PRESENTASI KASUS CRF E.C. NEFROLITIASISBambang Hady Prabowo

I. Identitas Pasien- Nama : Tn. R - Usia : 40 tahun - Pekerjaan : Wiraswasta - Agama : Islam - Alamat : Cilegon - No. CM : -- -- -- Tanggal Berobat : 2 Mei 2010 - Ruangan : Nusa Indah RSUD Cilegon

II. AnamnesaDilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 2 Mei 2010 pukul 22.30 WIB di UGD RSUD Cilegon dan tanggal 4 dan 5 Mei 2010 WIB di Ruangan Nusa Indah RSUD Cilegon. Keluhan Utama : Sesak Nafas terus menerus sejak 1 hari SMRS

II. Anamnesa Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke UGD RSUD Cilegon dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak nafas dirasakan terus menerus sepanjang hari, dan pasien merasa sesak nafasnya berkurang jika pasien duduk daripada berbaring. Pasien juga mengkonsumsi obat anti sesak yang pernah diresepkan oleh dokter 3 hari yang lalu (pasien tidak tahu merk dagang obat), dan pasien merasakan sesaknya berkurang sementara setelah pasien meminum obatnya.

II. AnamnesaPasien juga merasakan nyeri dada yang terus menerus sejak sesak nafas timbul, nyeri dada dirasakan makin memberat bila pasien beraktivitas (berjalan ke kamar mandi). Pasien juga mengeluhkan nyeri di daerah pinggang sebelah kanan, hilang timbul dan menjalar sampai ke kaki kanan. Pasien juga mengalami cegukan yang terus menerus selama 3 hari belakangan ini, sehingga membuat pasien sulit untuk beristirahat.

II. AnamnesaPasien juga mengeluhkan BAK berdarah sejak 1 tahun belakangan, mulai dari yang berwarna merah jernih sampai merah pekat, dan makin memberat selama sebulan SMSR. Pasien juga mengeluhkan batuk, pusing, dan mudah lelah setelah gejala sesak muncul. Batuk dialami berulang-ulang oleh pasien, dahak disangkal, nyeri telan disangkal. Pusing dirasakan pasien dengan kepala terasa berat, dan tidak berputar. Keluhan pilek, demam, bersin-bersin sebelum sesak nafas muncul disangkal oleh pasien. Pasien mengakui mempunyai kebiasaan merokok semenjak SMA.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien pernah mengalami kencing darah 1 tahun yang lalu, pasien mengaku memiliki riwayat penyakit darah tinggi sejak 8 tahun yang lalu. Pasien hanya kontrol ke dokter dan minum obat apabila pasien merasakan gejala penyakit darah tingginya muncul. Jika obat yang diberikan sudah habis dan pasien merasa kondisinya lebih baik, pasien tidak melanjutkan pengobatannya. Riwayat pengobatan paru-paru, asma, gastritis, dan kencing manis disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Keluarga: Ayah pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi.

III. Pemeriksaan FisikDilakukan pada tanggal 4 dan 5 Mei 2010, pukul 09.30 WIB. VITAL SIGNS: - Kesadaran : Compos mentis - Keadaan Umum : Sakit Sedang - Tekanan Darah : 210/110 mmHg - Nadi : 112 kali/menit (regular, equal, dan isi cukup) - Respirasi : 28 kali/menit (tipe abdominotorakal), cepat dan dalam - Suhu : 36,70C - TB/BB : 165/55 (kesan gizi cukup)

III. Pemeriksaan Fisik STATUS GENERALIS: - Kulit : Berwarna coklat, tidak terdapat kelainan warna kulit, tidak terlihat ikterik, suhu afebris, dan turgor kulit baik. - Kepala : Bentuk oval, simetris, ekspresi wajah terlihat lelah. - Rambut : Tidak dilakukan pemeriksaan. - Alis : Hitam, tumbuh lebat, tidak mudah dicabut. - Mata : Tidak exopthalmus, tidak enopthalmus, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, lensa jernih, pupil bulat dan isokor, pergerakan bola mata baik kesegala arah. - Hidung : Tidak terdapat nafas cuping hidung, tidak deviasi septum, tidak ada sekret, dan tidak hiperemis. - Telinga : Tidak dilakukan pemeriksaan. - Mulut : Bibir tidak sianosis, gigi geligi tidak lengkap, gusi tidak hipertropi, lidah tidak kotor, mukosa mulut basah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis.

III. Pemeriksaan Fisik- Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada submentalis, subklavikula, pre-aurikula, post-aurikula, oksipital, sternokleidomastoideus, dan supraklavikula. Tidak terdapat pembesaran tiroid, trakea berada ditengah (tidak deviasi), dan Jugular Venous Pressure bernilai 5 + 2 cm H2O. - Thoraks : Normal, Simetris kiri dan kanan. Paru-paru : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada saat statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi diafragma. Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, dan terdapat peranjakan paru-hati Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, terdapat rhonki +/+, tidak terdapat wheezing

III. Pemeriksaan Fisik Jantung Inspeksi Palpasi : : Iktus kordis terlihat : Iktus kordis teraba di 2cm lateral ICS V linea midklavikula sinistra, kuat angkat, dan tidak terdapat thrill Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra, batas jantung kiri pada 2cm lateral ICS V linea midklavikula sinistra, batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra, proyeksi besar jantung membesar. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan bunyi derap.

III. Pemeriksaan Fisik- Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi - Genitalia : : Tampak simetris, agak membuncit, tidak terdapat kelainan kulit seperti sikatrik, dan tidak ada pelebaran pembuluh darah vena. : Bising usus normal, bising aorta abdominalis terdengar. : Supel, turgor baik, tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak teraba hepatosplenomegali, terdapat nyeri ketuk. : Suara timpani di semua lapang abdomen, tidak terdapat nyeri ketuk. : tidak ditemukan adanya tumor, luka parut, sekret yang keluar, dan nyeri pada saat perabaan. : Akral hangat, cappilary refill kurang dari 2 detik, kekuatan otot 5/5/5/5, tidak terdapat udem di ke-empat ekstrimitas. : Refleks Biseps, triseps, patella, dan achiles dalam batas Normal. : Tidak ditemukan refleks patologis seperti Babinski, Chaddock, Schafer, Oppenheim dan Gordon

- Ekstrimitas- Ref. fisiologis - Ref. patologis

IV. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Hb Leuko Ht Trombo LED GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin Asam Urat Natrium Kalium Klorida : 6,3* : 8780 : 18,8* : 166.000 : 110* : 167 : 23 : 17 : 302* : 9,7* : 15,1* : 137,9 : 5,66 : 101,5

Elektrokardiografi Radiografi Thoraks BNO polos

: Sinus takikardi, HR 118x/menit

: Udema Paru, Kardiomegali (CTR 75%) : Kesan nefrolitiasis

Ultrasonografi Abdomen Ginjal Kanan : Ukuran membesar, tampak sistem pelvikalis melebar sehingga kortex menipis, panjang 11,48cm, tebal korteks 0,88cm, tampak batu di pelvis renal ukuran 2,43cm, dan batu di pole bawah multiple ukuran 0,61cm sampai 1,05cm, tak tampak adanya massa. Ginjal Kiri : Ukuran sangat membesar, tampak sistem pelvikalis melebar sehingga korteks sangat menipis, ukuran 0,64cm, tak tampak adanya batu maupun massa. Kesan : Hidronefrosis bilateral, Nefrocalcitosis dextra, Cystitis.

V. Diagnosis1. Diagnosis Kerja : Chronic Renal Failure grade V Hipertensi Hiperurisemia Anemia

2. Dasar Diagnosis: Anamnesis : Didapatkana adanya tanda penting Gagal Ginjal Kronik seperti cegukan (hiccup), anemis, dan hipertensi. Nyeri daerah pinggang kanan yang menjalar ke kaki kanan, BAK berdarah, riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Pemeriksaan Fisik : Nyeri ketuk daerah pinggang, perut yang membuncit, anemis. Pemeriksaan Penunjang : Ditemukan Hematuria, Hb dan Ht menurun. LED, Ureum, Kreatinin, Asam urat menigkat

VI. Diagnosis Banding Gagal Ginjal Akut tipe Renal Sindroma Nefrotik Glomerulonefritis

VII. Pemeriksaan yang dianjurkan Biopsi Ginjal

VIII. Terapi yang diberikan Non farmakologi Tirah Baring dan pembatasan aktivitas Restriksi protein 0,6 0,8 g/kgBB/hari Restriksi kalori 40-50 Kal/kg/hari Restriksi cairan 1000-urine output Batasi konsumsi makanan pencetus batu calcium (ikan teri, bayam, coklat, kacang, stroberi)

Farmakologis O2 4 liter KAEN 1B 500 cc / 24 jam Cefotaxim 2 x 1 gram Detal tab. 3 x 1 Bicnat tab. 3 x 1 Prorenal tab. 3 x 1 Hematro tab. 3 x 1 Nifedipin tab. 3 x 10 mg Lansoprazole tab. 1-0-1 Transfusi 2 kolf Hemodialisa

IX. Prognosis Gagal Ginjal Kronik- Quo ad vitam - Quo ad functionam : dubia : ad malam

X. Saran pengobatan Hiperurisemia : Alopurinol Anemia : Eritropoietin 2-50 unit/kgBB, 3x/minggu, IV/SC. Hipertensi : ACE Inhibitor atau Calcium Channel Bloker