Presentasi case kecil

Presentasi case kecilPembimbing/ Penguji : dr. Amrul Yunardi S, Sp.PD

Petricia 11-2013-134KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT: Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

Identitas PasienNama : Ny. DMJenis kelamin : perempuanUmur : 35 tahunStatus perkawinan : KawinPendidikan : SMPAgama : IslamPekerjaan : PT.DjarumAlamat : Pasuruhan Kidul RT 05/ RW 01, Jati KudusNo. RM : 244473Tanggal masuk RS : 14 januari 2015Pasien datang ke IGD RS Mardi Rahayu pada tanggal 14 januari 2015.Bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantuDibawa oleh keluarga : ya / tidak

SUBJEKTIFANAMNESISDiambil dari autoanamnesis : 14 Januari 2015, jam 10.00 WIBKeluhan Utama : mencret

Anamnesa Khusus

Sejak 2 hari, Os mengeluh mencret. Dengan frekuensi lebih dari 8 kali dalam sehari, dan banyaknya sekitar gelas setiap kali BAB. BAB berwarna kecoklatan, tidak ada ampas dan darah tetapi terdapat lendir pada tinjanya. Keluhan mencret disertai muntah berisi makanan sebanyak 2 kali. Os juga mengeluh demam sejak 1 hari terakhir, badan lemas, mual, dan perut terasa mules. Semenjak mencret, Os belum meminum obat apapun. Os tidak memiliki riwayat makan makanan warung pinggiran jalan, tidak bepergian keluar kota sebelum diare. BAK lancar tidak ada kelainan. Riwayat Penyakit Dahulu :Os mengaku belum pernah mengalami hal yang serupa. Os mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis.Riwayat Keluarga: Os mengaku di keluarga tidak ada yang sakit serupa dengan os.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Tampak lemasKesadaran: Compos MentisTanda vital:Tekanan darah: 110/70 mmHg Frekuensi Nadi: 107 x / menit, reguler, teraba kuatFrekuensi Nafas: 24x / menitSuhu Aksilla: 37,0CTinggi badan: 155 cmBerat badan: 60 kg

Kepala: T.A.KWajah: T.A.KMata: mata cekung -/-, T.A.KHidung: T.A.KMulut: mukosa bibir kering -,sianosis -, T.A.KLeher: T.A.KKulit : turgor kulit menurun ,T.A.K

Thoraks dan pulmoDepanBelakangInspeksiKiriKananSimetris Retraksi sela iga (-)SimetrisRetraksi sela iga (-)PalpasiKiriKananNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)Perkusi KiriKananSonor pada seluruh lapang paru.Sonor pada seluruh lapang paru.Batas paru-hati linea midklavikula dextra, sela iga IV, peranjakan 2 cm ke arah distal.Sonor pada seluruh lapang paru.Sonor pada seluruh lapang paru.Auskultasi KiriKananSuara nafas dasar vesikulerSuara nafas dasar vesikulerSuara nafas dasar vesikuler Suara nafas dasar vesikuler JantungInspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikula kiriPerkusi:Batas kiri : ICS IV linea midklavikula kiriBatas atas: ICS II linea sternalis kiriBatas kanan : ICS IV linea sternalis kananAuskultasi : BJ I-II murni reguler

Abdomen : Inspeksi : datarPalpasi: supel, Nyeri tekan epigastrium (+), turgor kulit menurun - Hepar : Tidak teraba Lien : Tidak teraba, ruang Traube kosong Ginjal : Tidak terabaPerkusi: Timpani seluruh lapang perutAuskultasi: BU (+), normoperistaltik

Extremitas : Atas (Dextra dan Sinistra): T.A.K, edema ( - )Bawah (Dextra dan Sinistra): T.A.K, edema ( - )

Daftar masalahAnamnesisDiaredemammual dan muntahnyeri perutPemeriksaan fisikAbdomen : nyeri tekan epigastrium (+).

Diagnosis KerjaGastroenteritis dengan dehidrasi ringan sedangDiare akut ec bakteri dengan dehidrasi ringan sedangUsulan pemeriksaan penunjangPemeriksaan darah rutin : Hb, leukosit, hematokrit, hitung jenis leukositFeces rutin : leukosit, telur cacing atau parasit dewasa

Diagnosa klinisGastroenteritis dengan dehidrasi ringan sedangPenatalaksanaanSuportif :Bedrest totalRehidrasi oralNon medika mentosa : infus RL 20 tetes per menitMedika mentosa :Antibiotik ( Metronidazol 3x 500mg peroral)Antipiretik ( paracetamol 3x 500mg peroral )

Prognosis- Ad vitam : Bonam- Ad functionam : Bonam- Ad sanationam : BonamKesimpulan Dari hasil anamnesis, dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan tehadap OS. Kemungkinan OS menderita gastroenteritis dengan dehidrasi ringan sedang.

Daftar pustaka

Mubin H. Panduan praktis ilmu penyakit dalam. 2nd ed. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2013.h.31-490.Sudoyo WA, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5th ed. Jakarta : Interna Publishing; 2009.h.1877-2825.Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison's manual of medicine. 18th ed. New York : Mc Graw Hill; 2013.h.209-1143.