PRESENTASI KASUS GERIATRI Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Panti Sasana Tresna Werdha - Cibubur

PRESENTASI UJIAN KASUS GERIATRIFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraSasana Tresna Werdha CibuburIndra Syahputra Roes Lie (406117048)

IDENTITASNama lengkap: Ny. Tati Pramudiati Jenis kelamin : PerempuanTempat/tanggal lahir : Tulungagung, 11 Mei 1944Usia: 69 tahunAlamat: Perum Jatijajar Blok D 17/30 RT 04 RW 14 Depok, Jawa BaratAgama: IslamSuku bangsa: JawaPendidikan terakhir: D IIIPekerjaan terakhir: Ibu Rumah TanggaStatus perkawinan: Menikah (janda)Tanggal masuk STW: 1 Februari 2012

RIWAYAT MEDISAutoanamnesa dan alloanamesa (5, 16, 19 & 29 Maret 2013)

Keluhan UtamaMata kanan terasa silau dan berkabut

Keluhan tambahanPasien mengeluh jika luka, luka lama sembuh

Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh mata kanan pasien terasa silau terutama jika terkena cahaya matahari dan berkabut sejak tahun 2009, semakin memburuk sampai sekarang Pasien mengaku tidak ada :penglihatan ganda pada mata kanannyariwayat terbentur pada mata kanannyaNyeri (dulu ada, skrg tidak), kemerahan, melihat pelangi, pengurangan luas pandangRiwayat Penyakit SekarangPasien menggunakan kacatamata dengan lensa +3 pada kedua mata. Pasien mulai menggunakan kacamata lensa positif pada tahun 2004 diawali kesusahan membaca tulisan kecil pada koran, dan merasa lelah jika membaca lamaperiksa ke dokter, diberi kacamata dengan lensa +3/4 +1,25 1 tahun lalu berhenti di +3 sampai sekarangRiwayat Penyakit SekarangPasien mengaku menderita DM sejak 21 tahun yang lalu. Diawali keinginan pasien mencabut gigi, setelah periksa laboratorium, gula darah puasa 360 mg/dL. Pada awal terdapat keluhan seperti rasa haus, makan dan buang air kecil yang berlebih namun saat ini disangkal.Pasien merasakan kesemutan dan baal di kedua kakinya tetapi sudah membaik 2 tahun terakhir ini (hanya terasa sesekali). Pasien mengatakan jika ia terluka maka luka tersebut lama untuk sembuh Pasien menderita hipertensi sejak tahun 2005 dikarenakan pada saat memeriksa glukosa darah di RS Aini, didapatkan tensi darah 140/90 mmHg. Oleh dokter yang menangani diberi obat tensivask, sejak saat itu, pasien rutin meminum obat darah tinggi. Pasien mengaku tensi tertinggi pada tahun 2008 yaitu 170/100 mmHg, karena merasa terganggu dengan suara ribut karena sedang renovasi rumah. Riwayat Penyakit SekarangJika pasien tidak meminum obat hipertensinya, pasien merasa pusing beberapa menit lalu lansung meminum obatnya. Pasien mengaku lehernya tidak tegang pada saat serangan, pusingnya muncul jika tidak minum obat, pusing tidak diakibatkan pada perubahan posisi kepala.

Riwayat Penyakit SekarangObat-obat yang dikonsumsi pasien secara rutin saat ini antara lain :Daonil 5 mg 1x1 tab 15 mnt pagi sebelum makan Glucophage 500 mg 2x1 tab sesudah makanSimvastatin 10 mg 1x1 tab malam sesudah makanAmlodipin 5 mg 1x1 tab pagiCatarlens tetes 4x1 tetes pada mata kananLyters 4x1 tetes pada mata kiri

Riwayat Penyakit SekarangRIWAYAT BAKLancar, warna kuning jernih, tidak terdapat darah, dan tidak nyeri saat berkemih. RIWAYAT BABTeratur sekali dalam sehari, konsistensi lunak, tidak terdapat darah maupun lendir, dan tidak nyeri saat BAB.

Riwayat Penyakit DahuluRetinopathy OS (2009)

Riwayat Penyakit KeluargaDiabetes Melitus: ada (ayah)Sakit jantung : ada (ayah)

Riwayat MakanPasien makan 3 kali sehari, teratur. pagi : susu diabetasol 1 gelas. siang : setengah porsi dari porsi makanan yang disediakan. malam : + 3 sdm nasi ditambah lauk dan sayur. buah-buahan sebagai selingan.

III. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remajaPasien adalah seorang wanita berusia 69 tahun, lahir di Tulungagung tanggal 11 Mei 1944, suku bangsa Jawa dan berstatus janda. Pasien adalah anak ke-6 dari 8 bersaudara.

III. Riwayat Kehidupan Pribadi2. Riwayat PendidikanPasien pendidikan hingga SMA. Pasien melanjutkan pendidikannya di Universitas Indonesia Fakultas Sastra Indonesia dengan gelar sarjana muda (D3). Pasien merasa pendidikannya sudah cukup untuk saat itu dan memilih untuk bekerja.

III. Riwayat Kehidupan Pribadi3. Riwayat PekerjaanPasien bekerja di Expedisi Agen Garuda dari tahun 1968 hingga tahun 1974. Pada tahun 1974, pasien mengikuti kursus memasak di International Hotel School dan kemudian membuka usaha catering hingga tahun 1992.Pasien berhenti dari bisnis catering dikarenakan permintaan suami untuk lebih menjaga kondisi tubuh yang terserang penyakit diabetes.

4. Riwayat PerkawinanPasien menikah pada tahun 1971 namun tidak dikaruniai anak. Pasien dan suami saling mencintai satu sama lain.III. Riwayat Kehidupan Pribadi5. Riwayat KeluargaPasien adalah anak ke-6 dari 8 bersaudara. Pasien menikah dengan suaminya namun tidak dikaruniai anak. Suami pasien meninggal pada tanggal 1 Juli 2009. Pasien sudah bisa menerima kenyataan yang ada, dan sudah tidak menjadi beban.

III. Riwayat Kehidupan Pribadi6. Riwayat Kehidupan SosialSelama 1 tahun tinggal di STW pasien dapat membina hubungan baik dengan sesama penghuni dan perawat. Pasien sesekali mengunjungi rumah adik. Pasien masih aktif mengikuti semua kegiatan di STW. Pasien biasanya mengisi waktu sehari-hari dengan mengobrol dengan sesama penghuni atau menonton tv dengan tiduran di dalam kamar. Pasien merasa nyaman tinggal di STW.III. Riwayat Kehidupan Pribadi7. Riwayat AgamaPasien beragama Islam. Sejak kecil hingga saat ini pasien masih dapat menjalankan shalat 5 waktu, membaca Al-Quran, dan puasa di bulan Ramadhan. Pasien juga masih aktif mengikuti pengajian yang diadakan di panti. Pasein sudah menunaikan ibadah haji pada tahun 1995.Pasien merasa nyaman dengan agama yang dipeluknya dari kecil.8. Situasi Kehidupan SekarangPasien masuk ke STW atas kemauan dirinya sendiri agar bisa menikmati masa tuanya dengan bermanfaat dan tidak merepotkan orang lain. Setelah pasien berada di STW, pasien merasa lebih senang dan merasa lebih sehat. Pasien merasa nyaman tinggal di STW.III. Riwayat Kehidupan Pribadi9. Persepsi pasien Tentang Diri dan KehidupannyaDikarenakan ketidakmampuan mempunyai anak, pasien dan suami sudah merencanakan untuk menjalani hari-hari tua di panti werda yang dikenalkan oleh temannya pada saat dinas di luar negeri, oleh karena itu pasien memutuskan tinggal di STW agar bisa menikmati masa tuanya dengan bermanfaat dan tidak merepotkan orang lain. Pasien tidak ada masalah dengan kondisi diri dan kehidupannya dan berniat menjalani hari tua dengan nyaman.IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTANA. STATUS INTERNISKeadaan umum: Baik, tampak NormalKesadaran: Composmentis, GCS 15 (E4V5M6)Tekanan darah : 130/80 mmHgNadi: 74x/menit , reguler, isi cukupPernapasan: 20x/menit , Thoraco-abdominalBerat badan: 57 kgTinggi badan: 161cmStatus Gizi: IMT = 57 = 21,98 Normoweight IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTANB. PEMERIKSAAN FISIKPada pemeriksaan mata ditemukan bentuk simetris, arcus senilis +/+, shadow test +/-, VOD 1/60, VOS 6/60. Pada pemeriksaan kepala, telinga, hidung, mulut, leher, dan kelenjar getah bening, semua dalam batas normal, tidak ada kelainan.Pada pemeriksaan fisik thorax ( pulmo & cordis ), abdomen tidak ditemukan kelainanIV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTANC. STATUS NEUROLOGIS

Kesan : Pada pemeriksaan status neurologis tidak ditemukan kelainan, semuanya dalam batas normal.IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAND. STATUS MENTALa. Deskripsi Umum1. PenampilanSeorang wanita berusia 69 tahun, berperawakan sedang, rambut hitam beruban, lurus, pendek, berkerudung, cara berpakaian rapi, dan bersih.2. PembicaraanPasien berbicara dengan suara yang cukup jelas menggunakan bahasa Indonesia, perkataan dan kalimat jelas. 3. Sikap terhadap pemeriksaPasien kooperatif terhadap pemeriksa, tidak menolak dilakukan pemeriksaan tertentu.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN4.Pengendalian motorikPasien dapat menggerakkan ekstremitas superior dan inferior.

5. Kemampuan baca tulisPasien dapat membaca dengan bantuan kacamatanya dan pasien juga dapat menulis dengan jelas.

6. Perilaku dan aktifitas psikomotorPasien saat ini merasa senang tinggal di Panti STW, karena dengan tinggal di panti ia mempunyai teman untuk berbincang-bincang dan banyak kegiatan yang dapat ia lakukan sehingga ia tidak merasa kesepian. Selalu mengikuti semua kegiatan yang ada di STW kecuali jika berhalangan. Setelah berkegiatan pasien biasanya mengobrol dengan penghuni lainnya atau menonton TV di dalam kamar.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTANb. Keadaan Mood, Afektif dan Keserasian1. Mood : Euthyme 2. Afek : Luas3. Keserasian : Serasi

c. Gangguan Persepsi dan Gangguan Kognitif1. Halusinasi auditorik: tidak ada2. Halusinasi visual: tidak ada3. Ilusi : tidak ada4. Depersonalisasi: tidak ada5. Apraksia: tidak ada6. Agnosia: tidak ada

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTANd. Pikiran1. Arus Pikir Produktivitas: baikKontinuitas pikiran: baikHendaya dalam bahasa: tidak ada

2. Bentuk PikirAsosiasi Longgar: tidak adaAmbivalensi: tidak adaFlight of Ideas: tidak adaInkoherensi: tidak adaVerbigerasi: tidak adaPersevarasi: tidak ada

3. Isi PikirFobia: tidak adaObsesi: tidak adaKompulsi: tidak adaIdeas of referance: tidak adaWaham: tidak ada

e. Pengendalian ImpulsPasien dapat mengendalikan emosinya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTANf. Fungsi IntelektualTaraf pendidikan : Sesuai dengan latar belakang pendidikanOrientasi : Baik (orang, waktu, dan tempat)Memori segera : Baik. Pasien dapat mengulang percakapan yang baru saja dilakukanMemori jangka pendek : Baik. Pasien dapat mengingat menu sarapannyaMemori jangka sedang : Baik. Pasien dapat mengingat kapan Ia masuk ke STW CibuburMemori jangka panjang : Baik. Pasien dapat mengingat masa mudanya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTANDaya konsentrasi dan kalkulasi : BaikKemampuan baca dan tulis : Pasien dapat membaca dengan bantuan kacamata dan dapat menulis dengan jelas.Kemampuan visuospasial : BaikBahasa: BaikAgnosia : Tidak ditemukan

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTANg. Nilai - nilai dan TilikanNilai sosial: baikUji daya nilai: baikPenilaian realita: baikTilikan derajat 6 (emotional insight)

h. Taraf Dapat DipercayaSecara umum didapatkan kesan bahwa pasien dapat dipercaya. Kesan : Ditemukan mood eythimic, afek luas, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik. Memori segera, jangka pendek, jangka sedang, jangka panjang baik, daya konsentrasi dan kalkulasi baik.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTANHasil Lab 16/11/2011 GDP : 185 mg/dL ( 70 115 )GD2PP : 202 mg/dL ( 70 140 )Cholesterol Total : 236 mg/dL ( 40 )LDL : 153 mg/dL ( < 130 )Thorax foto : tidak tampak kelainanEKG : iskemia mild inferolateral

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTANHasil Lab 13/12/2012GDP : 129 mg/dL ( 70 115 )GD2PP : 159 mg/dL (70 140)Cholesterol Total : 197 mg/dL ( 40 )LDL : 120 mg/dL ( < 130 )

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTANHasil Lab 28/3/2013GDP : 147 mg/dL ( 70 115 )GD2PP : 166 mg/dL (70 140)

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTANTelah diperiksa seorang perempuan berusia 69 tahun :keluhan utama mata kanan pasien terasa silau dan berkabut sejak tahun 2009 semakin memburuk sampai sekarang. Pasien mengaku tidak ada riwayat terbentur pada mata kanannya. Pasien menggunakan kacatamata dengan lensa +3 pada kedua mata. Pasien mulai menggunakan kacamata lensa positif pada tahun 2004 terus bertambah beberapa tahun kemudian. V. RESUMEPasien mengaku menderita diabetes melitus sejak 21 tahun yang lalu. Pada awalnya terdapat keluhan seperti rasa haus, makan dan buang air kecil yang berlebih namun saat ini keluhan tersebut disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan jika ia terluka maka luka tersebut lama untuk sembuh. Pasien mengaku menderita hipertensi sejak tahun 2005. Jika pasien tidak meminum obat, pasien merasa pusing. Pasien mengaku lehernya tidak tegang pada saat serangan, pusingnya muncul jika tidak minum obat, pusing tidak diakibatkan pada perubahan posisi kepala.

V. RESUMETanda vital :Kesadaran: Composmentis, GCS 15 (E4V5M6)Tekanan darah: 130/80 mmHgNadi: 74x/menit , reguler, isi cukupPernapasan: 20x/menit , Thoraco-abdominalBerat badan: 57 kgTinggi badan: 161cmStatus Gizi: Normoweight V. RESUMEPemeriksaan fisik :Pada pemeriksaan mata didapatkan OD: lensa keruh, arcus senilis +/+, shadow test +/-, VOD 1/60, VOS 6/60, keadaan regional lain dalam batas normal.

Pemeriksaan status mentalis :dbnV. RESUMEShort Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)Salah 0 fungsi intelektual utuh

Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE)Skor MMSE 30 tidak ada gangguan kognitifClock Drawing TestHasil 4 Tidak terdapat gangguan fungsi kognitifGERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)Skor 4 Tidak depresiActivities of Daily Living (Indeks ADL Barthel)Skor 20 MandiriInstrument Activities of Daily Living (IADL)Skor 16 Mandiri

V. RESUMEBiologis:Pasien mengeluh mata kanan silau dan berkabutPasien mengeluh jika terjadi luka, luka lama sembuhPsikososial : -Lingkungan : -

VI. PERMASALAHAN SAAT INIDiagnosa UtamaKatarak senilis imatur ODDiagnosa tambahanDiabetes Melitus tipe IIHipertensi Grade II terkontrolHiperkolesterolinimia terkontrolPresbiopia ODS

VII. DIAGNOSA KERJAVIII. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKANKonsul ke dokter spesialis mataPemeriksaan Gula Darah Sewaktu ulang, Gula Darah Puasa, GD2PP, HbA1c.Pengecekan Tekanan Darah rutin setiap hariPemeriksaan Profil lipid ulang (Cholesterol total, LDL, HDL, Trigliserida).Pemeriksaan fungsi jantung (EKG, Echo)Pemeriksaan fungsi ginjal (ureum, kreatinin)Konsul ke dokter spesialis giziPemeriksaan Bone Mass Density.

IX. RENCANA PENGELOLAANKatarak senilis Immature OD

Terapi Non-Farmakologi : Konsul ke dokter mataTerapi Farmakologi : Catarlent Eye Drops 3 x 2 tetes OD

IX. RENCANA PENGELOLAANDiabetes Melitus Tipe II

Terapi Non-farmakologi :

Terapi nutrisi medis Karbohidrat diberikan 45 65%, lemak 20 25%, protein 10 20% dari total asupan energi, dan serat dianjurkan 25 gram per hari Konsumsi karbohidrat yang berserat tinggi dan batasi lemak jenuh dan lemak trans (daging berlemak, whole milk)Untuk sumber protein sebaiknya : seafood (ikan, udang, cumi, dll), daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu, dan tempe.Kurangi makanan manis, batasi penggunaan pemanis bergizi.Pembagian porsi makan : makan pagi (20%), siang (30%), dan malam (20%), serta 2-3 porsi makanan selingan di antaranya (10%)

Latihan jasmani 3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit

IX. RENCANA PENGELOLAANTerapi Farmakologi :Acarbose 100 mg 3x1 tab saat makanMetformin 500 mg 2x1 tab sesudah makan

IX. RENCANA PENGELOLAANHiperkolesterolinimia ( terkontrol )Terapi Non-Farmakologi :Perbanyak aktivitas fisik sesuai kondisi dan kemampuan Terapi nutrisi medis :Batasi jumlah kalori dan jumlah lemakMengurangi asupan lemak jenuh (