PRENATAL ASSESSMENT TOOL

Tanggal:

Nama :

Tempat, tanggal lahir : Umur :

Asuransi Kesehatan :

Nama Ayah : Umur :

Aktivitas/Istirahat

Subjektif

Tidur :

Jam :

Tidur siang: Bantuan:

Insomnia: Due to:

Aktivitas sehari-hari/hobi:

Keterbatasan oleh kehamilan:

Pendidikan:

Pekerjaan:

Objektif

Respon terhadap aktivitas

Kardiovaskuler :

Respirasi :

Status mental (e.g. menarik diri/lesu) :

Neuromuscular :

Kualitas ekstremitas:

Postur tubuh: Deformitas:

ROM : Tremor:

Kekuatan: Lainnya:

CIRCULATION

Subjektif

Riwayat dari : Kenaikan tekanan darah : Gangguan jantung :

Demam rematik : Oedeme kaki :

Flebitis : Slow healing :

Ekstremitas: kelumpuhan: Tingling :

Karakter sputum :

Objektif

Tekanan Darah: kanan: berdiri: duduk: berbaring:

Kiri :berdiri: duduk: berbaring:

Nadi(palpasi) : Carotis : Temporal :

Jugularis : Perhiperal :

Suara Jantung : Rata-rata

Irama : Kualitas :

Distensi vena jugularis:

Ekstremitas : Suhu : warna :

Capillary refill:

Homans’ sign: varicosities:

Kuku (Gambarkan kelainannya) :

Eliminasi:

Subjektif

Pola BAB: Laxative use:

Karakter feses:

Perdarahan: Hemoroid:

Diare: Konstipasi:

Pola BAK: Inkontinensia:

Urgensi: Frekuensi: Retensi:

Karakter urin:

Nyeri /

rasa terbakar / kesulitan berkemih:

Riwayat ginjal/ penyakit kandung kemih:

Objektif

Abdomen: Lembut/keras:

Teraba massa: Ukuran / lingkar:

Bising Usus:

Hemoroid (per pemeriksaan panggul ): Dalam: Luar:

Kandung kemih teraba: Frekuensi berkemih :

Laporan urinalisis:

Feses berdarah:

Albumin: Glikosuria:

REAKSI EMOSIONAL

Subjektif :

Kehamilan yang Direncanakan :

Client feels adjusted to pregnancy :

Father feels adjusted to pregnancy :

Status Hubungan :

Pendidikan ayah : Pekerjaan :

Masalah keuangan :

Agama:Ibu : ayah:

Faktor budaya

Laporan faktor stres :

Objectif :

Status Emosional (Periksa mereka yang berlaku):

Sabar : Cemas : Marah :

Depressi : Takut : Pemarah :

Bergolak : Lainnya(sebutkan):

Diamati fisiologis respon (s) :

FAMILY PATTERN ALTERATIONS

Subjektif

Status Perkawinan : Tahun Pernikahan :

Tinggal dengan :

Peran dalam struktur keluarga :

Keluarga Besar :

Dukungan Orang lain (s) :

Masalah :

Objektif

Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/lainnya :

pola interaksi keluarga :

NUTRISI/ CAIRAN

Subjective

Kehilangan nafsu makan: mual:

Muntah: frekuensi:

Problem mengunyah/menelan:

Mulas/intoleransi makanan:

Berat badan normal: penggunaan diuretik:

Objective

Berat badan saat ini: tinggi badan:

Turgor kulit:

Edema:dependent: periorbital:

Distensi jugularis:

Perbesaran kelenjar tiroid(Y/T): bau mulut(halitosis):

Keadaan gigi/gusi:

Keadaan lidah:

Membran mukosa:

Suara nafas(sebelumnya dinilai):

Hb/Hct(anemia):

Diabetic screening:GGT (Gamma-glutamyl transpeptidase)

Thyroid studies:

HYGIENE

Subjektif

Kegiatan sehari-hari:

Mandiri :

Ketergantungan (spesifik) :

Objektif

Penampilan Umum:

Bau badan : Kondisi kulit kepala:

Kehadiran kutu:

NEUROLOGI

Subjektif

Pingsan / pusing:

Sakit kepala: Lokasi: Frekuensi:

Kesemutan /mati rasa (lokasi):

Kejang : Bagaimana penangannya:

Mata: Gangguan penglihatan: Kanan: Kiri:

Telinga: Gangguan pendengaran Kanan: Kiri:

Hidung: Epistaksis: sensitivitas bau:

Objektif

Status mental (e.g. alert/oriented):

Pupil:

Kacamata: Lensa kontak: Alat Bantu Dengar:

Bahasa yang dominan (spesifik):

Pola bicara yang tdk biasa/ penurunan:

NYERI

Subjektif

Lokasi : Kualitas :

Durasi : Faktor pencetus :

Bagaimana menurunkan :

Objektif

Wajah meringis : Focus menyempit :

Melindungi tempat yang terkena :

SAFETY

Subjektif

Alergi/sensitifitas : Reaksi :

(spesifik)

Riwayat PMS (tanggal/jenis) :

Campak Jerman :

Paparan radiasi :

Masalah kandungan sebelumnya: PIH ginjal:

Hemoragge: jantung:

Diabetes: lainnya:

Golongan darah/Rh sensitivitas:

Transfusi darah waktu:

Reaksi(gambarkan):

Frakture/dislokasi:

Arthritis/unstabe joints:

Masalah punggung:

Perubahan pada tahi lalat: perbesaran kelenjar:

Gangguan: penglihata: pendengaran:

Prostesis: ambulatory device:

Objective:

Suhu:

Integritas kulit: ruam

Luka: Memar:

Bekas luka:

Kekuatan(umum):

Tonus otot:

Cara berjalan: ROM:

Paresthesia/ kelumpuhan:

Janin: nadi: lokasi:

Metode auskultasi:

Tinggi fundus perkiraan kehamilan:

Movement: ballottement:

Golaonagan darah/Rh: ibu: ayah:

Screen : sel sabit rubella: hepatitis:

Serologi syphilis: post: neg:

Serviks/ rectal culture:post: neg:

Kutil vagina/lesi:

SEXUALITY

Subjektif

Menarche: Lama siklus: Durasi:

Last menstrual period (periode mens terakir): Amount:

EDD:

Keputihan: Perdarahan sejak LMP:

Pemeriksaan payudara (Y/T):

PAP Smear terakhir: Metode kontrasepsi yang baru dikuti:

Riwayat Obstetri: Gravida: Para:

Aborsi: Yang Hidup:

Full term: Premature:

Lahir kembar:

# Tahun Tempat

Bersalin

Lama

Kehamilan

Lama

persalinan

Type

Persalinan

Born

A/D

BB Komplikasi

maternal/fetal

Objektif

Pelvic: Vulva: Perineum:

Vagina: Serviks:

Uterus: Adnexal:

Diagonal konjugata (cm): Diameter Tranversal: Outlet (cm)

Bentuk sacrum: Arch:

Coccyx: SS Notch:

Ischial spines:

Adekuat Borderline Contracted

Inlet

Mid Prognosis for

delivery

Outlet

Pemeriksaan payudara: Puting:

Tes Serologi:

MENGAJAR/BELAJAR

Subjektif

faktor risiko kekeluargaan (ibu / ayah: mengindikasikan hubungan)

TBC DM

Hipertensi Epilepsi

Penyakit Jantung Stroke

Penyakit Ginjal Kanker

Kelahiran Ganda Lainnya ( spesifik )

Masalah Genetik ( Spesifik )

Resep Obat

Obat Dosis Jadwal Minum secara teratur

( Ya/Tdk )

Obat Tanpa Resep : OTC

Illicit

Penggunaan Alkohol ( Jumlah/frekuensi ) :

Keluhan saat ini/ gejala dari kehamilan :

Terkait penyakit dan / rawat inap / pembedahan :

Pemeriksaan fisik selanjutnya : Oleh :

Harapan dari kehamilan ini :

Model kelahiran yang direncanakan :

Model anestesi yang direncanakan :

Model pemberian makan bayi yang direncanakan :

Persiapan : Prenatal/Intrapartal Perawatan bayi

Kursus :

Buku :

Lainnya (spesifik):

VENTILASI

subjective

Dyspnea(disebabkan oleh):

Batuk(produktif):

Riwayat: bronchitis: asthma:

Tuberculosis: lainnya:

Perokok: pack/hari: #dari tahun

Objective

Respirasi:laju: kedalaman: kualitas:

Suara napas:

Karakteristik sputum:

Hasil x-ray dada:

Sumber : Marillynn E. Doengoes, Janet R.Kenty, Mary Frances

Moorhouse.1988.Maternal/newborn care plans,Guidelines for client care.F.A.Davis

Company:Philadelphia