PRESENTASI KASUSPNEUMONIA ASPIRASI

Pembimbing:dr. Raddi Moekdas, Sp.A, M.ked

Oleh:Harry Nurfandi09310183

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM KOTA TASIKMALAYAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI2013No. Rekam Medis : -Ruang: PerinatologiDokter : dr. Raddi Moekdas, Sp.ACo-Assisten: Harry NurfandiTanggal Masuk RS: 23 September 2013Waktu Masuk RS: 11.00 WIBI. IDENTITASINDENTITAS BAYINama: UUTTL: Tasikmalaya, 17 Agustus 2013Jenis Kelamin: PerempuanAnak ke : 1

IDENTITAS IBUNama: UxUsia: 20 thPendidikan : SMAPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAgama : IslamAlamat Rumah: Kp. Kelapa Sawit rt/rw 35/13, Sindang Kasih, Tasikmalaya IDENTITAS AYAHNama : YxUsia : 21 thPendidikan: SMPPekerjaan : WiraswastaAgama : IslamAlamat Rumah: Kp. Kelapa Sawit rt/rw 35/13, Sindang Kasih, Tasikmalaya

II. ANAMNESISTanggal Periksa: 24 September 2013Jam Periksa: 07.10 WIB Sistem Anamnesis: Alloanamnesis pada ibu pasien

A. KELUHAN UTAMA Batuk sejak 1 minggu yang lalu

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGUU datang ke RSUD dibawa oleh orangtuanya karena sering batuk sejak 1 minggu lalu, batuk disertai dahak dan semakin parah bila sedang menangis. UU juga mengalami sesak napas sejak timbulnya batuk, berlangsung setiap saat tanpa dipicu oleh keadaan tertntu seperti posisi menyusui, cuaca dan debu. Selain itu, UU juga menderita Demam 2 hari setelah terserang batuk, demam tidak terlalu tinggi dan masih menetap sampai UU datang ke RS. Selama mengalami gejala diatas, UU hanya muntah 3 kali, BAB tidak ada perubahan konsistensi menjadi cair, BAK (+), dan UU masih mau menetek ASI.Ibu UU menceritakan bahwa UU mulai mengalami batuk-batuk setelah UU tersedah oleh cairan muntah dari mulut UU sesaat setela UU selesai menetek ASI

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUUU belum pernah mengalami sakit sebelumnyaSemenjak lahir pasien tidak ada permasalah dalam menyusu

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat penyakit batuk-batuk dalam keluarga (-) Riwayat pengoatan 6 bulan dalam keluarga (-) Penyakit paru (-)

E. RIWAYAT PERSALINAN TTL: Tasikmalaya, 17 Agustus 2013 Di tolong oleh : Bidan di desa Cara Lahir : Spontan Usia kehamilan saat Melahirkan : 36-37 minggu BB/TB: 3,300 gram/ orang tua pasien lupa LK/LD/LLA: orang tua pasien lupa Anus : (+) Mekonium: (+) KPSW: (-)Tidak ada riwayat kelainan bawaan dan kecacatanF. Tumbuh Kembang Bayi 0 3 bulan Melihat dan menapat wajah Suka tertawa Membalas senyum ketika diajak bicara/senyum Mengenal ibu dengan penglihatan, penciuman, pendengaran dan kontak.

G. Pola Makan BayiASI eksklusif adlibitum

H. Riwayat Imunisasi BCG: 1 DPT: - Polio: 1 Hepatitis B: 1 Campak: -

I. Riwayat Alergi Alergi Susu (-)

III. PEMERIKSAAN FISIKTanggal periksa : tanggal 24 September 2013Waktu pemeriksaan: jam 07.30 WIB1. Vital sign a. KU: CMb. Menangis: Menangis Kuat c. HR: 102 x/menit, regulerd. RR: 38 x/menite. Suhu: 36.40 Cf. TD : tidak diakukan

2. Status Gizia. BB/TB: 3500 g/ 50 cmb. LK/LD/LLA: 34/33.5/10c. Status Gizi: baik

3. Status Genealisata Kepala Ukuran: normochefal Fontanel: UUB tidak cekung Rambut: hitam, tidak mudah dicabut Mata Palpebra : tidak tapak cekung Konjungtiva: anemis -/- Sklera: ikterik -/- Pupil: refleks cahaya +/+, pupil isokor ka=ki Hidung PCH (-), Sekret (+) Telinga Tragus +/+, auricula +/+, MAE +/+ Mulut Bibir: mukosa bibir basah, sianosis (-) Lidah: lidah basah warna kemerahan Tonsil : tidak dilakukan Palatum : dalam batas normal tidak ada celah Leher KGB: pembesaran -/- Thoraks Infeksi : Bentuk Gerak simetris ka=ki, rektraksi intercostalis -/-, teraksi subcostal +/+, retraksi supraclavicularis -/- dan retraksi epigastrium (+) Palpasi : iktus kordis teraba Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi: VBS +/+, Wh -/-, Rh +/+, BJ I,II regular, Gallop (-), Mur-Mur (-)

Abdomen Inspeksi : Bentuk cembung, simetris Auskulasi: BU (+) Palpasi : Difens muscular (-), turgor kembali cepat < 2 detik Perkusi : tidak dilakukan Hepar Palpasi : Tidak teraba Lien Palpasi : Tidak teraba Pinggang Tidak ada kelainana Ekstremitas Edema : Ekstrimitas atas dan bawah (-) Warna : kemerahan pada ekstrimitas atas dan ekstrimitas bawah Jari-jari: normal, tidak ditemukan Syndacktyli (-), Polidactyli (-), Talipes equinovarus dan equinovarus (-/-) Anogenitalia Dalam Batas Normal, Atresia Ani (-)

IV. KETERANGAN TAMBAHANVital sign awal masuk RS tanggal 23 September 2013:RR: 65 x/menitSuhu : 38.30 C

Hasil Lab ada tanggal 23 September 2013Hb= 11.6Ht= 35 %Leukosit= 31.700 mm3Trombosit= 145.000

Hasil Foto Thoraks tanggal 23 September 2013

Interfretasi : Jantung tidak membesar Paru terdapat bercak infiltrat kiri dan kanan

V. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Toraks PA/lateral LAB Darah Rutin HB Ht Leukosit Tromosit Kultur dahak Analisa GAS darah / pulse oxymeter

VI. DIAGNOSA BANDINGa. Pneumonia Aspirasi e.c refluks gastroesofagus

VII. DIAGNOSA KERJAPneumonia Aspirasi e.c Refluks Gastroesofagus

VIII. USULAN PENATALAKSANAAN1. Terapi suportif umum Terapi O2 0.5L/menit Infus 4:1 5 tpm/mikro Pasang Sonde : Cek Residu Diit ASI/PASI 62.5/beri 8x/hari

2. Farmakologi Antipiretik Sanmol drop 0.4 ml 4xsehari Antibiotik Ampisilin inj 175 mg/dosis 3x1

IX. PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam: dubia ad bonam

X. FOLLOW UPTanggal Perjalanan PenyakitTatalaksana

24 September 2013S: Batuk (+), Sesak (+) sianosis (-)O: k/u sesak O2 pernasal netek perOGT, retensi (-)A: pola menyusui tidak efektifP:

Pemberian ASI/PASI: 8 x 25 cc Nymico peroral 4x0,4 ml