Presentasi Kasus Bedah Thoraks & Kardiovaskuler SEORANG LAKI LAKI USIA 23 TAHUN DENGAN HEMATOTHORAKS DEKSTRA, EMFISEMA SUBKUTIS DAN CLOSE FRAKTUR COSTA V, VI,VII DEKSTRA ANTERIOR

Oleh :

Steffi Meidiana G99141076

Periode : 30 Maret 2015 1 April 2015

Pembimbing :

dr. Soebandrijo,Sp.B., Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. A

Umur

: 23 tahun

Jenis Kelamin

: laki laki

Agama

: Islam

Alamat

: Wonogiri

No RM

: 01295500

Tanggal Masuk RS : 29 Maret 2015

Tanggal Pemeriksaan : 29 Maret 2015

2. KELUHAN UTAMA

Sesak di dada sebelah kanan

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 3 jam SMRS, pasienmengalami kecelakaan sepeda motor dengan menggunakan helm standar. Pasien bertabrakan dengan sepeda motor lain dari arah berlawanan. Dada kanan pasien terbentur sepeda motor lawan. Pasien mengeluhkan sesak di dada sebelah kanan. Sesak dirasakan terus menerus, memberat jika pasien menggerakkan tubuhnya, tidak berkurang dengan istirahat. Setelah kejadian pingsan (-),mual (-), muntah (-), nyeri dada (+) kanan. Oleh penolong pasien dibawa ke RS PKU Karanganyar. Diinfus,diberi obat obatan, dan difoto rontgen. Karena keterbatasan sarana,pasien dirujuk ke RSDM.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit serupa: (-)

Riwayat operasi

: (-)

Riwayat Trauma

: (-)

Riwayat Perawatan: (-)

Riwayat DM : (-)

Riwayat Hipertensi: (-)

Riwayat alergi : (-)

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluhan yang sama: disangkal

Riwayat DM

: (-)

Riwayat Hipertensi : (-)

Riwayat sakit jantung : (-)

Riwayat alergi

: (-)6. RIWAYAT KEBIASAAN

Kebiasaan makan

: teratur dengan gizi seimbang

Riwayat Merokok

: (-)

Riwayat minum alkohol: (-)

Riwayat olahraga

: Pasien jarang berolahraga

7. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah seorangmahasiswa. Pasien berobat dengan fasilitas umum. B. PEMERIKSAAN FISIK

1. PRIMARY SURVEY

a. Airway

: bebas

b. Breathing

: I : pergerakan dinding dada kanan < kiri

pernafasan 18x/menit P : NT (+) pada dada kanan anterior, krepitasi (+)

P : pekak/sonor

A : suara dasar vesikuler (menurun/normal), suara tambahan (-/-) c. Circulation

: tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 90x/menit

d. Disability

:GCS E4V5M6

reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), lateralisasi (-)

e. Exposure

: suhu 36,7o C, jejas (-)

2. SECONDARY SURVEY

a. Keadaan Umum : compos mentis

b. Kepala

: mesocephal, jejas (-)c. Mata: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom periorbita (-/-)

d. Telinga: secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid(-), nyeri Tragus (-)

e. Hidung: bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), secret (-), darah (-)

f. Mulut: gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), mukosa basah (+)

maxilla goyang (-), mandibula goyang (-)

g. Leher: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-)

nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat

h. Thoraks: bentuk normochest, simetris, gerak pernafasan kanan < kiri i. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi :batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi :bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising (-)

j. Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan < dengan kiri.

Palpasi : fremitus raba kanan < kiri Perkusi : pekak/sonor.

Auskultasi : suara dasar vesikuler (menurun/normal), suara tambahan (-/-)

k. Abdomen

Inspeksi: distended (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal

Perkusi: timpani

Palpasi: supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)k. Ekstremitas: akral dingin oedem

--

--

--

--

3. STATUS LOKALIS

Regio Thoraks Dekstra

Inspeksi

: anterior : deformitas (-), jejas (-)

pengembangan dada kanan < kiri

Palpasi

: nyeri tekan(+), krepitasi (+)

Perkusi

: pekak/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (menurun/normal), suara tambahan (-/-)

C. ASSESMENT I

Suspek hematothoraks

Suspek Fraktur costae

D. PLANNING I

O2 3 lpm

Inf. NaCl 0.9 % 20 tpm

Inj. Ketorolac 1 amp

Inj. Ranitidin 1 amp

Cek Darah Lengkap

Cek AGD

Ro Thoraks duduk

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Ro Thoraks

Foto thoraks PA :

Cor : CTR tidak valid dinilai

Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normal

Sinus phrenicocostalis kanan tertutup perselubungan, kiri tajam

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan, kiri normal

Tampak perselubungan homogen di hemithoraks kanan

Trakhea di tengah

Tampak fraktur costae 5, 6, 7 anterior kanan

Tampak multiple area luscent pada soft tissue regio hemithoraks kanan, colli kanan

Kesimpulan:

Efusi pleura kanan kemungkinan hematothoraks kanan

Emfisema subkutis

Fraktur costae 5, 6, 7 anterior kanan 2. Laboratorium Darah (29 Maret 2015) Hb

: 12,6 g/dlHct

: 37 %

AL

: 22,1 ribu/ul AT

: 244 ribu/ul

AE

: 6,34 juta/ul

Golongan Darah : B

PT

: 14,1 detik

APTT

: 23,9 detik

INR

: 1.160 3. AGD

PH : 7.350

BE : -4.8 mmol/L

PCO2 : 38.0 mmHg

PO2 : 58.0 mmHgHct : 41 %

PCO3 : 21.3 mmol/L

Total CO2 : 22.2 mmol/L

Saturasi O2 : 89.0 % F. ASSESMENT II

Hemithoraks dekstra

Emfisema subkutis

Fraktur Costae V,VI, VII dekstra anterior

G. PLANNING II

Pasang chest tube

Ro thoraks post chest tube

Cek AGD post chest tube 1x24 jam