Presentasi Kasus Bedah Orthopaedi

SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 9 TAHUN DENGAN PRIMARY MALIGNANT BONE TUMOR REGION FEMUR DISTAL DEXTRA DD OSTEOSARCOMA DENGAN METASTASE PARU

Oleh :Prabuwinoto SetiawanG99131063

Penguji:dr. Rieva Ermawan, SpOT

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR.MUWARDISURAKARTA2014STATUS PASIEN

I. ANAMNESAA. Identitas PasienNama: An. SUmur: 9 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat: Kartasura, Sukoharjo, Jawa TengahNo. RM: 01250576Masuk RS: 16 April 2014Pemeriksaan: 22 April 2014

B. Keluhan UtamaNyeri dan bengkak pada lutut kanan.

C. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh bengkak dan nyeri pada lutut kanan sejak 8 bulan yang lalu dan dirasakan semakin membesar. Nyeri terutama dirasakan saat menggerakkan lutut dan berjalan. Sejak 2 bulan terakhir pasien sudah tidak mampu berjalan karena nyeri. Berat badan turun (+), demam terus menerus (-), mual (-), muntah (-), selera makan menurun (+). Tidak didapatkan keringat dingin (-), pandangan kabur (-), telinga berdenging (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), lebam-lebam di kulit (-), mudah memar (-), nyeri perut ulu hati (-), sesak napas (-), batuk (-), pilek (-), mata dan kulit tampak kuning (-), sakit dada (-). BAB dan BAK normal.

D. Riwayat Penyakit DahuluR. Asma: disangkalR. Alergi : disangkalR. operasi: disangkal

E. Riwayat Penyakit KeluargaR. Asma: disangkalR. Alergi: disangkalR. Operasi: disangkal

F. Anamnesa SistemikKepala: mesocephal, nyeri kepala (-)Mata: konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-),pandangan kabur (-), pandangan ganda (-)Hidung: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)Telinga: sekret (-/-), membran timpani (intak/intak), darah (-/-)Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir pecah- pecah (-)Tenggorokan: nyeri telan (-)Respirasi: sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)Cardiovascular:nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat dingin (-), lemas (-)Gastrointestinal: mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-), hilangnya sensasi BAB (-)Genitourinaria: BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)Ekstremitas : Atas: pucat (-), kebiruan (-), bengkak (-), luka (-), terasa dingin (-), kesemutan (-)Bawah: pucat (-), kebiruan (-), massa (+), luka (-), terasa dingin (-), kesemutan (-)

II. PEMERIKSAAN FISIKA. Keadaan Umum: baik, compos mentis, gizi kesan kurangB. Tanda vital Nadi: 90 x/menitTekanan Darah: 110/70 mmHg Laju Pernapasan: 20 x/menit, teratur, tipe thorakoabdominal Suhu: 36,70C per aksiler C. Kulit:warna sawo matang, kelembaban cukup, ujud kelainan kulit (-), turgor cepat kembaliD. Kepala: bentuk mesosefal, rambut hitam sukar dicabut, E. Mata: Oedem palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), air mata (+/+), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3 mm), bulat, di tengah, mata cekung (-/-) F. Hidung: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-)G. Mulut: bibir sianosis (-), mukosa basah (+), hiperemis (-), gusi berdarah (-)H. Telinga:daun telinga dalam batas normal, sekret (-), mastoid pain (-), tragus pain (-)I. Tenggorok:uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (+), tonsil T1 T1J. Leher: bentuk normocoli, kelenjar getah bening tidak membesarK. Thorax: bentuk normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan - kiri, nyeri ketok kostovertebra (-) Cor: Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi: batas jantung kesan tidak melebarKanan atas: SIC II linea parasternalis dextraKiri atas: SIC II linea parasternalis sinistraKanan bawah: SIC IV linea parasternalis dextraKiri bawah:SIC V linea medioclavicularis sinistraAuskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)Pulmo:Inspeksi: pengembangan dada kanan = kiriPalpasi: fremitus raba dada kanan = kiriPerkusi: sonor di seluruh lapang paruBatas paru hepar: SIC VI dexBatas paru lambung: spatium intercosta VII sinistraRedup relatif: batas paru heparRedup absolut: heparAuskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

Abdomen:Inspeksi: dinding perut sejajar dinding dadaAuskultasi: peristaltik (+) intensitas normal, regulerPerkusi: timpani, pekak beralih (-)Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar tidak membesar, lien tidak membesar, turgor kulit kembali cepat M. Ekstremitas: Akral dingin - -Oedema - - - - - -Sianosis ujung jari Capilary refill time < 2 detik - - Regio Genu : Look: massa ukuran 30 x 30 cm, venektasi (+), kulit tegang, deformitas (+), fleksi genu 90 Feel : NVD (-), nyeri tekan (+), teraba massa padat pada distal femur - knee joint, batas tegas 1/3 proximal femur articulation genu Movement: ROM genu terbatas karena nyeri

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium tanggal 16 April 2014 :Hb2,7 g/dl Hct10 % AL 7,5 ribu/uLAE1,38 juta/uL AT311 ribu/uLAlbumin 4,1 g/dlCreatinine0,3 mg/dlUreum18 mg/dlNatrium132 mmol/LKalium3,4 mmol/LChlorida102 mmol/LGol. darahAHBsAg non reaktif (-)

Pemeriksaan Radiologi 17 April 2014 :Genu AP/Lateral :

Tampak lesi batas tidak tegas dengan zona transisi luas di 1/3 distal os femur kanan disertai gambaran periosteal reaction berupa codmann triangle disertai ssoft tissue swelling.Trabekulasi tulang di luar lesi normal.Celah dan permukaan sendi dalam batas normal.Kesimpulan : Lesi batas tidak tegas dengan zona transisi luas di 1/3 distal os femur kanan disertai gambaran periosteal reaction berupa codmann triangle disertai soft tissue swelling dapat merupakan suatu osteosarcoma.

Thorax AP/Lateral :

Cor : Besar dan bentuk normalPulmo : Tampak nodul di paraccardiac kananSinus costophrenicus kanan kiri anterior posterior tajamRetrosternal dan retrocardiac space dalam batas normalHemidiaphragma kanan kiri normalTrakhea di tengahTak tampak proses osteolitik/osteoblastikKesimpulan : Nodul di paracardiac kanan dapat merupakan pulmonal metastase (coin lesion type)IV. ASSESSMENTPrimary malignant bone tumor region femur distal dextra DD osteosarcoma dengan metastase paru.Closed fracture patologis femur supracondylar dextra.Gizi buruk tipe marasmik, stabilisasi hari ke-6.

V. PLANNINGBone survey