BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITANama : Nn. APUmur : 24 tahunJenis kelamin : PerempuanStatus perkawinan : Belum menikahSuku bangsa : JawaAgama : IslamAlamat: Tamansari, karanglewasTanggal masuk: 11 Februari 2015Autoanamnesis : ini bingung mau ditulis tgl brp

II. SUBJEKTIF1. Keluhan UtamaSesak napas 2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poliklinik paru RSMS dengan keluhan utama sesak napas. Keluhan ini dirasakan sejak dua hari yang lalu dan dirasa semakin memberat sehingga membuat pasien datang ke rumah sakit. Pasien napasnya sesak tetapi tidak terdapat bunyi ngik-ngik saat bernafas. Keluhan ini dirasakan sepanjang hari dan tidak membaik meskipun sudah beristirahat. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan berkurang, berat badan menurun dan rasa tidak nyaman pada uluh hati. Selain itu, pasien juga mengeluh sering lemas dan pusing. Pasien merasakan keluhannya semakin memberat jika terlalu banyak aktifitas. 3. Riwayat Penyakit DahuluPada tahun 2012 pasien didiagnosis TB paru lesi luas kasus baru dan dilakukan pengobatan dan dinyatakan sembuh oleh dokter. Pada tanggal 12/5/2014 pasien melakukan pemeriksaan di salah satu rumah sakit swasta dengan hasil BTA pagi (+). Tanggal 8/11/2014 pasien melakukan foto thorax dengan hasil kesan TB. Tanggal 15 Desember 2014 pasien masuk ke poliklinik paru RSMS dengan diagnosis TB paru dan dilakukan perawatan sampai tanggal 18 Desember 2014. Pada tanggal 16 desember pasien melakukan pemeriksaan mikrobiologi dg hasil BTA II (-), leukosit (+), dan epitel (+).Pada tanggal 18 Desember 2014 pasien dipulangkan dengan diagnosis TB paru BTA (+) Lesi Luas Kasus Kambuh dan masih dalam pengobatan.Pada tanggal 9/2/2015 pasien melakukan foto thorax dengan kesan gambaran TB paru dengan bronkiektasis pada kedua lapang paru, dan pneumothorax kiri. Selain itu, pasien juga melakukan pemeriksaan SGOT/SGPT dengan hasil SGOT=71 (H)/SGPT=41 (N) dan BTA 1 (-) dan BTA II (-). Pada tanggal 11/2/2015 pasien datang ke poliklinik paru dengan keluhan sesak napas dan nyeri dada saat batuk dan dilakukan perawatan.a. Riwayat keluhan serupa: disangkalb. Riwayat mondok: iyac. Riwayat OAT: iyad. Riwaya thipertensi: disangkale. Riwayat kencing manis: disangkalf. Riwayat asma: disangkalg. Riwayat alergi: alergi obat4. Riwayat Penyakit Keluargaa. Riwayat keluhan serupa: disangkalb. Riwayat mondok: disangkalc. Riwayat hipertensi: disangkald. Riwayat kencing manis: disangkale. Riwayat asma: disangkalf. Riwayat alergi: disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi (belum tanya ke pasien)a. CommunityPasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Rumah satu dengan yang lain berdekatan. Hubungan antara pasien dengan anggota keluarga yang lain, tetangga dan keluarga dekat baik. Anggota keluarga pasien lain yang tinggal satu rumah tidak ada yang memiliki keluhan yang sama.b. HomePasien tinggal ayah dan ibu serta saudara pasien.Terdapat 5 orang yang tinggal 1 rumah dengan pasien, terdiri dari ayah, ibu, 1 kakak pasien dan 1 adik pasien. Rumah pasien terdiri dari 3kamar dengan ukuran 9 m x7 m. Rumah pasien berdinding tembok, ventilasi banyak, ventilasi di ruang keluarga sering dibuka tetapi ventilasi di kamar pasien jarang dibuka, lantai terbuat dari keramik, atap terbuat dari genteng dan langit-langit menggunakan eternit. Pasien tidur sendiri didalam kamarnya. c. Occupational Pasien merupakan pelajar kelas 3 SMK, pembiayaan sekolah dan kebutuhan sehari-hari serta kesehatan keluarga dibiayai oleh ayah dan ibu pasien. Pembiayaan di rumah sakit menggunakan jaminan kesehatan BPJS.d. Personal habitPasien mengaku makan sehari 2 kali dengan menu nasi, sayur, lauk-pauk dan terkadang buah-buahan.Pasien mengaku jarang berolahraga.Pasien tidak merokok.

OBJEKTIF1. Pemeriksaan Fisika. Keadaan Umum :sedangb. Kesadaran : compos mentis, GCS = 15 E4M6V5c. BB: awal 43 kg turun menjadi 37 kg d. TB: 155 cme. Vital sign- Tekanan Darah : 110/70 mmHg - Nadi : 76x/menit- RR : 20x/menit- Suhu : 36,5oCd. Status Generalis1) Kepala Bentuk : mesochepal, simetris Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut,distribusimerata, tidak rontok Venektasi temporal : (-)2) Mata Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-) Konjungtiva : anemis (+/+) Sclera : ikterik (-/-) Pupil : reflek cahaya (+/+),isokor Exopthalmus : (-/-) Lapang pandang : tidak ada kelainan Lensa : keruh (-/-) Gerak mata : normal Tekanan bola mata : nomal Nistagmus : (-/-)3) Telinga otore (-/-) deformitas (-/-) nyeri tekan (-/-)4) Hidung nafas cuping hidung (-/-) deformitas (-/-) discharge (-/-)5) Mulut bibir sianosis (-) bibir kering (-) lidah kotor (-)6) Leher Trakhea : deviasi trakhea (-/-) Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-) Kelenjar thyroid : tidak membesar JVP : nampak,tidak kuat angkat7) Dadaa) Paru Inspeksi : bentuk dada simetris,ketinggalan gerak (-),retraksi (-), jejas (-) Palpasi : vocal fremitus kanan < kiri Perkusi : hipersonor pada lapang paru kiri, sonor pada lapang paru kanan. (ini bingung des,solnya pasien udah di WSD). Auskultasi : suara dasar vesikulersama antaralapang paru kiri dan kanan. Pada apek paru kanan terdengar suara tambahan ronkhi basah kasar

b) Jantung Inspeksi : ictus cordis nampak pada SIC VLMC sinistra Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V jari medial LMC sinistra,tidak kuat angkat Perkusi : batas jantung kanan atas : SIC II LPSDBatas jantung kiri atas : SIC II LPSSBatas jantung kanan bawah : SIC IV LPSDBatas jantung kiri bawah: SIC V LMCS Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)8) Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : tympani,tes pekak sisi (-), pekak beralih (-) Palpasi : hepar hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae dextra, NT (-) 9) Ekstrimitas Superior : deformitas (-), jari tabuh (-/-), edema (-/-) Inferior : deformitas (-), jari tabuh (-/-), edema (-/-)2. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium tanggal 11 Februari 2015 Hb: 10,2 gr/dl LNormal : 12 - 16 gr/dl Leukosit: 19290 /l H Normal :4.800 10.800/l Hematokrit : 29 %LNormal : 37%-47% Eritrosit: 3,3 juta/l L Normal :4,2-5,4 juta/l Trombosit: 646.000/l H Normal: 150.000-450.000/l MCV: 86,1 fLNormal : 79 -99fL MCH: 30,8 pgNormal : 27-31 pg MCHC: 35,8 gr/dlNormal : 33 37gr/dl RDW: 15,3 %HNormal : 11,5-14.5 MPV: 8,5 fLNormal : 7,2-11,1 Hitung Jenis Eosinofil: 0,5 %Normal : 0,0 1,0 % Basofil: 0,0 %LNormal : 2,0 4,0 % Batang: 1,8 %L Normal : 2,00 5,00 % Segmen: 85,8 %HNormal : 40 70% Limfosit: 6,4%LNormal : 25-40% Monosit: 5,5 %Normal : 2 8%KIMIA KLINIKGLOBULINTotal protein:7,17 gr/dLNormal:6,40-8,20Albumin:2,92 gr/dLLNormal:3,40-5,00Globulin:4,25 gr/dLHNormal:2,70-3,20 SGOT: 74 U/LHNormal : 15-37 SGPT: 25 U/LLNormal : 30 65 Ureum darah : 13,7 mg/dLL Normal :14,98-38,52 Kreatinin darah: 0,59 mg/dl L Normal : 0,60-1,00 GDS: 75 mg/dlNormal :