Presentasi Kasus dan Referat

Diare Akut

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior

Pada Bagian/SMF Ilmu Family Medicine Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

RSUD Dr. Zainoel Abidin - Banda Aceh

Oleh :

Marhami Fahriani (0607101010076)

BAGIAN/SMF ILMU FAMILY MEDICINE FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SYIAH KUALA - RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

BANDA ACEH

2013

PRESENTASI KASUS

DIARE AKUT

I. Identitas penderita

Nama : An. JH

Umur : 3 tahun

JK : Perempuan

Pekerjaan : -

Suku : Aceh

Agama : Islam

Alamat : Panteriek

BB : 12 kg

Tanggal Pemeriksaan : 6 Februari 2013

II. Anamnesis

KU : mencret

KT : Muntah

RPS:

Pasien datang dengan keluhan mencret sebanyak 5x sejak kemarin sore.Mencret kira-

kira sebanyak 1 aqua gelas, berisi sedikit ampas dan lebih banyak air, tanpa darah dan tidak

berbau masam. Pasien masih mau makan dan minum, tetap hanya sedikit. Sekarang mencret

masih berlangsung dan anak tampak lemas. Awalnya anak memakan makanan yang dijual di

pinggir jalan, selang 2 jam kemudian anak mulai muntah. Muntah dialami pasien sebanyak

5x semenjak kemarin sore, berisi apa yang dimakan. Setelah muntah, pasien istirahat dan 1

jam kemudian pasien mencret. Ibu pasien sudah memberikan larutan oralit tapi pasien

muntah dan juga larutan dari buah pala, tapikeluhan belum dirasakan berkurang.

RPD : demam (+) ketika pasien masih bayi

RPK : Disangkal

RKS : makan makanan yang dibeli di pinggir jalan.

Riwayat alergi: Os mengatakan tidak pernah mengalami alergi dan riwayat penyakit

asma disangkal.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Present

Kesadaran : CM

N : 128x/menit

RR : 28 x/menit

Suhu : 37,5 0C

Status internus

Kepala : normochepali

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), mata cekung (+/+)

T/H/M : dbn, bibir agak kering (+)

Leher : pembesaran KBG (-)

Thorax : simetris, sf ka= sf ki, vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Cor : BJ1>BJ2, reguler(+), bising(-)

Abdomen : I: bentuk simetris,tidak ada parut atau gambaran usus.

P:soepel, turgor kembali agak lambat

P:timpani di 9 regio abdomen

A:peristaltik usus 8x/menit

Extremitas : edema (-/-), pucat (-/-)

IV. Diagnosis : Diare Akut dengan dehidrasi ringan

V. Penatalaksanaan

Non Medikamentosa:

1.minum oralit ketika mencret

2.Minum air putih utk mencegah dehidrasi

3.makan makanan bergizi

4.makan buah-buahan seperti pisang,papaya,dll

Medikamentosa

1.Oralit 1 sachet/hari

2.Cotrimoxazole syrup 2 cth I

3.Zinc 1 x 20 mg selama 10 hari

VI. Prognosis

Dubia ad bonam

VII. Pembahasan

DefinisiDiare adalah penyakit yang ditandai dengan betambahnya frekuensi defekasi lebih dari

biasanya (>3x perhari) disertai perubahan konsistensi tinja(menjadi cair), dengan atau tanpa darah dan atau lendir.3

Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu. Pada bayi yang minum ASI sering frekuensi buang air besar lebih dari 3-4 kali perhari, keadaan ini tidak dapat disebut diare, tetapi masih bersifat fisiologis atau normal. Selama berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare , tetapi merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran cerna. Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif definisi diare yang praktis adalah meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistesinya menjadi cair yang menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. Kadang-kadang pada seorang anak buang air besar kurang dari 3 kali perhari, tetapi konsistesinya cair, keadaaan ini sudah dapat disebut diare.1

Epidemiologi Diare adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di negara

berkembang, dengan perliraan 1,3 milyar episod dan 3,2 juta kematian setiap tahun pada balita. Secara keseluruhan anak-anak ini mengalami rata-rata 3,3 episod diare per tahun, tetapi di beberapa tempat dapat lebih dari 9 episod per tahun. Sekitar 80 % kematian yang berhubungan dengan diare terjad pada 2 tahun pertama kehidupan.3 Hasil survei oleh Depkes diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk, angka ini meningkat bila di bandingkan survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk.

Etiologi

Pada saat ini, dengan kemajuan dibidang teknik laboratorium telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi. Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri dan parasit. Dua tipe dasar dari diare akut oleh karena infeksi adalah non-inflamatory dan inflammatory.1

Enteropatogen menimbulkan non-inflamatory diare melalui produksi enterotoksin oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan dan/ atau translokasi dari bakteri. Sebaliknya inflammatoyi diare biasanya disebabkan oleh bakteri yang menginvasi usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin.1,6

Cara penularan dan faktor risiko Cara penularan diare pada umumnya melalui fekal oral yaitu melalui makanan atau

minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat. (4F= field, flies, fingers, fluid).1 26

Faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain:tidak memberikan ASI secara penuh selama 4-6 bulan pertama kehidupan bayi, tidak memadainya penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya sarana kebersihan atau MCK, kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk, penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis dan cara penyapihan yang tidak baik. Selain hal-hal tersebut, beberapa faktor pada penderita dapat meningkatkan kecenderungan untuk dijangkiti diare antara lain: gizi buruk, imunodefisiensi, berkurangnya keasaman lambung, menurunya motilitas usus, menderita campak dalam 4 minggu terakhir dan faktor genetik. 1

1. Faktor umur Sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insidensi

tertinggi terjadi pada kelompok umur 6-11 bulan pada saat diberikan makanan pendamping ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar antibody ibu, berkurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak. Kebanyakan enteropatogen merangsang paling tidak sebagian kekebalan melawan infeksi atau penyakit yang berulang yang membantu menjelaskan menurunnya insiden penyakit pada anak yang lebih besar dan pada orang dewasa.1

2. Infeksi asimtomatik Sebagian besar infeksi usus bersifat asimtomatik dan proporsi asimtomatik ini

meningkat setelah umur 2 tahun dikarenakan pembentukan imunitas aktif. Pada infeksi asimtomatik yang mungkin berlangsung beberapa hari atau minggu, tinja penderita mengandung virus, bakteri, atau kista protozoa yang infeksius. Orang dengan infeksi yang asimtomatik berperan penting dalam penyebaran banyak eneteropatogen terutama bila mereka tidak menyadari adanya infeksi, tidak menjaga kebersihan dan berpindah-pindah dari satu tempat ke tempat yang lain.1 3. Faktor musim

Variasi pola musiman diare dapat terjadi menurut letak geografis. Di daerah tropis, diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas, sedangkan diare karena virus terutama rotavirus puncaknya terjadi pada musim dingin. Didaerah tropic (termasuk Indonesia) diare yang disebabkan rotavirus dapat terjadi sepanjang tahun dengan peningkatan sepanjang musim kemarau, sedangkan diare karena bakteri terus meningkat pada musim hujan.1 27

4. Epidemi dan pendemi Vibrio cholera 0.1 dan Shigella dysentriae 1 dapat menyebabkan epidemic dan

pandemic dan mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian pada semua golongan usia. Sejak tahun 1961, cholera yang disebabkan oleh v. Cholera 0.1 biotipe eltor telah menyebar ke negara-negara di afrika, amerika latin, asia, timur tengah, dan beberapa daerah di amerika utara dan eropa. Dalam kurun waktu yang sama Shigella dysentriae 1 menjadi penyebab wabah yang besar di amerika tengah dan terakhir di afrika tengah dan asia selatan. Pada tahun 1992 dikenal strain baru Vibrio cholera 0139 yang menyebabkan epidemic di Asia dan lebih dari 11 negara mengalami wabah.1

Patofisiologi Ada 2 prinsip meaknisme terjadinya diare cair, yaitu sekeretorik dan osmotik.

Meskipun dapat melalui kedua mekanisme tersebut, diare sekretorik lebih sering ditemukan pada infeksi saluran cerna. Begitu pula kedua mekanisme tersebut dapat terjadi bersamaan pada satu anak.1,8

Diare osmotik Mukosa usus halus adalah epitel berpori, yang dapat dilalui oleh air dan elektrolit

dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara lumen usus dengan cairan ekstrasel. Adanya bahan yang tidak diserap, menyebabkan bahan intraluminal pada usus halus bagian proksimal tersebut bersifat hipertoni dan menyebabkan hiperosmolaritas. Akibat perbedaan tekanan osmose antara lumen usus dan darah maka pada segmen usus jejunum yang bersifat permeable, air akan mengalir kea rah jejunum, sehingga akan banyak terkumpul air dalam lumen usus. Na akan mengikuti masuk ke dalam lumen, dengan demikian akan terkumpul cairan intraluminal yang besar dengan kadar Na normal. Sebagian kecil cairan ini akan dibawa kembali, akan tetapi lainya akan tetap tinggal di lumen oleh karena ada bahan yang tidak dapat diserap seperti Mg, glukosa, sucrose, lactose, maltose di segmen ileum dan melebihi kemampuan absorbs kolon, sehinga terjadi diare. Bahan-bahan seperti karbohidrat dan jus buah, atau bahan yang mengandung sorbitol dalam jumlah berlabihan akan memberikan dampak yang sama.1

Diare Sekretorik Diare sekterik disebabkan oleh sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus yang

terjadi akibat gangguan absorbs natrium oleh vilus saluran cerna, sedangkan sekresi klorida tetap berlangsung atau meningkat. Keadaan ini menyebabkan air dan elektrolit keluar dari tubuh sebagai tinja cair. 28

Osmolaritas tinja diare sekretorik isoosmolar terhadap plasma. Beda osmotik dapat dihitung dengan mengukur kadar elektrolit tinja. Karena Natrium ( Na+) dan kalium (K+) merupakan kation utama dalam tinja, osmolalitas diperkirakan dengan mengalikan jumlah kadar Na + dan K+ dalam tinja dengan angka 2. Jika diasumsikan osmolalitas tinja konstan 290 mosm/L pada tinja diare, maka perbedaan osmotic 290-2 (Na++K+). Pada diare osmotik, tinja mempunyai kadar Na+ rendah (<50 meq/L)dan beda osmotiknya bertambah besar (>160 mosm/L). Pada diare sekretorik tinja diare mempunyai kadar Na tinggi (>90 meq/L), dan perbedaan osmotiknua kuran dari 20 mosm/L.6

Dikenal bahan-bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin bakteri dan bahan kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk dihidroxy, serta asam lemak rantai panjang. Toksin penyebab diare ini terutama bekerja dengan cara meningkatkan konsentrasi intrasel camp, cgmp, atau Ca++ yang selanjutnya akan mengaktifasi protein kinasi. Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosforilase membrane protein sehingga megakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebabkan Cl- di kripta keluar. Diare dapat juga dikaitkan dengan gangguan motilitas. Meskipun motilitas jarang menjadi penyebab utama malabsorbsi, teatpi perubahan motilitas mempunyai pengaruh terhadap absorbs. Baik peningkatan ataupun penurunan motilitas keduanya dapat menyebabkan diare. Penurunan motilitas dapat mengakibatkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan diare. Perlambatan transit obat-obatan atau nutrisi akan meningkatkan absorbsi, Kegagalan motilitas usus yang berat menyebabkan statis intestinal bearkibat inflamasi, dekonjugasi garam empedu dan malabsorbsi. Diare akibat hiperperistaltik pada anak jarang terjadi. Watery diare dapat disebabkan karena Hipermotilitas pada kasus kolon irritable pada bayi. Gangguan motilitas mungkin merupakan penyebab diare pada Thyrotoksikosis, malabsorbsi asam empedu, dan berbagai peyakit lain.1

Proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebakan diare pada beberapa keadaan. Akibat kehilangan sel epitel dan kerusakan tight junction, tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah dan limfatik menyebabkan air, elektrolit, mucus, protein dan seringkali sel darah merah dan sel darah putih menumpuk dalam lumen. Biasanya diare akibat inflamasi ini berhubungan dengan tipe diare laina seprti diare osmotik dan sekretorik.1

Bakteri enteral pathogen akan mempenagaruhi struktur dan fungsi tight junction, menginduksi cairan dan elektrolit, dan akan mengaktifkan kaskade inflamasi. Efek infeksi bacterial pada tight junction akan memepengaruhi susunan anatomis dan funsi absorbs yaitu cytoskeleton dan perubahan susunan protein. Penelitian oleh Bakes J dkk 2003 menunjukan bahwa peranan bakteri enteral pathogen pada diare terletak perubahan barier tight junction oleh toksin atau produk kuman yaitu perubahan pada cellualar cytoskeleton dan spesifik tight junction. Pengaruh ini bias pada kedua komponen tersebut atau salah satu komponen saja sehingga akan menyebabkan hipersekresi clorida yang akan diikuti natrium dan air. Sebagai contoh Clostridium difficile akan menginduksi kerusakan cytoskeleton maupun protein, Bacteroides frigilis menyebabkan degradasi proteolitik protein tight junction, V. Cholera mempengaruhi distribusi protein tight junction, sedangkan EPEC menyebabkan akumulasi protein cytoskeleton.1,9

Manifestasi klinis Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainya bila

terjadi komplikasi ekstraintestinal termasuk manifestasi neurologic. Gejala gastrointestinal bias berupa diare, kram perut, dan munth. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya.1

Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga akan meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolic, dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskular dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisistas plasma dapat berupa dehidrasi isotonic, Dehidrasi hipertonik ( hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat dehidrasinya bias tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang, dehidrasi berat.1

Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi. Panas badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. Nyeri perut yang lebih hebat dan tenesmus terjadi pada perut bagian bawah serta rectum menunjukan terkenanya usus besar. Mual dan muntah adalah symptom yang nonspesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh karena mikroorganisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seperti:enteric virus, bakteri yang memproduksi enteroroksin, giardia, dan cryptosporidium. Muntah juga sering terjadi pada non inflammatory diare. Biasanya penderita tidak panas atu hanya subfebris, nyeri perutperiumbilikal tidak berat, watery diare, menunjukan bahwa saluran makan bagian atas yang terkena. Oleh karena pasien immunocompromise memerlukan perhatian khusus, informasi tentang adanya imunodefisiensi atau penyakit.

Diagnosis

Anamnesis Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut : lama diare, frekuensi,

volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah volume dan frekuensinya. Kencing: biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6-8jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Adakahh panas atau penyakit lain yang menyertai seperti: batuk, pilek, otitis media, campak. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare: member oralit, memabwa berobat ke puskesmas atau ke rumah sakit dan obat-obatan yang diberikan serta riwayat imunisasinya.1

Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa : berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut

jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda tambahan lainya:ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata: cowong atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah.1 32

Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asiodosis metabolic. Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemia. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan capillary refill dapat menentukan derjat dehidrasi yang terjadi. Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara: objektif yaitu dengan membandingkan

berat badan sebelum dan sesudah diare. Subjektif dengan menggunakan criteria WHO dan MMWR.1

Laboratorium Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperkukan,

hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contoh: pemeriksaan darah lengkap, kultur urine dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih. Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut:1

Darah : darah lengkap, serum elketrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika

Urine: urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika

Tinja

Pemeriksaan makroskopik Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare

meskipun pemeriksaan labotarium tidak dilakukan. Pemeriksaan makroskopik mencakup warna tinja, konsistesi tinja, bau tinja, adanya lendir, adanya darah, adanya busa. Warna tinja tidak terlalu banyak berkolerasi dengan penyebab diare. Warna hijau tua berhubungan dengan adnya warna empedu akibat garam empedu yang dikonjugasi oleh bakteri anaerob pada keadaan bacterial overgrowth. Warna merah akibat adanya darah dalam tinja atau obat yang dapat menyebabkan warna merah dalam tinja seperti rifampisin. Konsistensi tinja dapat cair, lembek, padat. Tinja yag berbusa menunjukan adanya gas dalam tinja kaibat fermentasi bakteri. Tinja yang berminyak, lengket, dan berkilat menunjukan adanya lemak dalam tinja. Lendir dalam tinja menggambarkan kelainan di kolon , khususnya akibat infeksi bakteri. Tinja yang sangatberbau menggambarkan adanya fermentasi oleh bakteri anaerob dikolon. Pemeriksaan ph tinja menggunakan kertas lakmus dapat dilakukan untuk menentukan adanya asam dalam tinja. Asam dalam tinja tersebut adalah asam lemak rantai pendek yang dihasilkan karena fermentasi laktosa yang tidak diserap di usus halus sehingga masuk ke usus besar yang banyak mengandung bakteri komensial. Bila ph tinja<6 dapat dainggap sebagai malabsorbsi laktosa.8

Pemeriksaan mikroskopik Infeksi bakteri invasive ditandai dengan ditemukannya sejumlah besar leukosit dalam

tinja yang menunjukan adanya proses inflamasi. Pemeriksaan leukosit tinja dengan cara mengambil bagian tinja yang berlendir seujung lidi dan diberi ½ tetes eosin atau Nacl lalu dilihat dengan mikroskop cahaya5

Adanya lemak dapat diperiksa dengan cara perwanaan tinja dengan sudan III yang mengandung alcohol untuk mengeluarkan lemak agar dapat diwarnai secara mikroskopis dengan pembesarn 40 kali dicari butiran lemak dengan warna kuning atau jingga.

Tata laksana

Terdapat lima lintas tatalaksana, yaitu :

REHIDRASI Rencana Terapi A : Diare Tanpa Dehidrasi Terapi dilakukan di rumah. Menerangkan 4 cara terapi diare di rumah : Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi

Berikan tablet zincDosis yang digunakan untuk anak-anak : Anak dibawah usia 6 bulan : 10 mg (½ tablet) per hari

Anak diatas usia 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari

Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, walaupun anak sudah sembuh. Cara pemberian tablet zinc pada bayi, dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.

Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi

Teruskan ASI / berikan susu PASI. Bila anak 6 bulan / lebih, atau telah mendapatkan makanan padat :

Berikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan, sayur, daging / ikan. Tambahkan 1-2 sendok teh minyak sayur sop tiap porsi

Berikan sari buah / pisang halus untuk menambah kalium

Berikan makanan segar, masak dan haluskan / tumbuk dengan baik

Bujuklah anak untuk makan

Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu

Bawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari atau menderita sebagai berikut :

Buang air besar cair lebih sering

Muntah terus menerus

Rasa haus yang nyata

Makan atau minum sedikit

Demam

Tinja berdarah

Anak harus diberi oralit dirumah apabila : Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C

Tidak dapat kembali ke petugas kesehatan bila diare memburuk

Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke petugas kesehatan merupakan kebijakan pemerintah.

Ketentuan pemberian oralit formula baru : Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru.

Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 L air matang, untuk persediaan 24 jam.

Berikan larutan oralit pada anak setiap kali BAB, dengan ketentuan sebagai berikut : Untuk anak usia < 2 tahun : berikan 50-100 ml tiap kali buang air.

Untuk anak usia > 2 tahun : berikan 100-200 ml tiap kali buang air. Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan itu harus dibuang.

Rencana Terapi B : Diare Dengan Dehidrasi Tidak Berat Pada dehidrasi tidak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang dilakukan di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam. Ukur jumlah rehidrasi oral yang akan diberikan selama 4 jam pertama.

Jika anak minta minum lagi, berikan. Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral Berikan minum sedikit demi sedikit.

Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral perlahan.

Lanjutkan ASI kapanpun anak minta. B) Setelah 4 jam :

Nilai ulang derajat dehidrasi anak.

Tentukan tatalaksana yang tepat unuk melanjutkan terapi.

Mulai beri makan anak di klinik.

C) Bila ibu harus pulang sebelum rencana terapi B : Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam 3 jam dirumah.

Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam Rencana Terapi A.

Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya.

Beri tablet zinc.

Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi.

Kapan anak harus dibawa kembali ke petugas kesehatan.

1). Rencana Terapi C : Diare Dengan Dehidrasi Berat Ikuti arah anak panah berikut sesuai keadaan pasien :

Makanan tetap diteruskan sesuai usia anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat sebagai pengganti nutrisi yang hilang, serta mencegah tidak terjadi gizi buruk. ASI tetap diberikan pada diare cair akut (maupun pada diare akut berdarah) dan diberikan dengan frekuensi lebih sering dari biasanya.

3) Suplementasi Zinc Pemakaian zinc sebagai obat pada diare didasarkan pada analisa ilmiah bahwa zinc

mempunyai efek pada fungsi kekebalan saluran cerna dan berpengaruh pada fungsi dan struktur saluran cerna serta mempercepat proses penyembuhan epitel selama diare. Kekurangan zinc ternyata sudah pandemik pada anak anak di negara sedang berkembang. Zinc telah diketahui berperan dalam metallo-enzymes, polyribosomes, membran sel, fungsi sel, dimana hal ini akan memacu pertumbuhan sel dan meningkatkan fungsi sel dalam sistem kekebalan. Perlu diketahui juga bahwa selama diare berlangsung zinc hilang bersama diare sehingga hal ini bisa memacu kekurangan zinc ditubuh.

Bukti bukti yang telah disebar luaskan dari hasil penelitian bahwa zinc bisa mengurangi lama diare sampai 20% dan juga bisa mengurangai angka kekambuhan sampai 20%. Bukti lain mengatakan dengan pemakaian zinc bisa mengurangi jumlah tinja sampai 18-59%. Dari bukti-bukti juga dikatakan tidak ada efek samping pada penggunaan zinc, jika ada ditemukan hanya gejala muntah.

Pada penelitian selanjutkan didapatkan bahwa zinc bisa digunakan sebagai obat pada diare akut, diare persisten, sebagai pencegahan diare akut dan persisten serta diare berdarah. Pemberian zinc untuk pengobatan diare bisa menekan penggunaan antibiotik yang tidak rasional. Efek zinc antara lain sebagai berikut :

Zinc merupakan kofaktor enzim superoxide dismutase (SOD). SOD akan merubah anion superoksida (merupakan radikal bebas hasil sampingan dari proses sintesis ATP yang sangat kuat dan dapat merusak semua struktur dalam sel) menjadi H2O2, yang selanjutnya diubah menjadi H2O dan O2 oleh enzim katalase. Jadi SOD sangat berperan dalam menjaga integritas epitel usus.

Zinc berperan sebagai anti-oksidan, ‘berkompetisi’ dengan tembaga (Cu) dan besi (Fe) yang dapat menimbulkan radikal bebas.

Zinc menghambat sintesis Nitric Oxide (NO). Dengan pemberian zinc, diharapkan NO tidak disintesis secara berlebihan sehingga tidak terjadi kerusaan jaringan dan tidak terjadi hipersekresi.

Zinc berperan dalam penguatan sistem imun.

Zinc berperan dalam menjaga keutuhan epitel usus, berperan sebagai kofaktor berbagai faktor transkripsi sehingga transkripsi dalam sel usus dapat terjaga.

4) Antibiotik selektif Antibiotik tidak diberikan pada kasus diare cair akut, kecuali dengan indikasi yaitu pada diare berdarah dan kolera

5) Edukasi orang tua Nasihat pada ibu atau pengasuh untuk kembali segera jika ada demam, tinja berdarah,

muntah berulang, makan / minum sedikit, sangat haus, diare semakin sering, atau belum membaik dalam tiga hari. Indikasi rawat inap pada penderita diare akut berdarah adalah malnutrisi, usia kurang dari satu tahun, menderita campak pada 6 bulan terakhir, adanya dehidrasi dan disentri yang datang sudah dengan komplikasi.

PROBIOTIK Probiotik adalah mikroorganisme hidup, yang jika diberikan dalam jumlah yang

adekuat akan memberi keuntungan menyehatkan pada individu. Pemberian makan disertai susu fermentasi yang mengandung lactobacillus casei atau lactobacillus acidophilus dapat memproduksi imunostimulasi pada host dengan mengaktivasi makrofag dan limfosit. Hal ini berhubungan dengan bahan yang diproduksi oleh organisme-organisme ini selama proses fermentasi yaitu beberapa bahan metabolit, peptide dan enzim. Pada anak dengan malnutrisi, diare akut menyebabkan perubahan keseimbangan mikroflora secara drastis, pada kasus ini pemberian produk yang difermentasi dapat membantu rekolonisasi.Susu formula bayi yang mengandung Bifidobacterium lactis atau Lactobacillus reuteri, dapat menurunkan resiko diare, gejala gangguan saluran pernapasan, demam dan parameter kelainan lainnya. 41

Pada saluran cerna manusia, probiotik menginduksi kolonisasi dan dapat tumbuh secara in situ di lambung, duodenum dan ileum. Pada epitel ileum manusia, mikroorganisme ini dapat menginduksi aktivitas immunomodulatory, termasuk pengambilan CD4+ T Helper cells. Probiotik menginduksi sistem imun, produksi musin, down regulation dari respon inflamasi, sekresi bahan antimikroba, pengaturan permeabilitas usus, mencegah perlekatan bakteri patogen pada mukosa, stimulasi produksi immunoglobulin dan mekanisme probiotik lainnya.

Enzim akan memproduksi bakteri asam laktat yang dapat mempengaruhi proses metabolisme host. Yogurt mempunyai aktivitas laktase yang tinggi, yang dapat membantu keadaan malabsorbsi laktosa. Selama proses fermentasi susu, secara umum, mikroorganisme akan menggunakan laktosa sebagai substrat. Hasilnya, konsentrasi laktosa dalam yogurt akan lebih rendah daripada susu yang tidak difermentasi. Malabsorbsi laktosa dapat mempengaruhi mekanisme diare dengan memproduksi tekanan osmotic intraluminal sehingga mendorong air dan elektrolit ke dalam lumen usus, akibatnya karbohidrat yang tidak diabsorbsi dapat menyebabkan kolonisasi bakteri di usus kecil.

Dosis probiotik yang dianjurkan adalah 10 pangkat 7 hingga 10 pangkat 9. Rekomendasi dari Mitsuoka untuk bakteri Lactobacillus memang sekitar 10 pangkat 6. Jika kita memberikan kurang dari itu, maka proses keseimbangan tidak tercapai yang berarti tidak bisa disebut probiotik. Oleh karena itu, preparat probiotik Lactobacillus umumnya diberikan pada dosis 10 pangkat 7 hingga pangkat 9.

Komplikasi

1. Gangguan elektrolit

- Hipernatremia

- Hiponatremia

- Hiperkalemia

- Hipokalemia

2. Demam

Demam sering terjadi pada infeksi shigella disentriae dan rotavirus. Pada umunya demam akan timbul jika penyebab diare mengadakan invasi ke dalam sel epitel usus. Demam juga dapat terjadi karena dehidrasi. Demam yang timbul akibat dehidrasi pada umunya tidak tinggi dan akan menurun setelah mendapat hidrasi yang cukup. Demam yang tinggi mungkin diikuti kejang demam. Pengobatan: kompres dan/ antipiretika. Antibiotika jika ada infeksi.3

3. Edema/overhidrasi Terjadi bila penderita mendapat cairan terlalu banyak. Tanda dan gejala yang tampak

biasnya edema kelopak mata, kejang-kejang dapat terjadi bila ada edema otak. Edema paru-paru dapat terjadi pada penderita dehidrasi berat yang diberi larutan garan faali. Pengobatan dengan pemberian cairan intravena dan atau oral dihentikan, kortikosteroid jika kejang.3

4. Asidosis metabolik Asidosis metabolik ditandai dengan bertambahnya asam atau hilangnay basa cairan

ekstraseluler. Sebagai kompensasi terjadi alkalosis respiratorik, yang ditandai dengan pernafasan yang dalam dan cepat (kuszmaull). Pemberian oralit yang cukup mengadung bikarbonas atau sitras dapat memperbaiki asidosis.

5. Ileus paralitik Komplikasi yang penting dan sering fatal, terutama terjadi pada anak kecil sebagai

akibat penggunaan obat antimotilitas. Tanda dan gejala berupa perut kembung, muntah, peristaltic usus berkurang atau tidak ada. Pengobatan dengan cairan per oral dihentikan, beri cairan parenteral yang mengandung banyak K.3

6. Kejang

Hipoglikemia: terjadi kalau anak dipuasakan terlalu lama. Bila penderita dalam keadaan koma, glukosa 20% harus diberika iv, dengan dosis 2,5 mg/kgbb, diberikan dalam waktu 5 menit. Jika koma tersebut disebabkan oleh hipoglikemia dengan pemberian glukosa intravena, kesadaran akan cepat pulih kembali.

kejang demam

Hipernatremia dan hiponatremia

penyakit pada susunan saraf pusat, yang tidak ada hubungannya dengan diare, seperti meningitis, ensefalitis atau epilepsy.

7. Malabsorbsi dan intoleransi laktosa Pada penderita malabsorbsi atau intoleransi laktosa, pemberian susu formula selama

diare dapat menyebabkan:3 43

- Volume tinja bertambah

- berat badan tidak bertambah atau gejala/tanda dehidrasi memburuk

- dalam tinja terdapat reduksi dalam jumlah cukup banyak.

8. Malabsorbsi glukosa Jarang terjadi. Dapat terjadi penderita diare yang disebabkan oleh infeksi, atau

penderita dengan gizi buruk. Tindakan: pemberian oralit dihentikan, berikan cairan intravena3

9. Muntah Muntah dapat disebabkan oleh dehidrasi, iritasi usus atau gastritis yang menyebabkan

gangguan fungsi usus atau mual yang berhubungan dengan infeksi sistemik. Muntah dapat juga disebabkan karena pemberian cairan oral terlalu cepat. Tindakan: berikan oralit sedikit-

sedikit tetapi sering (1 sendok makan tiap 2-3 menit), antiemetic sebaiknya tidak diberikan karena sering menyebabkan penurunan kesadaran.3

Pencegahan

1. Mencegah penyebaran kuman pathogen penyebab diare Kuman-kuman patoggen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal oral.

Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokuskan pada cara penyebaran ini. Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif meliputi:

Pemberian ASI yang benar

Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI

Menggunakan air bersih yang cukup

Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar dan sebelum makan

Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga

Membuang tinja bayi yang benar

2. Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu Cara-cara yang dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan dapat

juga mengurangi resiko diare antara lain: Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan member makan dalam jumlah

yang cukup untuk memperbaiki status , gizi anak.

Imunisasi campak. Pada balita 1-7% kejadian diare behrunbungan dengan campak, dan diare yang etrjadi umunya lebih berat dan lebih lama (susah diobati, cenderung menjadi kronis) karena adanya kelainan pada epitel usus. Diperkirakan imunisasi campak yang mencakup 45-90% bayi berumur 9-11 bulan dapat mencegah 40-60% kasus campak, 0,6-3,8% kejadian diare dan 6-25% kematian karena diare pada balita.1,3

Vaksin rotavirus, diberikan untuk meniru respon tubuh seperti infeksi alamiah, tetapi infeksi pertama oleh vaksin tidak menimbulkan, manifestasi diare. Di dunialah beredar 2 vaksin rotavirus oral yang diberikan sebelum usia 6 bulan dalam 2-3 kali pemberiian dengan interval 4-6 minggu. 1,8,16,17,18

Prognosis Bila kita menatalaksanakan diare sesuai dengan 4 pilar diare, sebagian besar (90%)

kasus diare pada anak akan sembuh dalam waktu kurang dari 7 hari, sebagian kecil (5%) akan melanjut dan sembuh dalam kurang dari 7 hari, sebagian kecil (5%) akan menjadi diare persisten.8

DAFTAR PUSTAKA1. Subagyo B dan Santoso NB. Diare akut dalam Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1, Edisi 1. Jakarta: Badan penerbit UKK Gastroenterologi-Hepatologi IDAI. 2010:87-110

2. WHO. Diarrhoeal Disease (Updated February 2009). In http:www.Who.int/vaccine_research/disease/diarrhoeal/en/index html. [diunduh tanggal 10 Juli 2007] 3. Suraatmaja Sudaryat. Diare dalam Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto. 2007:1-24

4. Soenarto et al. Burden of Severe Rotavirus Diarrhea In Indonesia. The Journal of Infectious disease 200: S188-94, 2009.

5. Suraatmaja Sudaryat. Masalah Rehidrasi Oral dalam Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto. 2007:44-53

6. Pickering LK. Gastroenteritis in Nelson textbook of pediatrics 19th edition. United Stated of Amrica, Lippincot wiliams

7. Gaurino et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious disease Evidenced Based Guidelines for Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 46: S81-184.2008.

8. Firmansyah A dkk. Modul pelatihan Tata laksana diare pada anak. Jakarta: Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia.2005.

9. Berkes et al. Intestinal Epithelial responses to enteric pathogens: effect on the tight junction barrier, ion transport and inflammation. Dalam http:www.glut.bmj.com.[diunuduh tanggal 10 Juli 2011].

10. WHO. Diare dalam Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten Kota. Jakarta: WHO Indonesia.2009.

11. UNICEF. Oral Rehydration Salt (ORS) A New Reduced Osmolality Formulation. Http:www// rehydrate/ors/oral rehydration salt.htm.2002. [diunduh tanggal 16 Juli 2011].