak dilakukan

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Test Romberg: tidak dapat dilakukan (karena keadaan pasien tidak memungkinkan)Test Tandem: tidak dapat dilakukan (karena keadaan pasien tidak memungkinkan)Test Fukuda: tidak dapat dilakukan (karena keadaan pasien tidak memungkinkan)Disdiadokokenesis : tidak dilakukanRebound phenomen : tidak dilakukanDismetri : tidak dilakukanTest Telunjuk hidung : (+)Test Telunjuk telunjuk : (+)Test Tumit lutut : (+)FUNGSI OTONOM : Miksi ( terpasang kateter )Inkontinentia : (-)Retensi : (-)Anuria : (-)DefekasiInkontinentia : (-)Retensi : (-)

FUNGSI LUHUR : Fungsi bahasa : baik Fungsi orientasi : baik Fungsi memori : baik Fungsi emosi : baik Fungsi kognisi : baikPemeriksaan PenunjangHasil pemeriksaan laboratorium tanggal 25 Februari 2013

Jenis PemeriksaanHasilNilai RujukHematologiHematologi rutinHemoglobinHematokritEritrositLeukositTrombositMCVMCHMCHCKimia KlinikUreumKreatininGlukosa Darah (sewaktu)Natrium (Na)Kalium (K)Klorida (Cl)14.9414.811200*326000853136

210.71161434.010512 16 gr/dL37 47 %4,3 6,0 juta/uL4800 10800 /uL150000 400000 /uL80 96 fl27 32 pg32 36 gr/dL

20 50 mg/dL0,5 1,5 mg/dL< 140 mg/dL135 145 mEq/L3,5 5,0 mEq/L*95 105 mEq/L*19Hasil pemeriksaan CT-Scan tanggal 25-02- 2013KesanPerdarahan intraparenkim di thalamus kiri dengan perifocal edema dengan estimasi volume 3.1 cc

RESUMEAnamnesa : Pasien mengalami kelemahan dan baal anggota gerak atas dan bawah kanan, bicara pelo disertai mual dan skit kepala. Terdapat riwayat penyakit Hipertensi tak terkontrol dan diabetes melitus yang pasien tidak tahu.

Pemeriksaan :Keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan darah 150/90 mmhg.Status interna : Jantung, paru, abdomen, dalam batas normalStatus psikis dalam batas normalStatus neurologis :Kesadaran GCS15Gerakan abnormal (-)Maningeal sign (-)Nervus Craniales terdapat parese N VII tipe sentral dan N XIIMotorik : kelemahan extremitas kanan 1111 | 5555 1111 | 5555Refleks fisiologis kanan meningkatReflek patologis ( babinsky) kanan (+)Sensibilitas (nyeri dan taktil ) menurunDIAGNOSISDiagnosa Klinis : Hemiparese dekstraHemihipestesia dekstraParese N.VII tipe sentral dan N.XII DisatriaDiagnosa Topik : Hemispher cerebri sinistra (di thalamus kiri dengan perifocal edema )Diagnosa Etiologi : Stroke HemoragikPENATALAKSANAAN Pengelolaan umum :

Breathing Nafas spontanBlood pantau tekanan darah (TD pasien 150/90 mmHg) Brain cegah TIK meningkat dan cegah timbul kejangBladder pasien dipasang kondom kateter untuk urinasi.Bowel kebutuhan cairan dan kalori terus dipantau, dan pasien masih dapat makan dan minum secara normal.Bone untuk mencegah terjadinya dekubitus, maka posisi pasien harus miring kanan dan kiri bergantian. Pada pasien ini masih koperatif sehingga dapat melakukannya sendiri walau kadang-kadang butuh bantuan.

Medikamentosa Vit C1 x 400 mgciticholin2x500 mgSimvastatin 1x20 mgNeurobion 5000 mg dr drip/12 jam

Non-medikamentosaPengendalian faktor risiko, pada kasus ini adalah hipertensi.Rehabilitasi : memperbaiki fungsi motorik, cegah kontraktur sendi dan terapi sosial. (fisiotherapy)

Pemeriksaan anjuranMRI untuk mengetahui factor resiko seperti arterivena malformasi dan aneurisma. Pemeriksaan darah lengkapPROGNOSISAd vitam : Dubia ad bonamAd fungsionam : Dubia ad bonamAd sanam: Dubia ad bonamAd cosmeticum: Dubia ad bonam

ANALISA KASUS

Stroke di definisikan sebagai suatu gangguan fungsional otak yang terjadi mendadak dengan tanda dan gejala klinis fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat menimbulkan kematian, yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah otak. Gejala klinis stoke bersifat : onset mendadak dengan gejala klinis fokal (parese, buta, sulit berbicara) maupun global (gangguan kesadaran) dan berkembang cepat serta mencapai maksimal dalam waktu beberapa menit sampai beberapa jam. Setelah mencapai gejala maksimal, bila penderita tetap hidup, gejala klinis dapat membaik sebagian atau seluruhnya.

Pada pasien ini didiagnosa stroke berdasarkan:Anamnesa, adanya :Usia 49 tahunusia lanjut faktor risiko indepeden terjadinya stroke. Semakin tua usia maka resiko terkena strokenya pun semakin tinggi.mengalami kelemahan dan baal anggota gerak atas dan bawah kanan disertai disartria (bicara pelo/cadel)Terjadi hemiparesis dekstra yg merupakan gejala klinis strokeHemihipestesia dekstra Terjadi paresis N VII tipe sentral N XII Onset mendadakOnset saat sedang beraktifitasMual.Sakit kepalaGejalaStroke hemoragikStroke non hemoragikOnset atau awitanMendadakMendadakSaat onsetSedang aktifIstirahatPeringatan-+Nyeri kepala+++Kejang+-Muntah+-Penurunan kesadaran+++Pemeriksaan Tanda VitalTekanan darah : 150/90 mmHgGrade Tekanan DarahSistolikDiastolikNormal120-12980-84Normal tinggi130-13985-89Hipertensi grade I140-15990-99Hipertensi grade II160-179100-109Hipertensi grade III180-209100-119Hipertensi grade IV>210Pemeriksaan nervus cranialisGaris nasolabial kanan turunMulut tertarik ke kiri saat meringis Sudut mulut kanan turun

Lidah miring ke kanan Artikulasi kurang baikParase nervus VII tipe sentralParase nervus XII Apabila yang terkena adalah lesi UMN (lesi pada traktus piramidalis atau korteks motorik) maka hanya setengah dari bagian bawah wajah yang terkena dan kontralateral dari lesi. Hal ini dikarenakan sebagian dari nukleus nervus VII pada bagian atas mendapat persarafan dari kortikobulbar bilateral (UMN).

Pemeriksaan motorikGerakan pada ekstremitas kanan terbatasKekuatan motorik kiri lebih kuat dari kananEkstremitas kanan : refleks fisiologis meningkatExtremitas kanan : refleks patologis (babinsky) positif

Penurunan kekuatan motorik kiri = hemiparese sinistra UMN

No.Kelumpuhan tipe UMNKelumpuhan tipe LMN1Spastik (kaku)Flaksid (Lemas)2Refleks fisiologis meningkatRefleks fisiologis menurun3Refleks patologis (+)Refleks patologis (-)4Atrofi otot (-)Atrofi otot (+)Sensibilitas : EksteroseptifNyeri : (+)(+) Suhu : tidak dilakukanTaktil : (+)(+)

Hemihipestesia dekstra

Pemeriksaan penunjangCT scan kepala Merupakan GOLD STANDART untuk menentukan jenis stroke. Pada pasien ini hasil pemeriksaan CT scan tanpa kontras memperlihatkan gambaran lesi hiperdens yang dikelilingi area hipodens gambaran hemoragik

LaboratoriumTujuan pemeriksaan laboratorium adalah mencari adanya faktor resiko yang dapat mencetuskan stroke. Pasien ini mempunyai hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu normal, riwayat DM bisa sangkal.Pengelolaan umum (5B)BreathingJalan nafas harus terbuka, hisap lendir dan slem untuk mencegah kekurangan oksigen. Dijaga agar oksigenasi, ventilasi baik, dan cegah terjadinya aspirasi. Sedangkan pada pasien dengan GCS < 8 dapat dilakukan intubasi. Pada kasus ini pasien dengan GCS 15 dan dapat bernafas spontan, sehingga pemberian oksigen hanya bila pasien merasa sesak.

BloodTekanan darah pada tahap awal tidak boleh di turunkan pada tahap awal karena dapat memperburuk keadaan, kecuali pada tekanan darah > 180/100 mmHg (hemoragik) dan > 220/120 mmHg (iskemik). Penurunan tekanan darah maksimal 20%. Pantau tekanan darah setiap hari.BrainAtasi peningkatan TIK atau udem otak dengan pemberian mannitol 20% 1-1,5 mg/ kgBB dilanjutkan dengan 6 x 100 cc (0,5 mg/kgBB) namun pada kasus ini tidak diberikan. Obat golongan neuroprotektor juga diberikan, pada kasus ini diberikan citicholin 2x500 mg. Bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan cara menambah sintesa phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin suatu neurotransmitter untuk fungsi kognitif. Simvastatin 1x20 mg juga diberikan dengan sifat neuroprotektor , mempunyai efek antioksidan downstream dan upstream .Selain itu diberikan juga terapi support dengan memberikan vitamin Neurobion (Vit B1,B6,B12) 500mg.

BladderDipasang kateter dengan tujuan balans cairan dan menghindari kemungkinan adanya retensi urin dan mencegah terjadinya infeksi saluran kemih.

BowelPasang NGT untuk mencukupi kebutuhan cairan dan kalori bila ada kesulitan menelan, jaga defekasi agar tetap teratur. Pada pasien tidak ada gangguan menelan sehingga tidak diperlukan pemasangan NGT, pasien dapan makan dan minum per oral.

Mencegah serangan ulangStoke lebih mudah terjadi pada seseorang yang memiliki faktor resiko, antara lain :Non modifiable : umur, jenis kelamin, genetic/keturunanModifiable BehaviorMerokok Unhealthy diet : lemak, tinggi garam, tinggi gula, asam urat, kolesterolAlkoholikObat-obatan : narkoba, pil kontrasepsi, anto koagulan, antiplateletPhysiological Penyakit jantungHipertensiKencing manis (DM)Infeksi : AIDS, lupus, arteritisGangguan ginjalObesitasPada kasus ini pasien memiliki beberapa faktor resiko yang dapat menyebabkan timbulnya stroke antara lain : Usia Riwayat hipertensi

Pencegahan terjadinya stroke berulang, yaitu :Gaya hidup sehat:Pola makan sehatOlah raga teraturMenghindari kecemasanMengendalikan faktor resiko:Hipertensi : Upayakan S