7/24/2019 Ppt OBGYN

1/47

Case report

G4P3A0Parturien aterm kala 1 fase aktif, tali pusatmenumbung + IUGR

Disusun Oleh

Pria Din!a "ri Utama

110#011#10

Pembimbing

!r% &% Da!an 'usan!i, 'p% OG

DI(A)A*A DAA- RAG*A "UGA' O('"."RI/GI.*OOGI

A*U"A' *.DO*".RA

UI.R'I"A' 2AR'I A*AR"A

R'UD DR 'A-." GARU"#01

7/24/2019 Ppt OBGYN

2/47

IDENTITAS PASIEN

Nama: Ny. C

Umur : 36 tahun

Alamat : Selaawi

Pendidian : SD

Peer!aan : I"T

#edre : $6%3&&

#"S : ''#ei ()'*

+"S : '* #ei ()'*

Nama Suami : Tn. AUmur : ,) tahunAlamat : SelaawiPendidian : SD

Peer!aan: -uruh

7/24/2019 Ppt OBGYN

3/47

ANA#NESIS

Diirim oleh : Pusesmas

Siat : "u!uan

+eteran/an : #ules0 TaliPusat #enum1un/

7/24/2019 Ppt OBGYN

4/47

ANA#NESA +2USUS

+eluhan utama : mules mules

4,P3A) #erasa hamil % 1ulan0 men/eluh mules5

mules se!a ' hari smrs disertai eluar lenderdan darah. +eluar 7airan 1anya se!a ' harismrs. #erasa ada per/eraan 1ayi se!a *1ulan yan/ lalu0 searan/ masih terasaper/eraan.

7/24/2019 Ppt OBGYN

5/47

RI)A2A" O('"."RI

*.&A-IA ".-PA" P.OOG 5ARA*.&A-IA

5ARAP.R'AIA

((A&IR

.I'*.A-I

U'IA

&IDUP6-A"I

I +8INI+ -IDAN ATE"# SP9NTAN 8UPA 8 5 #

II +8INI+ -IDAN P"ETE"# SP9NTAN 8UPA 8 5 #

III +8INI+ -IDAN ATE"# SP9NTAN 8UPA P T2

2

I; +E2A#I8AN SAAT INI

7/24/2019 Ppt OBGYN

6/47

+ETE"AN4AN TA#-A2AN

#eniah pertama: < (( tahun0 SD0 I"T = (6 tahun0 SD0-uruh

2P2T : '* A/ustus ()',

Silus : tida teratur

8ama : 3 hari

Darah : -anya

Nyeri : >a

#enar7he : '* tahun

+ontrasepsi terahir : Sunti 3 1ulan se!a tahun ())$5 ()',

: Alasan 1erhenti +-: In/in punya ana la/i

PNC : Pusesmas: ?umlah un!un/an % ali.: Terahir PNC ' min//u yan/ lalu

+eluhan selama hamil : -atu0 Sesa"iwayat penyait : Asma 1ronial

7/24/2019 Ppt OBGYN

7/47

'"A"U' PRA.'.'

+eadaan Umum : C#

Tensi : '() @ ) mm2/ N: ) @mnt": (6 @mnt S: 360')C

+epala : Con!u7tiBa: anemis 5@5 Slera: iteri 5@5

8eher : Tiroid tida ada elainan. +4- tida ada elainan

?antun/: -? I -? II re/uler0 450 #5

Paru : ;-S ananFiri0 "h 5@50 Gh H@5

A1domen : Cem1un/ lem1ut0 NT 50 D# 50 PS@PP 5@5

2epar : sulit dinilai 8ien : sulit dinilai

Estremitas : Edema: 5 ;arises: 5

7/24/2019 Ppt OBGYN

8/47

'"A"U' O('"."RI*

P.-.RI*'AA UAR

TU@8P : (% 7m@ %, 7m

8A : +epala0 (@*0 Pua

2IS : 35,& @') menit0 lama his ,) deti

D?? : '3( @menit0 re/uler

Inspeulo : Tida dilauan

Pera1aan orni7es: Tida dilauan

Pemeriksaan Dalam;ulBa : Tida ada elainan;a/ina : Tida ada elainanPortio : Tipis lunaPem1uaan: 5% 7m

+etu1an : 5-a/. Terendah: +epala0 ST )

7/24/2019 Ppt OBGYN

9/47

DIAGO'I' *.RA

4,P3A)Parturien aterm ala ' ase

ati0 tali pusat menum1un/ H IU4"

7/24/2019 Ppt OBGYN

10/47

A(OA"ORIU-

P.-.RI*'AA P.UAG7A(ORA"ORIU-8"anggal 11 -ei #011% &.-A"OOGIDarah Rutin2emo/lo1in : '(0* /@d8 '(5'62ematorit : 3%K 3*5,$8eosit : 14%106mm3 73%900/10%:008Trom1osit : (3,.)))@mm3 '*).)))5,,).)))

Eritrosit: ,03( !uta@mm3 3065*0

P.-.RI*'AA P.UAG7A(ORA"ORIU-8"anggal 1# -ei #01

1% &.-A"OOGIDarah Rutin2emo/lo1in : ''.) /@d8 '(5'62ematorit : 33K 3*5,$8eosit : 1#%9;06mm33.))5').6))

Trom1osit : ('3.)))@mm3 '*).)))5,,).)))

7/24/2019 Ppt OBGYN

11/47

P.G.OAA 6

"IDA*A"en7ana SC

Inus "8 *)) 77 () /tt

91s u0 ttB0 2is0 D??

#otiBasi +-

7/24/2019 Ppt OBGYN

12/47

APORA P.R'AIA

Tan//al '' #ei ()'*

9perator: Dr. "a7hmat

Asisten ' : Dr. Aria

Ahli Anestesi : Dr. Dhadi 4inan!ar0 Sp.An L Dr. #elly SpPD

Asisten Anestesi : Indra?enis Anestesi : Spinal

91at Anestesi : -upiBa7ain

Dia/nosa Pra -edah : 4,P3A) parturien aterm ala I ase ati H tali pusat menum1un/ Hsusp IU4"

Indiasi 9perasi : Tali pusat menum1un/

Dia/nosa Pas7a -edah : P,A) partus maturus den/an SC a@i tali pusat menum1un/ H e7ilmasa ehamilan

?enis 9perasi : SC TP H insersi IUD

+ate/ori 9perasi : -esar

Desinesi +ulit : -etadine ')K

7/24/2019 Ppt OBGYN

13/47

8aporan 9perasi 8en/ap :

Dilauan tindaan a dan antisepti pada a1domen dan seitarnya

Insisi mediana inerior ') 7m

Setelah peritoneum di1ua0 tampa dindin/ depan uterus

Plia Besiouterina diidentiMasi dan disayat melintan/

S-" disayat ona0 diperle1ar den/an !ari penolon/ e iri dan anan

?am (3.') GI- : lahir 1ayi perempuan den/an melusir epala

-- : '*) /ram P- : ,6 7m

AP4A" ' : 3 * : 6

?am (3.() GI- : lahir plasenta den/an tarian rin/an pada tali pusat

- : 3)) /ram Uuran : '*'*') 7m

S-" di!ahit ( lapisL lapis ' di!ahit !elu!ur0 se1elum di!ahit dilauan insersi IUD7opper T. 8apis ( di!ahit !elu!ur interlo7in/

Setelah yain tida ada perdarahan0 ron//a a1domen di1ersihan dari darah

dan 1euan darah

7/24/2019 Ppt OBGYN

14/47

OO) UP RUAGA

TE"8A#PI"

7/24/2019 Ppt OBGYN

15/47

AUR *.ADIA

PASIENDATAN4

TA8I PUSAT#ENU#-UN4HIU4"

PE"SA8INANPE"A-D9#INA8

7/24/2019 Ppt OBGYN

16/47

DIAGO'A A*&IR

4,P3A)Parturien

aterm ala ' aseati

Tali Pusat#enum1un/ H IU4"

P,A)

PA"TUS

#ATU"USDEN4AN

SC

ATAS INDI+ASItali pusatmenum1un/ H

e7il masaehamilan

7/24/2019 Ppt OBGYN

17/47

P.R-A'AA&A

'. -a/aimana pene/aan dia/nosis padaasus iniO

(. Apaah pen/elolaan asus ini sudah tepatO

3. -a/aimanaah pro/nosis pada pasien iniO

7/24/2019 Ppt OBGYN

18/47

P.-(A&A'A

"AI PU'A" -.U-(UG

D.II'I

Prolaps tali pusat adalah tali pusat 1eradadisampin/ atau melewati 1a/ian terendah !anindi dalam !alan lahir setelah etu1ah pe7ah.

7/24/2019 Ppt OBGYN

19/47

ANAT9#I

'. Pan!an/nya seitar ,*56) 7m0 diameter (7m.

(. Ter1un/us oleh jelly Wharton sehin//aterlindun/ dari emun/inan ompresi yan/aan men//an//u aliran darah dari danmenu!u !anin melalui retroplasenta sirulasi

3. Tali pusat le1ih pan!an/ sehin//a tampa1erliu5liu dalam !elly Gharton.

7/24/2019 Ppt OBGYN

20/47

*A'II*A'I

Prolaps tali pusat di1a/i men!adi:

Tali pusat menum1un/ prolapsus funikuli adalah !ia talipusat tera1a eluar atau 1erada disampin/ dan melewati1a/ian terendah !anin di dalam !alan lahir0 tali pusat

dapatprolaps e dalam vaginaatau 1ahandiluar vaginasetelah etu1an pe7ah.

Tali pusat terdepan tali pusat teremua adalah !ia tali

pusat 1erada disampin/ 1a/ian 1esar !anin dapat tera1a

pada kanalis servikalis,atau le1ih rendah dari 1a/ian 1awah!anin sedan/an etu1ah masih inte atau 1elum pe7ah.

Occult prolapse adalah eadaan dimana tali pusat terleta di

sampin/ epala atau di deatpelvis tapi tida dalam

!an/auan !ari pada pemerisaan Ba/ina.

7/24/2019 Ppt OBGYN

21/47

."IOOGI

ET9I894I ETA8

8eta lintan/ 8eta sun/san/presentasi 1oon/0terutama 1oon/

ai

Prematuritas Gemeli Polihidramnion

Se1a/ian 1esar daritali pusat

menum1un/ ter!adipada presentasi

7/24/2019 Ppt OBGYN

22/47

Etiolo/i#aternal

Disproporsiepala pan//ul

-a/ianterendah yan/

tin//i

7/24/2019 Ppt OBGYN

23/47

Etiolo/idari talipusat

danplasenta

Plasen

taleta

rendah

Tali

pusatyan/

pan!an/

7/24/2019 Ppt OBGYN

24/47

DIA4N9SIS

I1u tida dapat merasaan adanyaprolapstali pusat pada dirinya.#asalah tampa etia memonitor denyut !antun/ 1ayi yan/menun!uan penurunan denyut !antun/ brakikardi0 dan penemuansaat melauan Ba/inal tou7her.

Alat 1antu yan/ dapat di/unaan antara lain: Doppler0ardioto/ra0 ultrasono/raM. 4awat !anin yan/ tampa den/an alatterse1ut menun!uan deselerasi Baria1el se1a/ai onseuensi dariompresi tali pusat.

Dia/nosti tali pusat menum1un/ le1ih mudah dite/aan etia

terlihat atau tera1anya !erat tali pusat di dalam Ba/ina yan/teradan/ sudah men!ulur sampai diluar BulBa. Pemerisaan dalamdilauan untu mene/aan dia/nosa emun/inan adanya talipusat tersem1unyi0 leta teremua atau tali pusat menum1un/.

?anin yan/ masih hidup tera1a tali pusat 1erdenyut se1alinya

pada !anin yan/ sudah mati tali pusat ta 1erdenyut la/i

7/24/2019 Ppt OBGYN

25/47

+9#P8I+ASI

Pa!a Ibu

Dapat menye1a1an inesi intra partum0pe7ahnya etu1an menye1a1an 1ateri di dalam

7airan amnion menem1us amnion dan men/inBasidesidua serta pem1uluh orion sehin//a ter!adi1aterimia dan sepsis pada i1u dan !anin.Sedan/an pemerisaan serBis den/an !ari tan/anaan memasuan 1ateri Ba/ina edalam uterus.

Pemerisaan ini harus di1atasi selama persalinan0terutama apa1ila di7uri/ai ter!adi distosia.Inesimerupaan 1ahaya yan/ serius yan/ men/an7ami1u dan !aninnya pada partus lama.

7/24/2019 Ppt OBGYN

26/47

Pada !anin

Ga

7/24/2019 Ppt OBGYN

27/47

PENAN4ANAN

Upaya upaya se1elum tindaan pen/ahiran

ehamilan se/era0se1a/ai 1eriut:

#emposisian i1u untu menun//in/ atau

posisitredelenbruguntu men/uran/i teanan padatali pusat.

#endoron/ 1a/ian terendah !anin earah ranial

untu men/uran/i teanan pada tali pusat.

#emantau terus denyut !antun/ dan pulsai talipusat

"esusitasi intrauterine melalui osi/enasi pada i1u

7/24/2019 Ppt OBGYN

28/47

Penanganan tali pusat menurutl?kasi6tingkat pela>anan

Polilini:

8auan ;T !ia etu1an sudah pe7ahdan 1a/ian ter1awah !anin 1elumturun.

?ia tera1a tali pusat0 pastian tali

pusat masih 1erdenyut atau den/anmeletaan tali pusat diantara dua !ari.

8auan resposisi tali pusat. ?ia

1erhasil usahaan 1a/ian ter1awah!anin memasui 1a/ian ron//a pan//ulden/an menean undus uteri dan

usahaan den/an se/era persalinanperBa/inam.

Suntian ter1ulatin )0(* m/ su1utan.

Doron/ eatas 1a/ian ter1awah !anindan se/era ru!u e pusesmas ataulan/sun/ e rumah sait

Pusesmas:

Penan/anan sama sepertidiatas

?ia persalinan perBa/inam

tida mun/in dilasanaanse/era ru!u erumah sait.

"umah Sait:

8auan eBaluasi@penan/ananseperti diatas

?ia persalinan perBa/inamtida mun/in ter!adi se/eralauan SC.

7/24/2019 Ppt OBGYN

29/47

I"RAU".RI. GRO)"&R.'"RI5"IO 7IUGR8

D.II'I

?anin yan/ men/alami e/a/alan dalam 1eratstandard atau uuran standard yan/ sesuaiden/an usia ehamilannya #enurut G29.

7/24/2019 Ppt OBGYN

30/47

*A'II*A'I

Proportionate IUGR

?anin yan/ menderita distress yan/ lama dimana/an//uan pertum1uhan ter!adi 1ermin//u5min//usampai 1er1ulan51ulan se1elum 1ayi lahir sehin//a 1erat0pan!an/ dan lin/ar epala dalam proporsi yan/seim1an/ aan tetapi eseluruhannya masih di 1awah/estasi yan/ se1enarnya

Disproportionate IUGR

Ter!adi ai1at distress su1aut. 4an//uan ter!adi1e1erapa min//u sampai 1e1erapa hari se1elum !aninlahir. Pada eadaan ini pan!an/ dan lin/ar epala normal

aan tetrapi 1erat tida sesuai den/an masa /estasi.

7/24/2019 Ppt OBGYN

31/47

Se7ara +linis IU4" di1a/i 30 1erdasaran watu apanmulai dan 1erapa lamanya pen/aruh yan/ men/ham1at

pertum1uhan itu 1erlan/sun/.

Interme!iateIUGR

">pe 17'imetrik

IUGR8

">pe #7Asimetrik

IUGR8

7/24/2019 Ppt OBGYN

32/47

."IOOGI

ator maternal Teanan darah tin//i Penyait /in!al roni Peroo Dia1etes mellitus D88

Uterus dan Plasenta +elainan pem1uluh darah

heman/ioma. Insersi tai pusat yan/ tida normal. Uterus 1iornis D88

?anin ?anin em1ar +elainan romosom Ca7at 1awaan D88

Penye1a1 8ain +eadaan sosial eonomi yan/

rendah

A*"OR R.'I*O

7/24/2019 Ppt OBGYN

33/47

A*"OR R.'I*O

ator5ator risio P?TIU4" :

I1u 1erperawaan e7il

se7ara onstitusional Pertam1ahan 1erat 1adan

i1u dan nutrisi yan/1uru.

DepriBasi sosial. Inesi !anin. #alormasi +on/enital +elainan +romosom Terato/en imiawi

Penyait pem1uluh darah Penyait /in!al ronis

2iposia +ronis Anemia pada i1u +elainan plasenta dan tali

pusat ?anin multiple Sindroma anti1odi

antiosolipid +ehamilan estrauterin

7/24/2019 Ppt OBGYN

34/47

PA"OI'IOOGI

Pada masa ehamilan !anin normal men/alamipertum1uhan ti/a tahap di dalam andun/an0 yaitu :

'. 2iperplasia0 yaitu : pada ,5() min//u ehamilan ter!adi

mitosis yan/ san/at 7epat dan penin/atan !umlahDNA.

(. 2iperplasia dan 2ipertroM0 yaitu : pada ()5( min//uatiMtas menurun0 tetapi penin/atan uuran sel1ertam1ah.

3. 2ipertroM0 yaitu : pada (5,) min//u pertum1uhan selmen!adi masimal terutama pada min//u e 330penam1ahan !umlah lema0 otot dan !arin/an iattu1uh.

#eanisme ter!adinya IU4" yaitu ter!adi penin/atan rasio 1erat

7/24/2019 Ppt OBGYN

35/47

#eanisme ter!adinya IU4" yaitu ter!adi penin/atan rasio 1eratplasenta terhadap 1erat lahir ditim1ulan oleh ondisi diet rendahnutrisi terutama protein.

1% *?n!isi kekurangan nutrisi pa!a a

7/24/2019 Ppt OBGYN

36/47

-AI.'"A'I *II'

-erdasaran /e!ala linis dan US4 !anin e7il di1edaan atas :

'. ?anin e7il tapi sehat. -erat lahir di 1awah persentil

e5') untu masa ehamilannya. #empunyaiponderal inde dan !arin/an lema yan/ normal.

(. ?anin den/an /an//uan pertum1uhan arena prosespatolo/is0 inilah yan/ dise1ut true fetal growthrestriction. -erdasaran uuran epala0 perut0 danpan!an/ len/an di1a/i men!adi ( 1a/ian0 yaitu :

SI#ET"IS0 /an//uan ter!adi pada ase hiperplasia

ASI#ET"IS0 /an//uan ter!adi pada ase hipertroM

7/24/2019 Ppt OBGYN

37/47

DIAGO'I'

(I'A -.AUI

akt?r Ibu

"inggi un!us Uteri

U'G et?maternal

D?ppler el?@imetr>

Pemeriksaan ab?rat?rium

7/24/2019 Ppt OBGYN

38/47

DIAGO'I' (ADIG

+etidaauratan tan//al ehamilan

+etidaauratan pen/uuran tin//iundus@tasiran 1erat 1adan !anin

9li/ohidramnion

8eta melintan/

Dise1a1an oleh +e7il tetapi normal

7/24/2019 Ppt OBGYN

39/47

Pengel?laan

Terapi ausal terhadap penye1a1 atau penyulit yan/mendasari

+onserBati

Tirah 1arin/ tidur mirin/ Pem1erian alori le1ih dari sama den/an (6)) al@.hari

per oral atau parenteral Pem1erian ortiosteroid Pertim1an/an pem1erian aspirin 1ila tida ada ontra

indiasi Terminasi ehamilan

Ter/antun/ pada perem1an/an hasil terapi0 terminasi ehamilandilauan apa1ila ditemuan satu dari hal5hal di 1awah ini : 2amil aterm le1ih dari sama den/an 3$ min//u Sudah mendapat terapi ortiosteroid ehamilan (,53,

min//u

7/24/2019 Ppt OBGYN

40/47

*O-PI*A'I

IU4" yan/ tida se/era di1eri tindaanpenan/anan doter dapat menye1a1an1ahaya 1a/i !anin hin//a menye1a1an

ematian. +ondisi ini dise1a1an arenater!adinya ondisi asupan nutrisi dan osi/enasiyan/ tida lan7ar pada !anin. ?ia ternyataham1atan terse1ut masih 1isa ditan/aniehamilan 1isa dilan!utan den/an pantauan

doter0 se1alinya !ia sudah tida 1isaditan/ani maan doter aan men/am1iltindaan den/an memasa 1ayi untudilahiran melalui operasi mesi 1elum pada

watunya.

+ompliasi pada P?T dapat ter!adi

7/24/2019 Ppt OBGYN

41/47

+ompliasi pada P?T dapat ter!adipada !anin dan i1u :

aninAntenatal : /a/al naas dan ematianIntranatal : hiposia dan asidosis

Setelah lahir:

8an/sun/ : AsMsia 2ipo/liemi Aspirasi meonium0 D88

Tida lan/sun/ :

Pada simetris P?T eterlam1atanperem1an/an dimulai dariehamilan sampai elahiran0sedan/an asimetris P?T dimulai se!a1ayi lahir dimana terdapat e/a/alanneurolo/i dan inteletualitas. Tetapi

pro/nosis ter1uru adalah P?T yan/dise1a1an oleh inesi on/enital

Ibu Preelampsi Penyait !antun/ #alnutrisi

7/24/2019 Ppt OBGYN

42/47

PROGO'I'

Pro/nosis 1ayi 1erat lahir rendah initer/antun/ dari 1eratnya masalah perinatalmisalnya masa /estasi0 asMsia0 sindroma

/an//uan pernaasan0 perdarahanintraBentriuler0 displasia0 1ronopulmonal0inesi0 /an//uan meta1oli. Pro/nosis 1ayiIU4" memilii ematian perinatal ali le1ih1esar dari 1ayi normal pada umur ehamilan

yan/ sama. Pro/nosis aan le1ih 1uru la/i 1ila1erat 1adan semain rendah.

7/24/2019 Ppt OBGYN

43/47

Pro/nosis pada i1u den/an 1ayi IU4"dimana ter!adi risio ham1atan pertum1uhan

!anin menin/at pada ehamilan 1eriutnya.

2al ini terutama ter!adi pada wanita yan/mempunyai riwayat ham1atan pertum1uhandan penyulit medis yan/ 1erelan!utan.

Pro/nosis ini !u/a ter/antun/ dari eadaan

sosial eonomi0 pendidian oran/ tua danperawatan pada ehamilan0 persalinan0 danpost natal.

# A k h l l k

7/24/2019 Ppt OBGYN

44/47

#% Apakah pengel?laan kasusini su!ah tepat

Pada asus ini penan/anan sudah tepatarena sudah dilauan pemantauan +U0 TT;02IS0 -?A.. Apa1ila persalinan perBa/inam sudah

tida memun/inan0 diarenaan pada asusini tali pusat sudah prolaps maa diharusanpersalinan pera1dominal dan pada asus IU4"apa1ila ehamilan sudah dian//ap aterm0 maadiharusan untu terminasi. #aa dilauan

terminasi den/an 7ara SC.

3 (agaimanakah pr?gn?sis

7/24/2019 Ppt OBGYN

45/47

3% (agaimanakah pr?gn?sispa!a pasien ini

Pr?gn?sis pada asus ini i1u Quo adun7tionam ad 1onam0 arena hanya dilauanoperasi SC sehin//a tida merusa un/si

or/an reprodusinya. Pro/nosis Quo adsanan7tionam du1ia ad 1onam0 arena apa1ilai1u in/in melahiran la/i se7ara perBa/inam i1uharus menun//u selama minimal ( tahun dantida 1oleh di indusi pada persalinan

1eriutnya.

7/24/2019 Ppt OBGYN

46/47

DA"AR PU'"A*A

'. Cunnin/ham0 .4.0 #a7.Donald0 P.C.0 4ant0 N..0 Distosia arena elainan padapresentasi0 posisi atau perem1an/an !anin 0 91stetri Gilliams 'th ed0Suyono0 ?.0 2artono0 A.0 Alih -ahasa 0 ?aarta : E4C0 '%%*

(. Pedoman Dia/nosis dan Terapi 91stetri dan 4ineolo/i "S2S -a/ian I91stetri0Tahun '%%$.

3. 2anretty0 +.P.0 Ilustrasi 91stetri edisi etu!uh0 -udi0 I.S.0 Elysa1eth0 #.0 Alih-ahasa0 ?aarta : Chur7hill 8iBin/stone ElseBier0 ()')

,. 8eBeno +?0 Cunnin/ham 40 Norman . Aleander 4?#0 -lomm S80 Casey -#.Dashe ?S0 SheMeld ?S0 >ost NP. In: Gilliams 91stetri7s . Edisi (30 ;ol. (3. TheUniBersity o Teas Southwestern #edi7al Centre at Dallas. ()'):5%)6

*. 2arper T. etal 4rowth "estri7tion. Dalam http!!www"emedicine"com . Diasestan//al () ?uli ()',

6. +onar 2. In : D. C Dutta Tet -oo o 91stetri7s In7ludin/ Perinatolo/y andContra7eption. Edisi e5,. '%%:,%65*)'

$. Gio!osastro 20 A1dul -ari Saiuddin0 Triatmo!o "a7himhadhi. -ayi den/an -erat5

-adan58ahir "endah Dalam: -uu A!ar Ilmu +e1idanan0 edisi e *. ?aartaL -alaiPener1it +UI. '%%%: $'53.

http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/

7/24/2019 Ppt OBGYN

47/47