Laporan Pendahuluan Crf

LAPORAN PENDAHULUAN

CRF (CHRONIC RENAL FAILURE)

A. PENGERTIAN

1. Gagal ginjal kronik merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan

irreversible, yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk

mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit,

sehingga timbul gejala uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam

darah).

2. Gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten

(menetap) dan irreversible atau tidak dapat pulih kembali. (Mansjoer, 2000).

3. Gagal ginjal kronik merupakan penyimpangan progresif fungsi ginjal yang

tidak dapat pulih dimana kemampuan tubuh untuk mempertahankan

keseimbangan metabolik cairan dan elektrolit mengalami kegagalan yang

mengakibatkan uremia. (Baughman & Hackley, 2000).

B. ETIOLOGI

Penyebab dari gagal ginjal kronis antara lain :

1. Infeksi saluran kemih (pielonefritis kronis)

2. Penyakit peradangan (glomerulonefritis)

3. Penyakit vaskuler hipertensif (nefrosklerosis, stenosis arteri renalis)

4. Gangguan jaringan penyambung (SLE, poliarteritis nodusa, sklerosis

sitemik)

5. Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis

tubulus ginjal)

6. Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme)

7. Nefropati toksik

8. Nefropati obstruktif (batu saluran kemih)

(Price & Wilson, 1994)

Penyebab gagak ginjal kronik cukup banyak tetapi untuk keperluan klinis

dapat dibagi dalam 2 kelompok :

1. Penyakit parenkim ginjal

Penyakit ginjal primer : Glomerulonefritis, Mielonefritis, Ginjal polikistik,

Tbc ginjal

Penyakit ginjal sekunder : Nefritis lupus, Nefropati, Amilordosis ginjal,

Poliarteritis nodasa, Sclerosis sistemik progresif, Gout, Dm

2. Penyakit ginjal obstruktif : pembesaran prostat,Batu saluran kemih,

Refluks ureter,

Secara garis besar penyebab gagal ginjal dapat dikategorikan

Infeksi yang berulang dan nefron yang memburuk

Obstruksi saluran kemih

Destruksi pembuluh darah akibat diabetes dan hipertensi yang lama

Scar pada jaringan dan trauma langsung pada ginjal

C. TANDA DAN GEJALA

Manifestasi klinik antara lain (Long, 1996 : 369):

a. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat

badan berkurang, mudah tersinggung, depresi

b. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas

dangkal atau sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem yang

disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.

Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001 : 1449) antara lain : hipertensi,

(akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin - angiotensin

– aldosteron), gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan

berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh

toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot,

kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi).

Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut:

a. Gangguan kardiovaskuler

Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiac

dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan

edema.

b. Gannguan Pulmoner

Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels.

c. Gangguan gastrointestinal

Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme

protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan

perdarahan mulut, nafas bau ammonia.

d. Gangguan muskuloskeletal

Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ), burning

feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki ), tremor,

miopati ( kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas.

e. Gangguan Integumen

kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat

penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.

f. Gangguan endokrim

Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi

dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan

vitamin D.

g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa

biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan

dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.

h. System hematologi

anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga

rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang, hemolisis akibat

berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga

terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.

D. PATOFISIOLOGI

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk

glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa

nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume

filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan

GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi

sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi

lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai

poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah

banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya

gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas

kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada

tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15

ml/menit atau lebih rendah itu. ( Barbara C Long, 1996, 368)

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang

normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi

uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan

produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia

membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448).

E. PATWAY

F. KOMPLIKASI

-Hipertensi

- Hiperkalemia

- Anemia

- Asidosis metabolic

- Osteodistropi ginjal

- Sepsis

- Neuropati perifer

- Hiperuremia

- Oedem Pulmonal

- penyakit tulang

- prerikarditis

(Smeltzer & Bare, 2001)

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu

pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi

antara lain :

1.Pemeriksaan lab.darah

- hematologi

Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit

- RFT ( renal fungsi test )

ureum dan kreatinin

- LFT (liver fungsi test )

- Elektrolit

Klorida, kalium, kalsium

- koagulasi studi

PTT, PTTK

- BGA

2. Urine

- urine rutin

- urin khusus : benda keton, analisa kristal batu

3. pemeriksaan kardiovaskuler

- ECG

- ECO

4. Radidiagnostik

- USG abdominal

- CT scan abdominal

- BNO/IVP, FPA

- Renogram

- RPG ( retio pielografi )

H. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :

a) Konservatif

- Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin

- Observasi balance cairan

- Observasi adanya odema

- Batasi cairan yang masuk

b) Dialysis

- peritoneal dialysis

biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.

Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut

adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )

- Hemodialisis

Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan

menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah

femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan :

- AV fistule : menggabungkan vena dan arteri

- Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )

c) Operasi

- Pengambilan batu

- transplantasi ginjal

I. ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

1. Aktifitas dan Istirahat

Kelelahan, kelemahan, malaise, gangguan tidur

Kelemahan otot dan tonus, penurunan ROM

2. Sirkulasi

Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada

Peningkatan JVP, tachycardia, hipotensi orthostatic, friction rub

3. Integritas Ego

Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada kekuatan

Menolak, cemas, takut, marah, irritable

4. Eliminasi

Penurunan frekuensi urin, oliguri, anuri, perubahan warna urin, urin

pekat warna merah/coklat, berawan, diare, konstipasi, abdomen

kembung

5. Makanan/Cairan

Peningkatan BB karena edema, penurunan BB karena malnutrisi,

anoreksia, mual, muntah, rasa logam pada mulut, asites

Penurunan otot, penurunan lemak subkutan

6. Neurosensori

Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang, kebas, kesemutan

Gangguan status mental,penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan

berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat

kesadaran, koma

7. Nyeri/Kenyamanan

Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki

Distraksi, gelisah

8. Pernafasan

Pernafasan Kussmaul (cepat dan dangkal), Paroksismal Nokturnal

Dyspnea (+)

Batuk produkrif dengan frotty sputum bila terjadi edema pulmonal

9. Keamanan

Kulit gatal, infeksi berulang, pruritus, demam (sepsis dan dehidrasi),

petekie, ekimosis, fraktur tulang, deposit fosfat kalsieum pada kulit,

ROM terbatas

10. Seksualitas

Penurunan libido, amenore, infertilitas

11. Interaksi Sosial

Tidak mampu bekerja, tidak mampu menjalankan peran seperti

biasanya

(Doengoes, 2000)

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet

berlebihan dan retensi cairan serta natrium

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet dan perubahan

memberan mukosa mulut

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk

sampah dan produk dialysis

4. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan /pengobatan

berhubungan dengan kurang informasi

I. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN DAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

Kelebihan Volume Cairan

Definisi : Retensi cairan

isotomik meningkat

Batasan karakteristik :

Berat badan

meningkat pada waktu

yang singkat

Asupan berlebihan

dibanding output

Tekanan darah

berubah, tekanan arteri

pulmonalis berubah,

peningkatan CVP

Distensi vena jugularis

Perubahan pada pola

nafas, dyspnoe/sesak

nafas, orthopnoe, suara

nafas abnormal (Rales

atau crakles),

kongestikemacetan paru,

pleural effusion

Hb dan hematokrit

menurun, perubahan

elektrolit, khususnya

perubahan berat jenis

Suara jantung SIII

Reflek hepatojugular

NOC :

v Electrolit and acid

base balance

v Fluid balance

v Hydration

Kriteria Hasil:

v Terbebas dari edema,

efusi, anaskara

v Bunyi nafas bersih,

tidak ada

dyspneu/ortopneu

v Terbebas dari distensi

vena jugularis,

reflek hepatojugular

(+)

v Memelihara tekanan

vena sentral,

tekanan kapiler

paru, output jantung

dan vital sign dalam

batas normal

v Terbebas dari

kelelahan,

kecemasan atau

kebingungan

v Menjelaskanindikator

kelebihan cairan

NIC :

Fluid management

· Timbang popok/pembalut jika

diperlukan

· Pertahankan catatan intake dan

output yang akurat

· Pasang urin kateter jika

diperlukan

· Monitor hasil lAb yang sesuai

dengan retensi cairan (BUN ,

Hmt , osmolalitas urin )

· Monitor status hemodinamik

termasuk CVP, MAP, PAP, dan

PCWP

· Monitor vital sign

· Monitor indikasi retensi /

kelebihan cairan (cracles, CVP ,

edema, distensi vena leher, asites)

· Kaji lokasi dan luas edema

· Monitor masukan makanan /

cairan dan hitung intake kalori

harian

· Monitor status nutrisi

· Berikan diuretik sesuai interuksi

· Batasi masukan cairan pada

keadaan hiponatrermi dilusi

dengan serum Na < 130 mEq/l

· Kolaborasi dokter jika tanda

positif

Oliguria, azotemia

Perubahan status

mental, kegelisahan,

kecemasan

Faktor-faktor yang

berhubungan :

Mekanisme

pengaturan melemah

Asupan cairan

berlebihan

Asupan natrium

berlebihan

cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring

· Tentukan riwayat jumlah dan tipe

intake cairan dan eliminaSi

· Tentukan kemungkinan faktor

resiko dari ketidak seimbangan

cairan (Hipertermia, terapi

diuretik, kelainan renal, gagal

jantung, diaporesis, disfungsi hati,

dll )

· Monitor berat badan

· Monitor serum dan elektrolit urine

· Monitor serum dan osmilalitas

urine

· Monitor BP, HR, dan RR

· Monitor tekanan darah orthostatik

dan perubahan irama jantung

· Monitor parameter hemodinamik

infasif

· Catat secara akutar intake dan

output

· Monitor adanya distensi leher,

rinchi, eodem perifer dan

penambahan BB

· Monitor tanda dan gejala dari

odema

· Beri obat yang dapat

meningkatkan output urin

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

NOC :

v Nutritional Status :

NIC :

Nutrition Management

kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi

tidak cukup untuk

keperluan metabolisme

tubuh.


- Berat badan 20 % atau

lebih di bawah ideal

- Dilaporkan adanya

intake makanan yang

kurang dari RDA

(Recomended Daily

Allowance)

- Membran mukosa dan

konjungtiva pucat

- Kelemahan otot yang

digunakan untuk

menelan/mengunyah

- Luka, inflamasi pada

rongga mulut

- Mudah merasa kenyang,

sesaat setelah mengunyah

makanan

- Dilaporkan atau fakta

adanya kekurangan

makanan

- Dilaporkan adanya

perubahan sensasi rasa

- Perasaan

food and Fluid

Intake

v Nutritional Status :

nutrient Intake

v Weight control

Kriteria Hasil :

v Adanya peningkatan

berat badan sesuai

dengan tujuan

v Berat badan ideal

sesuai dengan tinggi

badan

v

Mampumengidentifi

kasi kebutuhan

nutrisi

v Tidak ada tanda tanda

malnutrisi

v Menunjukkan

peningkatan fungsi

pengecapan dari

menelan

v Tidak terjadi

penurunan berat

badan yang berarti

§ Kaji adanya alergi makanan

§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan

nutrisi yang dibutuhkan pasien.

§ Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake Fe

§ Anjurkan pasien untuk

meningkatkan protein dan vitamin

C

§ Berikan substansi gula

§ Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

§ Berikan makanan yang terpilih

( sudah dikonsultasikan dengan

ahli gizi)

§ Ajarkan pasien bagaimana

membuat catatan makanan harian.

§ Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori

§ Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

§ Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang

dibutuhkan

Nutrition Monitoring

§ BB pasien dalam batas normal

§ Monitor adanya penurunan berat

badan

§ Monitor tipe dan jumlah aktivitas

ketidakmampuan untuk

mengunyah makanan

- Miskonsepsi

- Kehilangan BB dengan

makanan cukup

- Keengganan untuk

makan

- Kram pada abdomen

- Tonus otot jelek

- Nyeri abdominal dengan

atau tanpa patologi

- Kurang berminat

terhadap makanan

- Pembuluh darah kapiler

mulai rapuh

- Diare dan atau

steatorrhea

- Kehilangan rambut yang

cukup banyak (rontok)

- Suara usus hiperaktif

- Kurangnya informasi,

misinformasi

Faktor-faktor yang

berhubungan :

Ketidakmampuan

pemasukan atau

mencerna makanan atau

mengabsorpsi zat-zat gizi

berhubungan dengan

faktor biologis, psikologis

yang biasa dilakukan

§ Monitor interaksi anak atau

orangtua selama makan

§ Monitor lingkungan selama makan

§ Jadwalkan pengobatan dan

tindakan tidak selama jam makan

§ Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi

§ Monitor turgor kulit

§ Monitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah

§ Monitor mual dan muntah

§ Monitor kadar albumin, total

protein, Hb, dan kadar Ht

§ Monitor makanan kesukaan

§ Monitor pertumbuhan dan

perkembangan

§ Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva

§ Monitor kalori dan intake nuntrisi

§ Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan cavitas

oral.

§ Catat jika lidah berwarna magenta,

scarlet

atau ekonomi.

Intoleransi aktivitas b/d

fatigue

Definisi :

Ketidakcukupan energu

secara fisiologis maupun

psikologis untuk

meneruskan atau

menyelesaikan aktifitas

yang diminta atau

aktifitas sehari hari.


a. melaporkan secara

verbal adanya kelelahan

atau kelemahan.

b. Respon abnormal dari

tekanan darah atau nadi

terhadap aktifitas

c. Perubahan EKG yang

menunjukkan aritmia atau

iskemia

d. Adanya dyspneu atau

ketidaknyamanan saat

beraktivitas.

Faktor factor yang

berhubungan :

Tirah Baring atau

imobilisasi

Kelemahan

menyeluruh

NOC :

v Energy conservation

v Self Care : ADLs

Kriteria Hasil :

v Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan

tekanan darah, nadi

dan RR

v Mampu melakukan

aktivitas sehari hari

(ADLs) secara

mandiri

NIC :

Energy Management

v Observasi adanya pembatasan

klien dalam melakukan aktivitas

v Dorong anak untuk

mengungkapkan perasaan terhadap

keterbatasan

v Kaji adanya factor yang

menyebabkan kelelahan

v Monitor nutrisi dan sumber

energi tangadekuat

v Monitor pasien akan adanya

kelelahan fisik dan emosi secara

berlebihan

v Monitor respon kardivaskuler

terhadap aktivitas

v Monitor pola tidur dan lamanya

tidur/istirahat pasien

Activity Therapy

v Kolaborasikan dengan Tenaga

Rehabilitasi Medik

dalammerencanakan progran terapi

yang tepat.

v Bantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukan

v Bantu untuk memilih aktivitas

konsisten yangsesuai dengan

kemampuan fisik, psikologi dan

Ketidakseimbangan

antara suplei oksigen

dengan kebutuhan

Gaya hidup yang

dipertahankan.

social

v Bantu untuk mengidentifikasi

dan mendapatkan sumber yang

diperlukan untuk aktivitas yang

diinginkan

v Bantu untuk mendpatkan alat

bantuan aktivitas seperti kursi

roda, krek

v Bantu untu mengidentifikasi

aktivitas yang disukai

v Bantu klien untuk membuat

jadwal latihan diwaktu luang

v Bantu pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan

dalam beraktivitas

v Sediakan penguatan positif bagi

yang aktif beraktivitas

v Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi diri dan

penguatan

v Monitor respon fisik, emoi,

social dan spiritual

Kurang pengetahuan

Definisi :

Tidak adanya atau

kurangnya informasi

kognitif sehubungan

dengan topic spesifik.

NOC :

v Kowlwdge : disease

process

v Kowledge : health

Behavior

Kriteria Hasil :

v Pasien dan keluarga

menyatakan

NIC :

Teaching : disease Process

§ Berikan penilaian tentang tingkat

pengetahuan pasien tentang proses

penyakit yang spesifik

§ Jelaskan patofisiologi dari

penyakit dan bagaimana hal ini

berhubungan dengan anatomi dan


memverbalisasikan

adanya masalah,

ketidakakuratan

mengikuti instruksi,

perilaku tidak sesuai.

Faktor yang

berhubungan :

keterbatasan kognitif,

interpretasi terhadap

informasi yang salah,

kurangnya keinginan

untuk mencari informasi,

tidak mengetahui sumber-

sumber informasi.

pemahaman tentang

penyakit, kondisi,

prognosis dan

program pengobatan


mampu

melaksanakan

prosedur yang

dijelaskan secara

benar


mampu menjelaskan

kembali apa yang

dijelaskan

perawat/tim

kesehatan lainnya.

fisiologi, dengan cara yang tepat.

§ Gambarkan tanda dan gejala yang

biasa muncul pada penyakit,

dengan cara yang tepat

§ Gambarkan proses penyakit,


§ Identifikasi kemungkinan

penyebab, dengna cara yang tepat

§ Sediakan informasi pada pasien

tentang kondisi, dengan cara yang

tepat

§ Hindari jaminan yang kosong

§ Sediakan bagi keluarga atau SO

informasi tentang kemajuan pasien


§ Diskusikan perubahan gaya hidup

yang mungkin diperlukan untuk

mencegah komplikasi di masa

yang akan datang dan atau proses

pengontrolan penyakit

§ Diskusikan pilihan terapi atau

penanganan

§ Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau mendapatkan

second opinion dengan cara yang

tepat atau diindikasikan

§ Eksplorasi kemungkinan sumber

atau dukungan, dengan cara yang

tepat

§ Rujuk pasien pada grup atau

agensi di komunitas lokal, dengan

cara yang tepat

§ Instruksikan pasien mengenai

tanda dan gejala untuk melaporkan

pada pemberi perawatan

kesehatan, dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume 2, EGC, JakartaCarpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC

Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC

Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan

Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC

Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai Penerbit FKUI

Laporan Pendahuluan Crf

Documents

Transcript of Laporan Pendahuluan Crf