Laporan Kasus- Crf

LAPORAN KASUS

Chronic Renal Failure

Pembimbing

dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Mahasiswa

Wildan Moulddiana AR.

01.208.5803

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Fakultas Kedokteran UNISSULA

Periode 14 Mei 2012- 7 Juli 2012

|Wildan Mouldiana AR.Fakultas kedokteran UNISSULA

Seamrang2012

1

Lembar Pengesahan

Nama : Wildan Moulddiana AR.

NIM : 01.208.5803

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung

Fakultas : Kedokteran

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit dalam

Periode Kepaniteraan Klinik : Periode 14 Mei 2012- 7 Juli 2012

Judul Laporan Kasus : Gagal Ginjal Kronik

TELAH DIPERIKSA dan DISETUJUI TANGGAL :

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kota Semarang

Fakultas Kedokteran UNISSULA

Coassistan Pembimbing

Wildan Moulddiana AR. dr.Syaifun Niam,Sp.PD


Seamrang2012

2

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT : RSUD KOTA SEMARANG

Tanggal : 15 Juni 2012

Nama Mahasiswa : Wildan Moulddiana AR.

No. Mahasiswa : 01.208.5803

Dokter Pembimbing : Dr. Syaifun Niam, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Tn. K.

Umur : 58 Tahun 3 hari

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Pensiun (pegawai bengkel Perkapalan)

Alamat : Sedompyong VII/ No. 3 RT/RW: 06/10, Semarang Utara

Jenis Kelamin : Laki - laki

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesa, tanggal 15 Juni 2012, pukul 22.00 WIB.

Keluhan Utama : Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang:

1. Onset dan Kronologis : Pasien mengeluh sesak napas sejak 2 hari SMRS.

Kepala pusing. Pasien juga mengeluh batuk. Dahak (+). Tetapi sulit dikeluarkan.

2. Lokasi : Dada terasa sesak, kepala pusing.

3. Kualitas : Dada terasa sesak sehingga tidak dapat beraktivitas

dan menyebabkan sulit tidur.

4. Kuantitas : Dada terasa sesak terus menerus, kepala pusing terus

menerus.

5. Faktor yang memperberat : Tidur terlentang memperberat sesak napasnya.

Aktivitas berat daripada kegiatan sehari – hari memperberat sesaknya.

6. Faktor yang memperingan : Tidur dengan bantal ditinggikan. Istirahat sebentar

mengurangi sesaknya.|Wildan Mouldiana AR.

Fakultas kedokteran UNISSULASeamrang

2012

3

7. Gejala yang menyertai : Pasien kesulitan untuk tidur dan beraktivitas

dikarenakan sesak napas, kepalanya pusing. BAK sedikit. mual.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien menderita gagal ginjal kronik sejak tahun 2006 dan rutin menjalani hemodialisa

2x/minggu. Riwayat hipertensi (+) tetapi tidak terkontrol dengan minum obat teratur, diabetes

mellitus (+). Riwayat asma, dan stroke disangkal oleh pasien. Pasien mengakui bahwa dulu

adalah perokok, tetapi sudah berhenti sejak 3 bulan yang lalu.

Pernah operasi untuk pengambilan batu di Vesica urinaria pada tahun 2006. Pada

operasi didapatkan 4 batu ginjal, dimana diameter terbesar ± 5cm, dan 3 lainnya kecil – kecil.

Pasien sebelumnya mengaku BAKnya nyeri, harus mengedan, pancaran airnya kecil dan

menetes, pada perubahan posisi tidak mempengaruhi volume. Pernah mengeluarkan batu –

batu kecil saat BAK tanpa disadari. BAK berwarna merah. Pasien pernah pingsan

dikarenakan mengejan terlalu lama.

Pasien mengaku mengkonsumsi jamu tradisional selama bekerja.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Penyakit diabetes mellitus, hipertensi, sakit jantung, asma, penyakit ginjal dan stroke tidak

ada.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : CM

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tinggi Badan : 175cm

Berat Badan : 57 kg

Tanda Vital :

Tekanan darah: 130/100 mmHg (pertama masuk 180/100 mmHg)

Nadi : 92 x/menit

Suhu : 36⁰C

Pernapasan : 40 x/menit

Keadaan Gizi :

BMI = 18,61 baik

Kepala

Mesochepal, tidak teraba benjolan, rambut warna hitam sedikit beruban, distribusi merata,

tidak mudah dicabut, tidak ada kelainan pada kulit kepala


Seamrang2012

4

Mata

Palpebra superior et inferior, dextra et sinistra tidak tampak oedem, konjungtiva anemis

(+/+), sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor 3 mm. Reflex cahaya langsung (+/+), reflex

cahaya tidak langsung (+/+)

Telinga

Normotia, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada nyeri tarik aurikel, liang telinga dextra et

sinistra lapang, tidak ada serumen, tidak ada sekret

Hidung

Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum

Mulut

Perioral tidak sianosis, bibir warna merah muda & tidak kering, gigi geligi berwarna putih

kekuningan, lidah bersih, tepi tidak hiperemis, uvula di tengah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis,

mukosa dinding faring tidak hiperemis

Leher

Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar getah bening

submandibula & servical dextra et sinistra, tekanan vena jugularis: 5 + 2 cmH2O.

THORAX

Paru-paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris statis & dinamis Simetris statis & dinamis

Kanan Simetris statis & dinamis Simetris statis & dinamis

Palpasi Kiri Fremitus basal paru lebih teraba daripada yang kanan

Kanan Fremitus basal paru melemah basal paru melemah

Perkusi Kiri Sonor, redup mulai ICS VI Sonor, redup mulai ICS VI

Kanan Sonor, redup mulai ICS VI Sonor, redup mulai ICS VI

Auskultasi Kiri Suara napas bronkhial, Suara napas bronkhial

Ronki basah halus +/+ basal paru

Wheezing -/- wheezing -/-


Seamrang2012

5

Kanan Suara napas bronkhial Suara napas bronkhial,

Ronki basah halus +/+ basal paru

Wheezing -/- wheezing -/-

Penampang paru anterior penampang paru posterior

Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis, tidak ada pulsus epigastrium

Palpasi : Ictus cordis teraba pada medial linea midclavicularis

Perkusi : Batas atas : Sela iga II linea parasternalis kiri

Batas pinggang jantung: ICS III line parasternalis kiri

Batas kiri : ICS V linea parasternalis kanan

Batas kanan : Sela iga V medial linea midclavicularis kanan

Auskultasi : BJ I dab BJ II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : cembung spider nevi (-), kaput medusa (-)

Palpasi Dinding perut : Supel, nyeri tekan (+) nyeri lepas (-)


Seamrang2012

6

X

Hati : Tidak teraba membesar

Limpa : Tidak teraba membesar

Ginjal : Tidak teraba, ballotment (-), CVA (-)

Lain-lain : Tidak ada

Perkusi : Timpani, undulasi (-), shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Lengan

Kanan Kiri

Otot : Normal Normal

Tonus : baik baik

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : Ke segala arah Ke segala arah

Gerakan : Ke segala arah Ke segala arah

Kekuatan : +5 +5

Lain-lain : - -

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri

Luka : ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot (tonus dan massa) : Normal Normal

Sendi : Ke segala arah Ke segala arah


Seamrang2012

7

Gerakan : Ke segala arah, pada pergelangan kaki terbatas(edema)

Kekuatan : +5 +5

Edema : - -

Lain-lain : - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Kimia Darah (15 Juni 2012)

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

Globulin 3,2 1,8 – 3,2 g/Dl

GDS 124 70 – 115 mg/Dl

SGOT 4264 < 31 U/L

SGPT 2840 < 31 U/L

Ureum 152,9 15,0 – 43 mg/Dl

Creatinin 1,1 0,9 – 1,3 mg/Dl

Kolesterol Total 164 < 200 mg/dL

Trigliserida 82 50 – 200 mg/Dl

Protein total 6,8 6,4 – 8,2 g/dL

Albumin 3,6 3,5 – 5,2 g/dL

Asam urat 9,4 2,3 – 6,1 mg/dL

Pemeriksaan EKG (15 Juni 2012)

EKG :


Seamrang2012

8

Hasil EKG 18 Juni 2012 15.00 WIB

Pemeriksaan Foto Thorax AP


Seamrang2012

9

Cor: batas Jantung kiri bergeser ke lateral

Apek jantung lateral kiri

Pulmo: Corakan bronkovesikuler meningkat

Tampak bercak – bercak di paru

Diafragma baik dan sinus kanan normal

Kesan:

Cor: Cardiomegali (LVH)

Pulmo: Edema paru DD efusi pleura?

Efusi Pleura Dextra (min)

RESUME

Pasien laki - laki, 58 tahun datang dengan keluhan sesak napas, kepala pusing sejak ±

2 hari yang lalu SMRS. Pasien juga mengeluh mual, tetapi tidak sampai muntah. Pasien juga

mengeluh batuk, disertai dahak tapi sulit untuk dikeluarkan. Pasien kesulitan untuk tidur dan

beraktivitas dikarenakan sesak napas, kepala pusing. berkurang saat istirahat, sesak napas

juga di rasakan saat berbaring dan berkurang dengan posisi duduk. Kadang sesak di rasakan

lebih berat pada malam hari sehingga pasien tidak bisa tidur. Merasa lebih nyaman dengan

tidur menggunakan 2 bantal. Pasien memiliki riwayat gagal ginjal kronik dan rutin menjalani

hemodialisa 2x/minggu. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus (+). Pasien mengaku dulu

perokok aktif tapi berhenti sejak 3 bulan yang lalu.


Seamrang2012

10

Pernah operasi untuk pengambilan batu di Vesica urinaria pada tahun 2006. Pada

operasi didapatkan 4 batu ginjal, dimana diameter terbesar ± 5cm, dan 3 lainnya kecil – kecil.

Pasien sebelumnya mengaku BAKnya nyeri, harus mengedan, pancaran airnya kecil dan

menetes, pada perubahan posisi tidak mempengaruhi volume. Pernah mengeluarkan batu –

batu kecil saat BAK tanpa disadari. BAK berwarna merah. Pasien pernah pingsan

dikarenakan mengejan terlalu lama

Pada pemeriksaan fisik didapatkan, tekanan darah 130/100 mmHg, Pernapasan 40

x/menit, Nadi 92 x/menit, suhu 36⁰C. Conjungtiva anemis, suara dasar napas bronkial,

wz+/+. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan globulin 3,2 g/dL (N), GDS 124 mg/dl,

SGOT 4264 U/L (↑), SGPT 2840 U/L(↑),ureum 152,9 mg/dL(↑), creatinin 1,1 mg/dL (N),

kolesterol total 164 mg/dL, trigliserida 82 mg/dL, protein total 6,8 g/dL, albumin3,6 g/dL

(N), asam urat 9,4 mg/dL (↑).

DAFTAR ABNORMALITAS:

Sesak napas

Kepala pusing

Conjungtiva anemis

oligouri

Suara dasar napas bronkial dengan ronkhi + | +

Hasil Foto Thorax AP:

Cor: Cardiomegali (LVH)

Pulmo: Edema paru DD efusi pleura?

Efusi Pleura Dextra (min)

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

PROBLEM

1. CKD stadium 2 (LFG= 66,20)

Ass Etiologi : glomerulonefritis, DM, hipertensi, polikistik ginjal

IPDx:

Pemeriksaan darah rutin, kimia darah lengkap

X - Foto thorax

Pemeriksaan elektrolit

Pemeriksaan BGA


Seamrang2012

11

Pemeriksaan Ureum Creatinin & fungsi ginjal

Pemeriksaan urin rutin

Pemeriksaan USG abdomen

IPTx:

O2 2 – 4L/menit kanul

Inj. Lasik 3x2 amp

Inj. Ceftriaxon 2x1g

Hemodialisa 2x/minggu

Albumin

Bed rest

Pasang keteter

IPMx:

Monitor tanda-tanda vital

Monitor lab darah rutin dan kimia darah lengkap

Monitor balance cairan

IPEx:

Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien,

baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.

Mengedukasikan kepada pasien agar rutin untuk melakukan cek darah dan

kimia darah, ureum creatinin, elektrolit.

Diet rendah protein (0,6-0,8g/kgBB/hari) dan batasi asupan cairan.

Melakukan pola hidup sehat.

Memotivasi untuk rutin melakukan hemodialisa.

2. Hipertensi Stage II

Ass: SKA, stroke

Etiologi : hipertensi primer, hipertensi sekunder

Komplikasi : HHD, IHD, retinopati hipertensi, CKD, stroke

IPDx:

Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah lengkap.

Pemeriksaan rontgen thorax

Pemeriksaan EKG

IPTX:


Seamrang2012

12

Diet rendah natrium

Amlodipin 1x10mg

ISDN 10 max syringe pump

IPMx:

Monitoring tanda-tanda vital, seperti: suhu, tekanan darah, nadi, pernapasan.

IPEx:

Mengedukasikan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit hipertensi dan

komplikasi yang mungkin dapat terjadi.

Menyarankan untuk melakukan diet rendah natrium.

Melakukan pola hidup sehat.


Seamrang2012

13

Laporan Kasus- Crf

Documents

Transcript of Laporan Kasus- Crf