FUNGSI TRAKEOSTOMI

Fungsi trakeostomi selain mengatasi obstruksi saluran nafas , trakeostomi juga mempunyai beberapa fungsi fisiologi lain yaitu : [2]

1. Tindakan trakeostomi untuk mengurangi jumlah ruang hampa dalam traktus trakheobronkial 70 sampai 100 ml. Penurunan ruang hampa dapat berubah ubah dari 10 sampai 50% tergantung pada ruang hampa fisiologik tiap individu.

2. Tindakan trakeostomi untuk mengurangi tahanan aliran udara pernafasan yang selanjutnya mengurangi kekuatan yang diperlukan untuk memindahkan udara sehingga mengakibatkan peningkatan regangan total dan ventilasi alveolus yang lebih efektif. Asal lubang trakheostomi cukup besar (paling sedikit pipa 7).

3. Trakeostomi dilakukan untuk proteksi terhadap aspirasi.4. Trakeostomi memungkinkan pasien menelan tanpa reflek apnea, yang sangat penting

pada pasien dengan gangguan pernafasan.5. Trakeostomi memungkinkan jalan masuk langsung ke trachea untuk pembersihan.6. Trakeostomi memungkinkan pemberian obat-obatan dan humidifikasi ke traktus.7. Trakeostomi mengurangi kekuatan batuk sehingga mencegah pemindahan secret ke

perifer oleh tekanan negative intra toraks yang tinggi pada fase inspirasi batuk yang normal.

PEMBAGIAN TRAKEOSTOMI

Menurut lama penggunaannya, trakeostomi dibagi menjadi penggunaan permanen dan penggunaan sementara, sedangkan menurut letak insisinya, trakeostomi dibedakan letak yang tinggi dan letak yang rendah dan batas letak ini adalah cincin trakea ke tiga. Jika dibagi menurut waktu dilakukannya tindakan, maka trakeostomi dibagi kepadatrakeostomi darurat dengan persiapan sarana sangat kurang dan trakeostomi elektif (persiapan sarana cukup) yang dapat dilakukan secara baik.[9]

JENIS TINDAKAN TRAKEOSTOMI

Jenis Tindakan Trakeostomi[6]

1. Surgical trakeostomi, yaitu tipe ini dapat sementara dan permanen dan dilakukan di dalam ruang operasi. Insisi dibuat di antara cincin trakea kedua dan ketiga sepanjang 4-5 cm.

2. Percutaneous trakeostomi, yaitu tipe ini hanya bersifat sementara dan dilakukan pada unit gawat darurat. Dilakukan pembuatan lubang di antara cincing trakea satu dan dua atau dua dan tiga. Karena lubang yang dibuat lebih kecil, maka penyembuhan lukanya akan lebih cepat dan tidak meninggalkan scar. Selain itu,kejadian timbulnya infeksi juga jauh lebih kecil.

3. Mini trakeostomi, yaitu pada tipe ini dilakukan insisi pada pertengahan membrankrikotiroid dan trakeostomi mini ini dimasukan menggunakan kawat dan dilator

INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI TRAKEOSTOMI

Indikasi Trakeostomi

Trakeostomi dapat dilakukan untuk tujuan terapi atau suatu prosedur berencana. Indikasitrakeostomi termasuk untuk mengatasi sumbatan jalan nafas dan gangguan non-obstruktif.

Beberapa Indikasi trakeostomi adalah: [9][10]

1. Mengatasi obstruksi jalan nafas atas seperti laring.2. Mengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran nafas bagian atas seperti daerah

rongga mulut, sekitar lidah dan faring. Dengan adanya stoma maka seluruh oksigenyang dihirupkan akan masuk ke dalam paru, tidak ada yang tertinggal di ruang rugi itu. Hal ini berguna pada pasien dengan kerusakan paru, yang kapasitas vitalnya berkurang.

3. Mempermudah pengisapan sekret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat mengeluarkan sekret secara fisiologik, misalnya pada pasien dalam koma.

4. Untuk memasang respirator (alat bantu pernafasan).5. Untuk mengambil benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai fasilitas

untukbronkoskopi.6. Cedera parah pada wajah dan leher.7. Pada pasien dengan pipa endotrakeal yang perlu pengantian, pembersihan dan

penggunaan lama.

Kontraindikasi trakeostomi

Satunya kontraindikasi trakeostomi adalah pasien dengan obstruksi laring olehtumor ganas, karena pada beberapa kasus, trakeostomi yang dilakukan lebih dari 48 jam sebelum pembedahan definitif, menyebabkan insidens kekambuhan pada stoma bertambah.[2][10]

Penentuan saat trakeostomiPasien yang sadar menderita obstruksi saluran nafas bagian atas biasanya menunjukaan tanda hipoksemia akut, pada keadaan demikian pasien akan kelelahan untuk mempertahankan kadar gas darah yang adekuat sebelum terjadi desaturasi oksigendalam arteri. Oleh karena itu tanda-tanda desaturasi seperti sianosis, koma dan hipotensimerupakan tanda infusiensi lanjut dan mungkin mendahului resusitasi. Pada umumnyapasien yang ,menderita sumbatan jalan nafas dengan tanda hipoksemia meningkat , harus dilakukan trakeostomi.[2]

Pasien yang tidak sadar dengan infisuensi pernafasan, tanda klinik hipoksemia mungkin kurang jelas, tapi karena kehilangan mekanisme proteksi maka perlu dilakukantrakeostomi lebih dini.[2]

TEKNIK TRAKEOSTOMI

Posisi pasien berbaring terlentang dengan bagian kaki lebih rendah 30° untuk menurunkan tekanan vena sentral pada vena-vena leher. Bahu diganjal dengan bantalan kecil sehingga memudahkan kepala untuk diekstensikan pada persendian atalanto oksipital.

Dengan posisi seperti ini leher akan lurus dan trakea akan terletak di garis median dekat permukaan leher.[9][13]

Posisi kepala pasien trakeostomi[13]

Kulit leher dibersihkan sesuai dengan prinsip aseptik dan antiseptik dan ditutup dengan kain steril. Obat anestetikum disuntikkan di pertengahan krikoid dengan fossa suprasternal secara infiltrasi.[9]

Lokasi anastesi[13][14]

Sayatan kulit dapat vertikal di garis tengah leher mulai dari bawah krikoid sampai fosa suprasternal atau jika membuat sayatan horizontal dilakukan pada pertengahan jarak antara kartilago krikoid dengan fosa suprasternal atau kira-kira dua jari dari bawah krikoid orang dewasa. Sayatan jangan terlalu sempit, dibuat kira-kira lima sentimeter.[9][11][13]

Sayatan kulit pada daerah trakea[13][14]

Dengan gunting panjang yang tumpul, kulit serta jaringan di bawahnya dipisahkan lapis demi lapis dan ditarik ke lateral dengan pengait tumpul sampai tampak trakea yang berupa pipa

dengan susunan cincin tulang rawan yang berwarna putih. Bila lapisan inidan jaringan di bawahnya dibuka tepat di tengah maka trakea ini mudah ditemukan.[9]

Kutis, Sub kutis, dan fasia otot dipisahkan lapis demi lapis[9][13]

Pembuluh darah vena jugularis anterior yang tampak ditarik ke lateral. Ismus tiroid yang ditemukan ditarik ke atas supaya cincin trakea jelas terlihat. Jika tidak mungkin, isthmustiroid diklem pada dua tempat dan dipotong ditengahnya. Sebelum klem ini dilepaskan isthmus tiroid diikat kedua tepinya dan disisihkan ke lateral. Perdarahan dihentikan dan jika perlu diikat.[9]

   a. Aspirasi udara di trakea[9]    b. Membebaskan isthmus tyroid[9]

Lakukan aspirasi dengan cara menusukkan jarum pada membran antara cincin trakea dan akan terasa ringan waktu ditarik. Buat stoma dengan memotong cincin trakea ke tiga dengan gunting yang tajam. Kemudian pasang kanul trakea dengan ukuran yang sesuai. Kanul difiksasi dengan tali pada leher pasien dan luka operasi ditutup dengan kasa.[9]

a. Memotong isthmus tiroid[9]            b. Pemasangan Kanul[9]

Trakeomalasia

Trakeomalasia adalah kelainan yang disebebkan oleh melemahnya struktur dinding trakea,sehingga terjadi kolaps dan obstruksi saluran nafas yang menimbulkan gejala utama berupa stridor.Kelainan ini dapat hadir sebagai laringomalasia atau trakeomalsia saja.Malasia berasal dari bahasa Yunani “malakia” yang berarti lunak.Dalam konteks ini, trakeomalasia didefinisikan sebagai struktur dinding trakea yang lebih lunak atau lemah dari normal sehingga mengganggu saluran pernafasan.Trakeomalasia merujuk kepada kelemahan trakea yang bersifat difus atau segemental.7

1. Klasifikasi

Trakeomalasia terbagi kedalam 3 tipe klinis yaitu:

a) Tipe I : Kongenital atau kelainan trakeal intrinsik.Contoh nya : fistula trakeoesofagus atau atresia esofagus,

b) Tipe II : Defek ektrinsik atau anomali.Contohnya : kompresi dari cincin vaskular,hygroma kistik atau tumor,

c) Tipe III : Didapat (acquired) akibat proses iritasi atau inflamasi.Contohnya: Intubasi yang lama,infeksi kronis trakea,relaps polykondritis atau akibat Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD).6,8

Beberapa klasifikasi lain termasuk :

1. Berdasarkan gambaran trakea

a) Penyempitan trakea anteroposterior mempunyai gambaran bulan sabit(crescent/scabbard shape).

b) Penyempitan trakea lateral mempunyai gambaran fissura (sabersheat appeareance).

2. Berdasarkan distribusi :

a) Segmental

b) Diffus

3. Berdasarkan etiologi :

a) Kongenital (primer)

b) Didapat /acquired (sekunder)7

Manifestasi klinis yang paling umum dari trakeomalasia melibatkan kesulitan bernafas dengan pernafasan yang abnormal suara seperti stridor atau mengi,bronkitis berulang,batuk kronis,akut apnea dengan sianosis,dispnea saat istirahat dan dengan hiperekstensi kepala dan leher.Gejala biasanya sembuh sendiri sebelum usia 2 tahun dan secara endoskopi ditemukan expiratory collapse dapat menghilang secara sempurna,terlepas dari keparahannya.10

Pada anak gejala dapat mulai dari ringan sampai berat,seperti suara pernafasan yang ribut dengan perubahan posisi dan meningkat ketika tidur,pernafasan semakin

memburuk dengan batuk,mengangis ketika makan dan infeksi saluran pernafasan atas,pernafasan yang berbunyi.

1.  Badai tiroid (Thyroid storm)1,2

Tanda : Hiperpireksia, takhikardi, hipotensi, perubahan kesadaran (agitasi, delirium,

koma)

Sering terjadi pada operasi pada pasien hipertiroid akut.1

Terjadi 6 – 24 jam sesudah pembedahan, tapi dapat terjadi intra operatif.

Dibedakan dari hipertermia maligna, feokromositoma, anestesi yang tidak adekuat.1

TABEL. Penanganan Badai Tiroid 1, 2

       Cairan intravena (hidrasi)       Koreksi faktor pemicu (infeksi)       Sodium iodida (250 mg per oral atau iv tiap 6 jam)       Propiltiourasil (200-400 mg per oral atau lewat pipa nasogastrik tiap 6 jam)       Hidrokortison (50-100 mg iv tiap 6 jam)       Propanolol (10-40 mg oral tiap 4-6 jam) atau esmolol (titrasi) sampai HR < 100 x/menit       Selimut dingin dan asetaminofen (meperidin, 25-50 mg iv tiap 4-6 jam dapat digunakan

untuk mengobati atau mencegah menggigil)       Digoksin (gagal jantung kongestif dengan atrial fibrilasi dan respon ventrikel yang cepat)

2. Anatomi Trachea

Trachea suatu organ berbentuk tabung yg merupakan organ pernafasan (systema respiratorius) yang merupakan lanjutan dari laring memiliki panjang kira-kira 13 cm dan memiliki diameter 2,5cm.

Trachea tersusun atas cartilage hyaline yang disebut dengan cartilagines tracheales. Di bagian posterior dari cartilage tersebut tersusun atas otot polos yg disebut m. trachealis.

Trachea terletak setinggi tepi bawah cartilage cricoidea setinggi Vertebrae Cervicalis VI hingga angulus sterni/ angulus ludovichi/ angulus Louis yg terletak setinggi ICS II atau Vertebrae thoracica IV. Dan apabila sedang dalam ekspirasi maksimal dpt turun hingga sampai Vertebrae Thoracica VI.

Trachea akan bercabang membentuk bronchus principalis (bronchus primer) dextra et sinistra, dimana tempat percabangannya tersebut disebut dengan bifurcation trachealis, dan apabila di lihat melalui lumen nya akan tampak sebagai tonjolan kecil yang merupakan tempat rangsang batuk yg disebut dg carina trachea.

Suplai darah terutama berasal dari a. thyroidea inferior. Sedangkan aliran limfe nya bermuara ke nodi limphoidei pretrachealis dan paratrachealis.

Trachea diinnervasi melalui cabang-cabang dari n. vagus, n. laryngeus recurrens, dan truncus sympaticus

4. Thyrotoxic Storm

Pada orang sehat, hipotalamus menghasilkan thyrotropin-releasing hormone (TRH)

yang merangsang kelenjar pituitari anterior untuk menyekresikan thyroid-stimulating hormone (TSH) dan hormon inilah yang memicu kelenjar tiroid melepaskan hormon tiroid.

Tepatnya, kelenjar ini menghasilkan prohormone thyroxine (T4) yang mengalami deiodinasi

terutama oleh hati dan ginjal menjadi bentuk aktifnya, yaitu triiodothyronine (T3). T4 dan T3 terdapat dalam 2 bentuk: 1) bentuk yang bebas tidak terikat dan aktif secara biologik; dan 2) bentuk yang terikat pada thyroid-binding globulin (TBG). Kadar T4 dan T3 yang bebas tidak terikat sangat berkorelasi dengan gambaran klinis pasien. Bentuk bebas ini mengatur kadar hormon tiroid ketika keduanya beredar di sirkulasi darah yang menyuplai kelenjar pituitari anterior.

Thyrotoxic storm atau krisis tiroid timbul saat terjadi dekompensasi sel-sel tubuh dalam merespon hormon tiroid yang menyebabkan hipermetabolisme berat yang melibatkan sistem kardiovaskular, sistem saraf, dan sistem saluran cerna. Diduga bahwa hormon tiroid dapat meningkatkan kepadatan reseptor beta adrenergik sehingga menambah efek katekolamin, cyclic adenosine monophosphate, dan penurunan kepadatan reseptor alfa. Pasien dengan krisis tiroid dilaporkan memiliki kadar hormon tiroid yang lebih tinggi sehingga mengaktifkan reseptor adrenergik. Penurunan tajam kadar protein pengikat yang dapat terjadi pasca operasi mungkin menyebabkan peningkatan mendadak kadar hormon tiroid bebas. Sebagai tambahan, kadar hormon dapat meningkat cepat ketika kelenjar dimanipulasi selama operasi, selama palpasi saat pemeriksaan atau mulai rusaknya folikel setelah terapi radioactive iodine (RAI).

6. Otot jantung

Dalam sistem otot, dalam tubuh manusia dikenal 3 jenis otot, yaitu otot polos, otot lurik, dan otot jantung. Otot yang ada pada jantung ini secara penampakan hampir sama dengan otot lurik namun dalam kerja, dia bekerja diluar kesadaran manusia sebagaimana pada otot polos.

Sel-sel penyusun otot jantung di sebut cardiomyocyte atau sel otot myocardiosyteal. Dalam satu sel jantung bisa terdapat satu, dua, tiga bahkan empat inti sel. Namun tiga atau empat inti sel sangat jarang terjadi. Dalam hal kebutuhannya akan nutrisi dan oksigen, sel-sel otot jantung sama dengan jenis otot polos maupun otot lurik. Untuk kelangsungan hidup dan kerjanya, sel-sel otot jantung sangat bergantung dengan nutrisi dan oksigen yang disuplai oleh darah.

Seperti yang dapat kita lihat pada gambar di atas, otot jantung terbagi menjadi 3 lapisan, yaitu:

1. Bagian luar atau Epikardium. Bagian ini disebut juga dengan nama perikardium visceral.

2. Jaringan utama atau Miokardium. Bagian otot jantung ini sangat bertanggungjawab dalam menstabilkan kontraksi jantung sehingga aliran dan penyebaran darah dalan semua sistem tubuh berjalan lancar dan seimbang

3. Bagian dalam atau Endokardium. Lapisan ini sangat tipis dan disebut juga dengan lapisan endotel. Lapisan ini sangat licin dan berhubungan langsaung dengan darah