PRES6-Kewaspadaan Isolasi-

8/17/2019 PRES6-Kewaspadaan Isolasi-

1/64

dr. Freedrik Hilton

Ns. Siti Nur Aisyah, S. Kep.

PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI DI!"AH SAKI#


2/64

LATAR BELAKANG• Tuntutan masyarakat yang tinggi untuk memperoleh

pelayanan kesehatan di Rumah Sakit yang bermutu,

sehingga Rumah Sakit dituntut untuk memberikanpelayanan yang bermutu, efektif dan esien untukmen!amin "atient Safety

• Kementerian Kesehatan melakukan re#italisasi

"rogram "en$egahan dan "engendalian %nfeksi &""%' diRumah Sakit yang merupakan salah satu pilar menu!u"atient Safety( %nfeksi nosokomial atau yang sekarangdisebut sebagai infeksi yang berhubungan denganpelayanan kesehatan atau )ealt*$are Asso$iated%nfe$tion &)A%s' merupakan masalah penting diseluruh dunia yang meningkat &Al#arado +'(menurut data -)., angka ke!adian infeksi di RSsekitar / 0 +12 &rata*rata 32'( %nfeksi nosokomialmerupakan persoalan serius yang dapat men!adipenyebab langsung maupun tidak langsung kematian

pasien(


3/64

u$ah Sakit se%a&ai salah satu saranakesehatan yan& $e$%eri pelayanankesehatan pro$oti', pre(enti', kurati' danreha%ilitati' kepada $asyarakat $e$ilikiperan yan& san&at pentin& dala$$enin&katkan dera)at kesehatan$asyarakat. *a&i $ereka yan& %eradadilin&kun&an u$ah Sakit seperti pasien,petu&as kesehatan, pen&un)un& danpenun&&u pasien %eresiko $endapatkanin'eksi nosoko$ial atau Health- care Associated Infection +HAIs.


4/64

-/

RANTAI PENULARAN PENYAKIT INFEKSI

Pejamu Rentan:%mmuno$ompromised4 "as$a

bedah4 Luka bakar4"enyakitkronik45mur muda4Lansia

Agen PenyebabInfeksiBakteri, 6amur, 7irus,

Riketsia, "arasit

Reservoir:8anusia4 Air dan Larutan4

.bat4 "eralatan

Cara Penularan9Kontak4 &langsung, tak

langsung, droplet4 melalui5dara4 mel( Benda4 7ektor

Tempat Masuk 9

Lapisan mukosa4 Luka4 Sal(:erna4 Sal( Kemih4 Sal( nafas

Tempat Keluar:

Ekskreta4 Sekreta4 ;roplet


5/64

Su$%er in'eksi

- yan& terpentin& di 'asilitaspelayanan kesehatan

oran& + pasien,petu&as,pen&un)un&

o%)ek yan& terkonta$inasi + darah,

sali(a,sputu$,0airan nasal,0airandariluka,urin dan eksresi


6/64

Mikroba penyebab HAI dapat ditransmisikanoleh pasien terinfeksi /kolonisasi kpd pasienlain & petugas

Bila Kewaspadaan Isolasi diterapkan dgbenar dapat menurunkan risiko transmisi daripasien dg infeksi/kolonisasi

Terapkan Kewaspadaan tandard sesuaige!ala klinis"sementara menunggu hasillaboratorium keluar


7/64

-1

KEWAPA!AA"I#$AI % isolation precautions &

ko$%inasi

Standard Precautions /Kewaspadaan Standar&a%un&an dari

Universal Precautions/Kewaspadaan Universal Body Substance Isolation/Isolasi duh tubuh

%erlaku untuk se$ua pasien ,ke$un&kinan 2ter%uktiin'eksi , setiap 3aktu di se$ua yankes

Transmission-based precautions/ Kewaspadaanberbasis transisi

terhadap pasien perta$a $asuk atau adanya in'eksi %aru

ditentukan %erdasar kriteria klinis 4 epide$iolo&is,se%elu$hasil la%oratoriu$ $en&kon'ir$asi dia&nosis


8/64

SE!ARA" KE#ASPA$AAN IS%LASISE!ARA" KE#ASPA$AAN IS%LASI

&'()

Te*ni+ isolasi untu+pen,,unaan di RS-edisi

&.

eper+enal+an ( +ata,ori +ewaspadaan isolasi den,an+artu berwarna0 Strict- Respirator1- Protective- Enteric-

#ound and S+in-$isc*ar,e- and 2lood

5678 CDC Pedo$an

Ke3aspadaan Isolasi S

"e$%a&i $en)adi - &olon&an sisti$ Isolasi9 kata&ori spesi'ik dan

penyakit spesi'ik

567: !ni(ersal Pre0autions +!P *erke$%an& dari epide$i HI;2AIDS

Ditu)ukan aplikasi ke3aspadaan terhadap Darah dan Cairan #u%uhpada pasien pen&idap in'eksi

#idak diterapkan terhadap 'eses,in&us,sputu$,kerin&at,air$ata,urin,$untahan

5671 *ody Su%stan0e Isolation+*SI

"en&hindari kontak terhadap se$ua 0airan tu%uh dan yan&potensial in'eksius ke0uali kerin&at

566< Pedo$an Ke3aspadaan

Isolasi dala$ u$ah Sakit

Di%uat oleh the Health0are In'e0tion Control Pra0ti0es Ad(isory

Co$$ittee +HICPAC, 3$3

"en&&a%un&kan $ateri inti dari !P and *SI dala$ Kewaspadaan Standard untu+ diterap+an ter*adap seua pasien

pada setiap wa+tu

-==1 Pedo$an Ke3aspadaan

Isolasi9Pen0e&ahan#rans$isi penye%a% in'eksipd Sarana Kesehatan.

Di%uat oleh HICPAC,CDC.ta$%ahan

HAI s

"1,iene respirasi/Eti+a batu+-

Pra+te+ en1unti+ 1an, aan Pence,a*an in4e+si unt prosedur Lubal pun,si


9/64

-6

Ke3aspadaan standard + 5 Ke3aspadaan standard + 5

5.5. Ke%ersihan tan&anKe%ersihan tan&an

-.-. Sarun& tan&anSarun& tan&an

8.8. "asker,"asker,gogglegoggle,, face shield face shield /./. GaunGaun

:.:. Peralatan pera3atan pasienPeralatan pera3atan pasien


10/64

Ke3aspadaan Standard + -

Di%erlakukan terhadap

Setiap pasien,terin'eksi 2kolonisasi

Setiap 3aktuDi Se$ua 'asilitas pelayanan

kesehatan

Disusun untuk 0e&ah konta$inasi silan&se%elu$ dia&nosis diketahui


11/64

Healthcare Associated Infections ( HAIs )

In'eksi nosoko$ial di&anti

In'eksi yan& didapat atau ter)adi di S2 pelayanankesehatan setelah >/7 )a$ hari ra3at

: 5=? pasien dira3at di S 8- ? dapat di0e&ah

Sekitar :5=? dipen&aruhi lin&kun&an

dan 6=6:? dipen&aruhi perilaku


12/64

-5-

Kewaspadaan berdasar transisi

Diterapkan pada

pasien d& &e)ala2di0uri&ai terin'eksi atau

kolonisasi ku$an pato&en

se%a&ai ta$%ahan Ke3aspadaan Standard

#u)uan @$e$utus rantai penularan den&an $e3aspadai0ara trans$isi pato&en penye%a% dari in'eksi yan&dite$ui


13/64

-58

Kewaspadaan berdasar transisi

8 ke3aspadaan

ke3aspadaan kontak

ke3aspadaan droplet ke3aspadaan airborne

Dapat ter)adi ko$%inasi trans$isi

Pe$ilihan APD @selalu ukur risiko se%elu$ $elakukantindakan2pelayanan


14/64

Kun0i ke3aspadaan %er%asistrans$isi

#a$%ahan Ke3aspadaan Standard

#er&antun& ta$pilan &e)ala klinis danepide$iolo&is

Kontak @ sarun& tan&an 4 &aun

Droplet @ pelindun& $ata 4 $asker 3a)ah

Air%orne@ respirator N6:,pen&aturan udara

Cu0i tan&an se%elu$ dan setelah $era3atpasien


15/64

-5:

#rans$isi Kontak

Kontak@

tan&an petu&as,peralatan pasien,$ainananak,alat dia&nostik

MRSA,VRE,resisten E coli ISK,diare karena suspeklostridiu! difficile,noro"irus,RSV, #seudo!onasaeruginosa,Herpes si!ple$ "irus

Kontak lan&sun&@

pasien petu&as ,pasien pasien,pasienpen&un)un&

Kontak tidak lan&sun&@

Pasien2petu&as per$ukaan terkonta$inasipetu&as2pasien


16/64

Ke3aspadaan trans$isi kontak

Se%a&ai ta$%ahan Ke3aspadaanStandard

#erapkan saat $era3at PBsuspek2kon'ir$ penyakit $enular$elalui kontak d& per$ukaanterkonta$inasi

*atasi &erak pasien keluar .ra3at

"ini$alisasi kontak antar pasien


17/64

Ke3aspadaan #rans$isi kontak

Per$ukaan lin&kun&an dapat terkonta$inasi $elaluikontak den&an tan&an pasien atau petu&as,&aun2alat 2saputan&an 2tissue yan& telah dipakai dan %endayan& terkonta$inasi 0airan tu%uh

APD

sarun& tan&an

&aun

Lepaskan &aun se%elu$ $enin&&alkan ruan&an

Kontrol lin&kun&an@0leanin& 4 disin'eksi per$ukaanterkonta$inasi


18/64


19/64


20/64

Ke3aspadaan trans$isi droplet

Penyakit $enular le3at droplet ,ditularkan$elalui batu+-bersin dan berbicaradropletke0il dan droplet %esar

Droplet@ Per0ikan >:$ $elayan& di udara )atuh $en&enai

$ukosa $ata, hidun& atau $ulut oran& tanpapelindun& dan akan )atuh pada )arak 5$

Prosedur yan& dapat $eni$%ulkan aerosol $issu0tion,%ronkoskopi,ne%ulisin&,intu%asi

% pertussis,!eningococcus,A"ian Influen&a,Streptococcus grup A ,Adeno"irus


21/64

Ke3aspadaan trans$isi droplet

Droplet %esar dari sekret akan )atuhdiper$ukaan sekitar pasien pada )arak 5$

Droplet ke0il dikeluarkan ke udara APD

$asker %edah2$edik

sarun& tan&an&aun


22/64


23/64


24/64

Pedo$an ke3aspadaan trans$isiair%orne

#e$patkan pasien di ruan& d& (entilasi$e$adai atau ruan& d& 5- pertukaranudara2)a$ +%ila $un&kin,pisahkan dari

pasien lain Pakai respirator partikulat saat $e$asuki

ruan& d& risikotin&&i,0he0k tiap akan pakai

*atasi &erak pasien,edukasi untuk etika

%atuk,pakai $asker %ila keluar ra3at

Cek aliran udara den&an sele$%ar tisu


25/64

Ke3aspadaan trans$isi air%orne

Se%a&ai ko$ple$en dan ta$%ahan Ke3aspadaanStandard.Diterapkan pd pasien d& penyakit ditularkan $elaluiair%orne.

*e%erapa pato&en ditrans$isikan d& inhalasi droplet nuklei

yan& dapat in'eksius le%ih )auh dari 5 $

*ila didapatkan in'eksi *A!,%elu$ pernahdilaporkanHA!S di)alankan ke3aspadaan trans$isiair%orne

#rans$isi droplet nuklei dapat ter)adi pd penyakit y& nor$alditularkan $elalui $is

droplet 4 kontak erat pada A(ian In'luena

%e%erapa tindakan pen&hasil aerosol di ruan&an d&(entilasi kuran& $e$adai


26/64

Partikel ke0il :µ$ $en&andun& $ikro%a$elayan&2$enetap di udara %e%erapa

)a$, ditrans'er se%a&ai aerosol $elalui

aliran udara dala$ ruan&an 2)arak le%ih )auh dari - $

M'cobacteriu! %,a!pak,acar Air, Aspergillus sp, tindakan yan& $eni$%ulkan aerosol padasuspek #*,In'luena,SAS +intu%asi,su0tion,%ronkoskopi

Ke3aspadaan trans$isi Air%orne


27/64

Ke3aspadaan trans$isi Air%orne

APD

$asker %edah + $ini$al

respirator partikulat + $is N6:

sarun& tan&an

&aun

apron + $en&hadapi 0airan )u$lah

%anyak Cu0i tan&an@ 3ash in 3ash out+IA


28/64

--7

Ke3aspadaan trans$isi udara2airborne

Pene$patan pasien @

Di ruan&an den&an tekanan ne&ati'

Pertukaran udara >5- B2)a$,aliranudara yan& terkontrol

Jan&an &unakan AC sentral, %ila$un&kin AC 'ilter HEPA

#erpisah %ila $e$un&kinkan ataukohortin&


29/64

#*

Indonesia@

ter%esar ke III didunia

-/:=== kasus %aru2tahun5=1=== *#A

/


30/64

#* di S

Kun)un&an pasien #*

-==< @ 5/=5<

-==1 @ 58-57-==7 @ 57:17


31/64

Ka$ar terpisah,ter%ukti 0e&ah trans$isi

Pera3atan tekanan ne&ati' sulit,tidak$e$%uktikan le%ih e'ekti' $en0e&ahpenye%aran

;entilasi d& airlock "entilatedanteroo!$enurunkan

penye%aran,le%ih $ahal$e$%an&unnya

#erpisah den&an )endela ter%uka +#*C

Ke3aspadaan trans$isi udara2airborne

f S


32/64

Langkah Pengendalian Infeksi pada ISPA

sarung gaun masker respirator pelindung etika #uang

$rosedur Tangan tangan bedah partikulat mata batuk%entilasi baik'( A)H

Kebersihan

# penerimaan ya ya ya

Triage/$em fisik ya ya ya

*ebulisasi ya ya

$erawatan umum ya ya ya

$engambilan bahan pem + darah, ya ya ya ya

$engambilan bhn pem + sputuminduksi , ya ya ya ya ya ya

Tindakan yg dapat ya ya ya ya ya ya

menimbulkan aerosol

tidak perlu mengantisipasi kontak erat dengan pasien


33/64

8 tipe (entilasi lin&kun&an

5. ;entilasi $ekanik ,d& ekshaus 'an$endoron& udara keluar &edun&, dapatdiko$%inasi d& AC siste$ 'ilter

-. ;entilasi natural ,doron&an ala$i aliranudara keluaran&in,Chi$neye''e0tper%edaan tekanan udara diluar dandidala$ ruan&an,$urah,le%ih e'ekti'

8. ;entilasi 0a$puran, ko$%inasi 54-


34/64

$isain ruan,an

Di%an&un untuk $e$'asilitasi ke3aspadaanstandar.

Alkohol handru% disediakan dite$pat y&$udah diraih. 5 3asta'el tiap < ## pasien,

5 3asta'el tiap ## di . Hi&h Care Jarak ideal antar te$pat tidur -,: $ *ila )arak diturunkan $en)adi 5,6$ $aka

penin&katan trans'er "SA 8,5: kali serin& dihu%un&kan den&an pene$patanpasien yan& padat.


35/64

kohortin&

"ene$patkan pasien terin'eksi ataukolonisasi den&an pato&en yan& sa$adi ruan& yan& sa$a

Pasien lain tanpa pato&en yan& sa$adilaran& $asuk


36/64

Ke3aspadaan Standard

Ke%ersihan #an&an indikator kualitasPatient Sa'ety

#an&an @$edia trans$isi pato&en terserin& di S


37/64


38/64


39/64

Ke%ersihan tan&an

: saat ke%ersihan tan&an HM untukPatient Sa'ety

5. Se%elu$ kontak den&an pasien

-. Se%elu$ tindakan aseptik

8. Setelah %erisiko kontak d& 0airan tu%uh

/. Setelah kontak den&an pasien:. Setelah kontak den&an lin&kun&an

pasien


40/64

Ke%ersihan tan&an

*ila tan&an terkena 0airan tu%uh

Cu0i tan&an den&an sa%un2antiseptik air $en&alir

/=


41/64

-/5

2ila tan,an tida+ tapa+ +otor2ila tan,an tida+ tapa+ +otor

AlAlternati'ternati' CuCu0i0i #a#an&ann&an

100 ml alkohol 70% +1-2 ml gliserin 10%

Etanol '56 788.8 l"1dro,en pero+sida 86 9&.( l:liserol '76 &9.; l

Isopropil al+o*ol ''.76 (;&.; l"idro,en pero+sida 86 9&.( l:liserol '76 &9.; l

Resep#"%

#a$%ahkan 'or$ula d& air distilasi2re%usan2din&in sp$en0apai 5===$l,0a$pur sp ho$o&en


42/64

-/-

-. Sarun& tan&an-. Sarun& tan&an

'ersi()ti*ak steril'ersi()ti*ak steril *ara()+airan tubu() sekresi)*ara()+airan tubu() sekresi)

ekskresi)ekskresi) ben*aben*a

terkontaminasiterkontaminasi

terilteril

mukosa membran)mukosa membran)

kulit ti*ak utu(kulit ti*ak utu(

Pili( ukuran sesuai *g tanganPili( ukuran sesuai *g tangan

Pasang sp menutupPasang sp menutup

pergelangan gaunpergelangan gaun

Penelitian -di*ubun,+an

den,an transisi RSA-

2a+teri ,ra ne,ati4

encuci sarun, tan,an

Tida+ dapat en1in,+ir+ani+roor,anise


43/64

-/8

8.8. as+er- ,o,,le- pelindun, wa


44/64

-//

/. Gaun2apron/. Gaun2apron

Bersih,non sterilmelindungi kulit,$egah ba!u terkontaminasi

Sterilmen$egah kontaminasi daripetugas pasien,pasien petugas

Penutup kaki lin*ungi *r tumpa(an,per+ikan ba(an infeksius


45/64

:.Peralatan pera3atan pasien

Kriteria Spauldin&

Non kritikal

Se$ikritikal

Kritikal

Dekonta$inasi

disin'eksi

0leanin&

D##2Sterilisasi


46/64

pengumpulan

pembersihan

pengeringanpemilihan

pengemasan

sterilisasi

penyimpanan

distribusi

Alur Proses 3SS$Alur Proses 3SS$


47/64

-/1

isinfeksi

Pen"u"ianSterilisasiSterilisasiKi$ia3iKi$ia3i

Autokla' Autokla'

Panas Kerin&Panas Kerin&

&ering#inginkan

dan Simpan

D##D##e%use%us

KukusKukus

Ki$ia3iKi$ia3i

$e+ontainasi alat


48/64

-/7

0 $engendalian lingkungan0 $engendalian lingkungan

1isinfektan untuk pembersihan harus standard

5. Pe$%ersihan per$ukaan horiontal ruan& ra3at pasien@lantai tanpa karpet, per$ukaan datar lain, $e)a pasien harusdi%ersihkan se0ara teratur dan %ila ta$pak kotor2kena

kotoran 20airan tu%uh-. Pe$%ersihan dindin&,tirai,)endela %ila ta$pak kotor2kena

kotoran

8. Fo&&in& den&an disin'ektan seharusnya tidak diker)akan


49/64

disin'ektan

Etil alkohol1=?isopropil alkohol

Kuat,spektru$ luas s%& &er$i0ida

!ntuk per$ukaan se$pit+karet (ial,ter$o$eter

Per$ukaan luar alat +stetoskop,(entilator


50/64

Na hipoklorit se%a&ai disin'ektan

Na hipoklorit=,:? atau :== pp$kuat,e'ekti',$urah

=,=:? untuk dekonta$inasi peralatan terapi perna'asan

"e$atikan %akteri,'un&i,(irus

aktu kontak 5=> 5= $enit

di0elupkan 8= $enit

Disin'eksi per$ukaan

"en&iritasi $ukous $e$%ran,kulit,sal na'as,rusak karenapanas 4 sinar

Pen&en0eran yan& tepat a&ar e'ekti' 'un&sinya

;entilasi hrs adekuat 4 konsisten

Korosi' %a&i lo&a$,$erusak per$ukaan yan& %er 0at


51/64

Na hipoklorit

Kena $ata>%ilas air 5: $enit

Jan&an di0a$pur deter&en>tidake'ekti',%ereaksi ki$ia

*ila di0a$pur deter&en y& asa$&as toksik Dien0erkan selalu %aru,krn rusak den&an

3aktu,dila%el,den&an air din&in,tak perlu sto0k%erle%ih,%uan& setelah -/ )a$

Si$pan di area din&in,terlindun& sinar$atahari +dark 0ontainerhindari &as y&toksik


52/64

-:-

20 $enanganan 3inen

"enanganan < transport

- :egah terpaparnya mukosa membran dankontaminasi mikroba terhadap pasien lain

serta lingkunganpakaiA";

- "enyimpanan !aga kebersihan

- Transportasi dengan troley bersih dan kotorterpisah &=arna berbeda > tulisanidentikasi', tertutup


53/64

-:8

Kuning9sampah %nfeksiusKuning9sampah %nfeksius

)itam9non infeksius?)itam9non infeksius?

domestikdomestik8erah9Radioaktif 8erah9Radioaktif

5ngu 9:ytotoksik5ngu 9:ytotoksik

Ta*an bocor dan tusu+anTa*an bocor dan tusu+an

Ada pe,an,anAda pe,an,anAda tutupAda tutup

$ibuan, setela* terisi =/8$ibuan, setela* terisi =/8

ba,ianba,ian

Wa*a(

Penanganan limbah


54/64

-:/

$enanganan benda ta!am$enanganan benda ta!am

Jan&an re0appin& )aru$ %ekas pakai +kate&ori I*,Dilaran& $e$atahkan )aru$, $elepaskan,$e$%en&kokkan )aru$ %ekas pakai.

Gunakan 0ara yan& a$an%ila $e$%erikan %enda

ta)a$


55/64

7.Kesehatan petu&as

;aksinasi

"C! teratur teruta$a petu&as y&$enan&ani kasus den&an penularan $elalui

air%orne Penan&anan paska pa)anan yan& $e$adai

+ada alur pa)anan, se%elu$ / )a$ sudahditentukan penata laksanaan petu&asyan& dihu%un&i Pe$ La%,laporan ke

Petu&as sakit ,%erapa la$a dili%urkan*atasi kontak lan&sun& den&an pasien


56/64

-:<

6.Pene$patan pasien

Pasien in'eksius di ruan& terpisah

Kohortin& %ila tidak $e$un&kinkan

%ila ke-nya tidak $e$un&kinkan konsultasi d& petu&as PPISsesuai0ara trans$isi penye%a% in'eksi


57/64

5=.Hi&iene sal na'as2Etika %atuk

Ko$ponen %aru +-==1

#ar&et@

pasien,keluar&a ,te$an pasien d& in'eksi sal

na'as y& dapat di trans$isikan5.edukasi pasien,keluar&a,pen&un)un&

-.%eri &a$%ar d& %ahasa $udah di'aha$i

8.$enutup $ulut2hidun& d& tisu saat %atuk,pakai

$asker/.0u0i tan&an setelah kontak d& sekresi sal na'as

:.%eri )arak >8 'eet %& pasien in'eksi sal na'as di tun&&u %ila perlu pakaikan $asker


58/64

E'ekti' $enurunkan trans$isi pato&endroplet $elalui saluran na'as

+influen&a, adeno"irus, % pertusis,M'coplas!a pneu!oniae

Petu&as d& in'eksi sal na'as $en)auhikontak lan&sun& d& $en&enakan$asker

5=.Hi&iene sal na'as2Etika %atuk


59/64

*e%an #* se0ara &lo%al

Indonesia ter%anyak no 8 didunia

5 oran& terin'eksi tiap detik

6 )uta oran& in'eksi %aru 2tahun / )uta kasus yan& in'eksius 2tahun

"enye%a%kan >-:? ke$atian yan&

dapat di0e&ah pd oran& de3asa


60/64

55.Praktek $enyuntik yan& a$an

Ce&ah KL* aki%at

Pe$akaian ulan& )aru$

steril untuk peralatansuntik I; %e%erapapasien

)aru$ pakai ulan&o%at20airan $ultidose


61/64

5-.Pen0e&ahan in'eksi prosedur LP

as+er harus dipakai klinisi saat$elakukan lu$%al pun&si,anaestesispinal 2epidural2pasan& kateter (ena

sentral "en0e&ah %akterial $enin&itis

Ce&ah droplet 4lora oro4arin,


62/64


63/64

No in4ection

3ontactNo disease >')6?

In4ection Earl1 >;6?

$iseaseLate >;6?@reactivation

8=? o' the 3orlds population is in'e0ted/#*@ espiratory In'e0tion Control in Health Care Fa0ilities


64/64

PRES6-Kewaspadaan Isolasi-

Documents

Transcript of PRES6-Kewaspadaan Isolasi-