Presentasi KasusBedah Onkologi

Hanifah Rahmani Nursanti 0906487814Naela Himayati Afifah 0906508333

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien

• Nama Lengkap : Ny. U• Tanggal lahir/Umur : 10 Maret 1961/52 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Pendidikan : Tamat SD• Status Perkawinan : Menikah• Alamat : Pasar Baru, Jakarta Pusat• Tanggal masuk : 5 Januari 2014• Tanggal Pemeriksaan : 8 Januari 2014

Keluhan Utama

• Benjolan pada leher depan sejak 5 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien menyadari terdapat benjolan pada leher sisi depan saat memeriksakan diri ke dokter 5 tahun lalu karena suaranya mendadak serak dan hampir hilang.

• Benjolan bergerak ke atas saat menelan, tidak terasa nyeri, permukaan kulitnya tidak memerah, dan suhunya sama dengan kulit sekitar. Ukuran benjolan dikatakan tidak berubah sejak 5 tahun lalu.

• Selain itu, muncul benjolan di bawah telinga kiri sejak 1 tahun lalu, diikuti munculnya benjolan pada leher sisi kiri bawah 8 bulan lalu. – Benjolan tidak nyeri, permukaan kulitnya tidak

memerah, suhunya sama dengan kulit sekitar, dan tidak membesar.

– Tidak ada demam.• Riwayat trauma pada leher disangkal• Riwayat benjolan serupa sebelumnya

disangkal.

• Untuk keluhan suara serak atau hampir hilang sudah berulang 4 kali sejak 5 tahun lalu.

• Keluhan disertai tersedak saat minum air, dan napas agak berat. Keluhan ini menghilang setelah kurang lebih 2 bulan.

• Keluhan suara serak terakhir berulang 4 bulan lalu

• Keluhan lain seperti jantung berdebar-debar, sering gelisah, banyak berkeringat, tidak tahan udara panas, dan gemetaran disangkal.

• Nafsu makan dikatakan normal. • Tidak ada penurunan maupun peningkatan

berat badan.• Tidak ada gangguan pada buang air besar.

• Riwayat paparan sinar radiasi pada leher disangkal,

• Riwayat penggunaan obat jangka panjang sebelumnya disangkal.

• Terdapat riwayat serupa pada keluarga yaitu ibu pasien.

• Sejak 5 tahun lalu, pasien sudah disarankan dokter untuk operasi namun tidak dilakukan karena keterbatasan biaya.

• Pasien mengonsumsi obat dari dokter saat keluhan suara serak berulang namun pasien tidak ingat nama obatnya. Pasien saat ini dalam pengobatan tuberkulosis paru memasuki bulan ke-2.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, stroke, dan penyakit jantung disangkal.

• Tidak ada alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.

• Terdapat penyakit paru yang diketahui sejak 1 bulan lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Ibu pasien juga memiliki keluhan serupa yaitu terdapat pembesaran pada leher, disebut gondok di tempat tinggalnya, namun tidak berobat dan tetap besar hingga ibu pasien meninggal.

• Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis pada keluarga.

Riwayat Kebiasan/Sosial

• Pasien menikah, memiliki dua orang anak. • Sudah tidak menstruasi sejak usia 42 tahun,

sebelumnya pernah menggunakan KB pil dan suntik per 3 bulan.

• Pasien tidak bekerja, saat ini tinggal bersama suami dan anak ke-2.

• Pasien tinggal di Jakarta sejak kecil.• Makanan yang dikonsumsi biasanya masakan

sendiri yang dimasak menggunakan garam beryodium.

• Tidak ada kebiasaan merokok maupun minum alkohol.

Pemeriksaan Fisik

• KU : baik, tampak sakit sedang• Kesadaran : kompos mentis• TD : 130/90 mmHg• FN : 120 kali/menit, regular, isi cukup• FP : 20 kali/menit, regular• Suhu : 36,2 oC• TB : 155 cm• BB : 50 kg• IMT : 20,8 (ideal weight)

Status Generalis• Kulit : warna sawo matang, kering, turgor baik• Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-,

RCL +/+, RCTL +/+• Hidung : tidak ada ada deformitas, nyeri tekan

negatif• Telinga : liang telinga lapang, tidak ada sekret• Tenggorok : arkus faring simetris, mukosa tidak

hiperemis, tonsil T1/T1• Mulut : tidak ada gigi berlubang,mukosa tidak

hiperemis• Leher : Tiroid teraba massa, KGB colli sinistra

teraba membesar, JVP 5-2 cmH2O

• Dada : bentuk dada normal, KGB aksila tidak teraba

• Paru :Inspeksi : simetris dalam keadaan statis

dan dinamisPalpasi : ekspansi dada simetris kanan-

kiri, fremitus kanan sama dengan kiriPerkusi : sonor di seluruh lapang paruAuskultasi : vesikular +/+, rhonki basah

kasar +/+, wheezing -/-

• Jantung :Inspeksi : iktus kordis tidak terlihatPalpasi : iktus kordis teraba di sela iga 6 linea midklavikula kiriPerkusi : BJ kanan: sela iga 6 linea sternalis kananPinggang jantung : sela iga 2 linea parasternalis kiriBJ kiri : sela iga 6 linea midklavikula kiriAuskultasi : S I dan II normal, murmur dan

gallop negatif

• Abdomen :Inspeksi : datar, lemasPalpasi : nyeri tekan negatif, hepar dan

limpa tidak teraba membesarPerkusi : timpani, shifting dullness (-)Auskultasi : bising usus + normal

• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada edema, KGB inguinal tidak teraba.

Status Lokalis

Tiroid• Inspeksi : tampak benjolan di leher depan, bergerak

ke atas ketika menelan, berukuran 3 x 3 cm, warna seperti kulit sekitar.

• Palpasi :– Pada tiroid kanan terdapat massa berukuran 1 x 1 x 0,5 cm,

konsistensi padat, permukaan licin, terfiksir, berbatas tegas, tidak ada nyeri tekan, suhu kulit di atas benjolan sama seperti jaringan sekitar.

– Pada tiroid kiri terdapat massa berukuran 2 x 2,5 x 1 cm, konsistensi padat, permukaan licin, terfiksir, berbatas tegas, tidak ada nyeri tekan, suhu sama seperti jaringan sekitar.

• Auskultasi : bruit negatif.

Kelenjar getah bening • Di level II sinistra, terdapat benjolan sebesar 2

x 2 x 1 cm, konsistensi padat, permukaan licin, terfiksir, berbatas tegas, tidak nyeri, warna dan suhu sama dengan jaringan sekitar.

• Di level IV sinistra, terdapat benjolan sebesar 4 x 3,5 x 3 cm, konsistensi padat, permukaan licin, terfiksir, berbatas tegas, tidak nyeri, warna dan suhu sama dengan jaringan sekitar.

Diskusi anamnesis-PF• KU: keluhan suara serak dikeluhkan?• Arah keluhan suara serak? Benjolan dikeluhkan?• Serak yang hilang-timbul pada keganasan?

– Jika keganasan tidak hilang-timbul• TB? Keluhan TB disangkal, lalu melakukan pemeriksaan BTA dan

rontgen baru diketahui positif (4 bulan lalu). • Sulit menelan air? Sulit menelan makanan?

– Hanya muncul ketika serak.• Sesak napas? napas berat?

– Napas berat seperti tercekik?• Penggunaan berlebih pita suara? -• Ibu pasien? Keluhan sama dengan pasien atau tidak?

– Keluhan pada ibu pasien: benjolan lebih besar.• Jika tiroid sudah bergerak di struktur sekitar: tidak bergerak.

Tambahan dr. Azdi• Benjolan pada saat membesar:

– Tiroid– Paratiroid

• Kemungkinan DD:– kongenital biasanya di medial, umumnya di kranial os. Hyoid – Neoplasia– Inflamasi nyeri hilang-timbul tidak begitu berat, ada hipertiroidi ringan yg hilang,

timbul hipotiroidi ringan• Hashimoto: wanita yang sedang hamil tua atau melahirkan• Gangguan metabolik?

– Trauma ruda paksa?– Endemik garam beryodium? Lingkungan?– Met-endokrin

• Besarnya tetap selama 5 tahun disebabkan keganasan? Biasanya makin berat.

Benjolan• Batas: tegas, tidak tegas, sebagian tegas

– Tegas: berkapsul– Sebagian tegas: tembus kapsul– Tidak tegas: tidak berkapsul

• Permukaan: licin, kasar, licin-berbenjol– Licin: berkapsul

• Konsistensi: keras, padat, fluktuatif– Padat: tendon pada otot (otot ikan, sapi)– Fluktuasi: balon berisi air– Kenyal? Elastisitas, bukan konsistensi.

• Sensasi: tidak nyeri, nyeri spontan, nyeri tekan• Mobilitas: bebas, melekat ke kulit, melekat ke sekitar/dasar

• Ca tiroid: sebagian keras (kalsifikasi/fibrosis)/sebagian padat, sebagian tegas • Dipakai ke semua benjolan, termasuk KGB: + ukuran dan perlekatan (sudah

menembus)

KGB• Limfadenitis akut atau kronik bakterial: gambaran

seperti biji sawo (gepeng)• Metaanastasis: bulat/kelereng• KNF: KGB seperti telur bebek/telur ayam (elips),

letaknya hampir tegak lurus dg m.sternokleidomastoideus, di level II

• Biopsi: KGB membesar yang paling jauh dan paling keras (tanpa tanda radang) dari tempat infeksi.– Jika lebih dekat: mixed, bisa-bisa infeksi lebih

menonjol dibandingkan keganasan

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

FT3 3.040 2.3-4.2 pg/ml

FT4 1.2 0.8-2.8 ng/dl

TSH 0.8 0.5-4.7 uIU/ml

Laboratorium(13/11/13)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal SatuanHb 12.6 12-15 g/dl

Ht 36.2 36-46 %Eritrosit 4.34 3.8-4.8 106/ulMCV 83.4 80-95 fLMCH 29.0 27-31 pgMCHC 34.8 32-36 g/dlTrombosit 332 150-400 103/ulLeukosit 8.13 5-10 103/ulHitung Jenis (B/E/N/L/M) 1/5/66/23/5 0-1/1-4/55-70/20-40/2-8 %LED 95 0-20 mm

(6/1

2/13

)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal SatuanPT 11.5 (12.5) 9.8-12.6 APTT 73 (32.6) 31-47 Albumin 4.05 3.4-4.8 g/dlUr 48 <50 mg/dlCr 1.10 0.6-1.2 mg/dlSGPT 11 <34 U/lSGOT 15 <27 U/lNa 139 132-147 mEq/LK 4.08 3.3-5.4 mEq/LCl 105.5 94-111 mEq/L

EKG (6/12/14)• Sinus rhythm, normoaxis, HR 100x/menit, P-wave

normal, PR interval 0,12”, QRS complex 0,08”. V1-V6 rS-Rs. Tidak ada ST changes, T inverted, maupun bundle branch block. Tidak ada tanda dilatasi atrium maupun hipertofi ventrikel.

Foto thorax (29/10/13)• CTR 53%, mediastinum superior tidak melebar, trakhea

relatif di tengah, kedua hilus tidak menebal, infiltrat di lapangan atas dan bawah paru kiri dan lapangan tengah paru kanan, lengkung hemidiafragma dan sinus kostofrenikus normal, tulang-tulang kesan masih baik. Kesimpulan: Gambaran TB paru.

USG Thyroid (6/11/13)• Nodul padat multipel bilateral dengan limfadenopathy

colli dan submandibula kiri, susp. maligna. FNAB (19/11/13)• Carcinoma papiler tiroid dengan anak sebar pada pada

kelenjar getah bening level 4. Bone Scan (13/11/13)• Tidak tampak gambaran metastasis tulang pada

pemeriksaan bone scan.

Daftar Masalah

• Karsinoma papiler tiroid T2 N1b M0• TB Paru pengobatan bulan ke-2

Terapi

• Pro limfadenektomi dan tiroidektomi total• Pengobatan TB Paru Kategori I

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi

• Terletak di leher (antara fasia koli media dan fasia prevertebralis).

• melekat pada trakea (melingkari 2/3 hingga ¼ lingkaran) dan fascia pretrachealis

• Dilapisi true capsule.• Vaskularisasi: a. karotis superior kanan dan kiri,

cabang a. karotis eksterna kanan dan kiri, a. tiroidea inferior kanan dan kiri, serta cabang a. brakialis.

• Saraf yang mensarafi kelenjar ini adalah n. rekurens dan cabang dari n. laringeus superior.

Fisiologi

• Tiroksin (T4 = hormon tiroid utama), bentuk aktifnya adl triyodotironin (T3) bahan baku: iodide anorganik.

• T4 masuk sirkulasi, terikat TBG.• Sekresi diatur TSH (dihasilkan kel. Hipofisis) yg

aktivitasnya diatur oleh TRH dan negative feedback dari hipotalamus.

• Fungsi: metabolisme sel.

Kelainan tiroid

• Secara patologis:– Perubahan fungsi, contoh: hipertiroidisme,

hipotiroidisme.– Perubahan jaringan dan bentuk kelenjar, contoh:

struma noduler, tiroiditis Hashimoto, karsinoma tiroid.

Jenis Patofisiologi Gambaran Klinis

Gangguan perkembangan

Kista tiroglosus Kista Benjolan di garis tengah

leher

Tiroid lingual Jaringan tiroid pada dasar

lidah

Benjolan di dasar lidah

Radang atau gangguan autoimun

Penyakit graves Kelebihan sekresi

hormone tiroid

Hipermetabolisme, struma

Penyakit Hashimotor Destruksi folikel tiroid

oleh penyusupan jaringan

limfoid

Struma sedang yang nyeri,

dapat hipotiroidi

Hiperplasia dan gangguan metabolic

Struma koloid Struma difus, uni atau

multinoduler

Eutiroidi, struma

Struma endemic Hyperplasia difus akibat

defisiensi iodium

Struma besar, noduler,

eutiroidi

Neoplasia

Adenoma Benjolan Umumnya tunggal

Adenokarsinoma

-papiler Metastasis ke kelenjar

limfa

Pertumbuhan lambat

-folikuler Metastasis ke tulang dan

paru

Pertumbuhan lambar

-anaplastik Penyusupan lokal cepat,

metastasis hematogen

Sangat agresif dan cepat

-medular Dari sel parafolikuler Benjolan keras di tiroid

Struma

• Struma (goiter) : Pembesaran kelenjar tiroid– Struma difus: tiroid mengalami pembesaran secara umum– Struma nodosa : pembesaran

nodul di dalam kelenjar tiroid

– Dikatakan toksik bila terjadi gangguan fungsi tiroid, tanda hipertiroidisme:• berdebar, peningkatan nafsu makan, penurunan berat badan,

diare, tremor, sulit tidur, gelisah, oligomenorea

Gharib H, Papini A, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedus L, Vitti P. AACE/AME/ETA Thyroid Nodule guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1)

Kecurigaan keganasan• Usia <20 tahun atau >50 tahun• Riwayat iradiasi pada daerah kepala dan leher• Pembesaran kelenjar tiroid cepat• Nodul dengan dengan gejala suara parau, disfagia, dan sesak

napas• Nyeri spontan• Riwayat keluarga menderita kanker tiroid meduler• Struma hiperplasia yang tetap membesar setelah pemberian

tiroksin• Nodul yang tunggal, berbatas tegas, keras, irregular dan sulit

digerakan• Temuan limpadenofati servikal

Diagnosis Banding– Struma nodosa fisiologis (pertumbuhan ,pubertas laktasi, menstruasi,

kehamilan menopause, infeksi, stres lain) – Tiroiditis – Simple goiter– Struma endemic– Kista tiroid,kista degenerasi– Adenoma– Karsinoma tiroid primer atau metastasis– Limfoma

Karsinoma tiroid• Klasifikasi:• Karsinoma berdeferensiasi

baik (well-differentiated) (75%)– Adenokarsinoma papiler– Adenokarsinoma folikuler– Adenokarsinoma sel Hurthle

• Karsinoma berdiferensiasi buruk (Undifferentiated) (20%)– Karsinoma anaplastik sel kecil– Karsinoma anaplastik sel besar

•Karsinoma meduler (4%)•Tumor ganas lain (1%)

Sarcoma tiroidLimfoma malignumKarsinoma epidermoidTeratoma malignanMetastasis

Epidemiologi dan penyebab

Epidemiologi• Segala usia dengan puncak

usia muda (7-20 tahun) dan usia setengah baya (40-60 tahun).

• Insidens pada pria 3/100.000/tahun, wanita 8/100.000/tahun.

Penyebab• 1) Kenaikan sekresi hormone

TSH dari kelenjar hipofisis anterior (disebabkan kurangnya sekresi T3 dan T4, isalnya karena kurang intake iodium).

• 2) Radiosi ion leher, terutama pada anak-anak dengan terapi radiasi di leher dan mediastium,

• 3) faktor genetk.

Diagnosis banding  Ganas Jinak

Usia <40 tahun >40 tahun

Kelamin Laki-laki Perempuan

Benjolan Tunggal Multipel

Lamanya Baru Lama

Terapi supresi Mungkin berpengaruh Ada kemungkinan regresi

Diagnosis radioaktif Dingin/fungsi (-) Fungsi (-), atau (+)

USG Padat Mungkin kista

Lain-lain Pernah radiasi leher -

Klasifikasi TNMT. Tumor primer

T0. Tidak terbukti ada tumor

T1. <1 cm

T2. 1-4 cm

T3. >4 cm

T4. Tumor (biarpun kecil), menembus kapsul tiroid.

Dengan: a = soliter; b = multifokal.

N. Kelenjar getah bening regional

N0. Tidak ditemukan

N1. Pembesaran (dapat dipalpasi)

N1a. Hanya ipsilateral

N1b. Kontralateral, bilateral, garis tengah,atau mediastinum

M. Metastasis jauh

M0. Tidak ada

M1. Ada.

Adenokarsinoma papiler

• Berdiferensiasi baik (50-60%).

• Sebagian besardiserta perbesaran KGB regional.

• Kronik, tumbuh lambat, dan prognosisnya baik.

• Survival 20 tahun dapat dicapai

• Faktor prognosis kurang baik pada usia di atas 45 tahun atau metastasis jauh (10% kasus).

• Diagnosis: – benjolan tiroid, membesar

lambat, disertai tanda penekanan terhadap organ dan struktur sekitar.

– USG:nodus kistik/padat– Rontgen: trakea? Ekstensi

jaringan sekitar?– Histopatologik: sel-sel kanker

uniform

• Tatalaksana– Istmolobektomi– Tiroidektomi + KGB leher (jika

melibatkan)

Prognosis

• 5 years survival

Tipe adenokarsinoma Persentase

Papiler 80-90%

Folikuler 50-70%

Meduler 30-40%

Anaplastik <5

PEMBAHASAN

Pembahasan

• Anamnesis– wanita usia 50 tahun, benjolan di leher depan dan

bergerak saat menelan, tidak merah, suhu normal, warna normal, tanda hipertiroid tidak ada

• PF– PF: massa pada tiroid kanan dan kiri yang konsistensinya

padat, permukaan licin, terfiksir, berbatas tegas, tidak ada nyeri tekan, dan suhu sama seperti jaringan sekitar. Massa di tiroid kiri lebih besar.

• Dipikirkan: struma multinoduler non toksik– Diagnosis banding: keganasan tiroid

• Kemungkinan keganasan– Klinis:

• Massa kiri lebih besar dibandingkan kanan• Suara serak infiltrasi ke laring• Mudah tersedak saat minum• Napas berat infiltrasi massa ke nervus rekurens, esofagus, dan trakea• Riwayat keluarga: benjolan di leher, pada ibu• pembesaran KGB leher level II dan IV nodus limfatik.

– Penunjang• Fungsi tiroid normal (eutiroid) dengan kadar T4 bebas dan TSH dalam

batas normal. • USG tiroid:ynodul multipel bilateral dan limfadenopati pada colli dan

submandibula kiri. • Biopsi aspirasi jarum halus: massa tiroid dan KGB, dengan kesimpulan

carcinoma papiler tiroid dengan anak sebar pada KGB level 4. • Foto toraks dan bone scan: tidak ada metastasis pada paru dan tulang.

• Diagnosis: karsinoma papiler tiroid.• Terapi:– Pembedahan: tiroidektomi total • struma multinodular bilateral dengan infiltrasi ke organ

lain (ex: laring suara serak)• Metastasis karsinoma ke KGB Diseksi leher atau

limfedenektomi sesuai kelenjar KGB yang terkena dan pleksusnya.

– Medikamentosa: diagnosis TB OAT tetap dilanjutkan (masuk bulan kedua).

Kesimpulan

• Pasien perempuan usia 52 tahun datang dengan keluhan benjolan di leher sejak 5 tahun yang lalu, dengan daftar masalah karsinoma papiler tiroid T2N1bM0 dan TB paru on OAT pengobatan bulan kedua, akan dilakukan tatalaksana tiroidektomi dan limfadenektomi total, juga OAT kategori 1. Saat ini, pasien masih menunggu jadwal operasi.

Daftar Pustaka• Sjamsuhidajat, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi kedua. Jakarta: Penerbit

EGC, 2006. • Staf Departemen Ilmu Bedah FKUI. Kumpulan Kuliah. Jakarta: Departemen

Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2004. • Albanese CT, Anderson JT, Barbaro NM, Beenken SW, Berger MS, Berver S, et

al. Current Surgical Diagnosis & Treatment. Twelfth edition. Philadelphia: The McGraw-Hill Companis, Inc, 2006.

• Devita TV, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia: Lippincott, 2001.

• Cuschieri A, Grace PA, Darzi A, Borley N, Rowley DI. Clinical surgery. UK: Blackwell Science, 2003.

• Gharib H, Papini A, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedus L, Vitti P. AACE/AME/ETA Thyroid Nodule guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1)

• Sweetland H, Cook J. Crash Course Surgery: William Adamas-Rappaport. Philadelphia: The McGraw Hills, 2006.