IKTERUS OBSTRUKTIF

Pembimbing:Dr. Susilo Rahman, Sp.B

Oleh :Ni Made Wiwinn Rahayu

06700090

PENDAHULUAN

Ikterus→ suatu keadaan dimana plasma, kulit & selaput lendir menjadi kuning → pewarnaan berlebihan oleh pigmen empedu.

Ikterus→ gejala yang sering ditemukan & timbul akibat gangguan ekskresi bilirubin.

DEFINISI

Ikterus obstruksif→ ikterus dg bilirubin conjungated tinggi yg dapat bersifat akut/ kronik dg dilatasi/tanpa dilatasi saluran empedu yg disebabkan karena adanya hambatan dlm pengaliran empedu dari sel hati yg menuju duodenum, sehingga bilirubin menumpuk di dlm aliran darah

FUNGSI HATI

FUNGSI EMPEDU

METABOLISME BILIRUBIN NORMALFASE PREHEPATIK

• Pembentukan bilirubin.• ± 250 -350 mg bilirubin/ ±4 mg

per BB/ hari• 70-80% → pemecahan sel

darah merah yg matang. • sisanya 20-30%→ protein

heme di sumsum tulang &hati.• protein heme → besi & produk

antara biliverdin dg perantara enzim hemeoksigenasi

• biliverdin reduktase→ biliverdin →bilirubin

• Transport plasma• Bilirubin tidak larut dlm air→

bilirubin tak terkonyugasi transportnya dlm plasma terikat dg albumin & tidak dapat melalui membran glomerulus→ tidak muncul dlm air kemih.

• Ikatan melemah dlm beberapa keadaan → asidosis & pemakaian antibiotika tertentu.

FASE INTRAHEPATIK• Liver uptake• Proses pengambilan

bilirubin tak terknyugasi oleh hati→ protein sitoplasma/ protein penerima, yg diberi simbol → protein Y & Z.

• Konyugasi• Bilirubin bebas yg

terkonsentrasi dlm sel hati mengalami konyugasi dg asam glukoronik → bilirubin diglukoronida / bilirubin konyugasi /bilirubin direk.

• Reaksi dikatalisasi oleh enzim mikrosomal glukoronil transferase →bilirubin yg larut air

FASE PASCAHEPATIK

• Ekskresi bilirubin• Bilirubin konyugasi dikeluarkan → kanalikulus

bersama bahan lainny. Di dlm usus flora bakteri men “dekonyugasi” & mereduksi bilirubin → sterkobilinogen & mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja → warna cokelat.

• Sebagian diserap & dikeluarkan kembali ke dlm empedu & dlm jumlah kecil mencapai air seni → urobilinogen unkonyugasi→ warna seni gelap .

ETIOLOGI

• Sumbatan intra luminer→ kelainan terletak dlm lumen saluran empedu . Yang paling sering menyebabkan obstruksi → batu empedu.Selain batu dapat juga sumbatan → cacing ascaris.

• Sumbatan intra mural kelainan pd dinding saluran empedu → kista duktus koledokus, tumor Klatskin, stenosis atau striktur koledokus / striktur sfingter papilla vateri.

• Sumbatan ekstra luminer→ kelainan diluar saluran empedu yg menekan saluran tersebut dari luar → gangguan aliran empedu.Contohnya pada pankreatitis, tumor kaput pancreas, tumor vesika fellea

PATOGENESIS

• Hiperbilirubinemia adalah tanda nyata dari ikterus

• Kadar bilirubin 2 – 2,5 mg/dl → warna kuning pada sklera & mukosa

• Bila sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit akan tampak berwarna kuning.

Ikterus obstruksi terjadi bila :

• Terjadi gangguan ekskresi bilirubin dari sel- sel parenkim hepar ke sinusoid→ikterus obtruksi intra hepatal

• Terjadi sumbatan pada saluran empedu ekstra hepatal→ ikterus obstruksi ekstra hepatal

KALSIFIKASI• Tipe I : Obstruksi komplit→memberikan

gambaran ikterus• Tipe II : Obstruksi intermitten→memberikan

gejala-gejala & perubahan biokimia yg khas serta dapat disertai / tidak dg serangan ikterus secara klinik

• Tipe III : Obstruksi inkomplit kronis→disertai / tidak dg gejala-gejala klasik / perubahan biokimia → perubahan patologi pada duktus bilier /hepar.

• Tipe IV : Obstruksi segmental→ terjadi bila satu /lebih segmen anatomis cabang biliaris mengalami obstruksi.

GAMBARAN KLINIS

1. ANAMNESISMata & badan → kuningKencing berwarna pekat seperti air tehBadan terasa gatal (pruritis)Disertai / tanpa kenaikan suhu badanDisertai / tanpa kolik diperut kanan atasKadang-kadang feses berwarna keputih-putihan seperti dempul.

Tergantung causa ikterusBila kausa oleh karena batu

• Kolik hebat secara tiba-tiba tanpa sebeb yang jelas• Nyeri perut di kanan atas & menusuk ke belakang• Tampak gelisah & kemudian ada ikterus disertai

pruritus• Riwayat ikterus biasanya berulang• Riwayat mual ada, perut kembung, gangguan nafsu

makan disertai diare• Warna feses seperti dempul dan urine pekat seperti air

teh.

Bila kausa oleh karena tumor • Ikterus secara tiba-tiba tidak ada keluhan

sebelumnya• Biasanya penderita berusia diatas 40 tahun.• Terjadi penurunan BB, kaheksia berat,

anoreksia & anemis memberi kesan adanya proses keganasan.

PEMERIKSAAN FISIK• Ikterus pada sklera / kulit• Terdapat bekas garukan di badan, • Febris/afebril• Bila obstruksi karena batu→ tampak gelisah,

nyeri tekan perut kanan atas, kadang-kadang disertai defans muscular & “Murphy Sign” positif, hepatomegali disertai/ tanpa disertai terabanya kandung empedu

• Bila ikterus obstruksi karena tumor maka tidak ada rasa nyeri tekan. Ditemukan “Courvosier Sign” positif, splenomegali, “Occult Blood”

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium Rutin• Darah→Perlu diperhatika jumlah leukosit, bila ada

lekositosis→infeksi• Urine→Urobilin positif satu, bilirubin positif dua.• Feses→ berwarna seperti dempul (acholis)

Pemeriksaa Faal Hati• Bilirubin direk ↑ > 0,3 mg/dl, normal = 0,1-0,3 mg/ dl• Bilirubin indirek ↑ > 0,8 mg/dl, normal = 0,2-0,8 mg/dl• Alkali fosfatase ↑ 2-3 kali diatas nilai normal.• Serum transaminase (SGOT, SGPT), Gamma GT sedikit ↑ &

kadar kolesterol ↑

• Pemeriksaan USG→menentukan penyebab obstruksi

• Pemeriksaan CT-SCAN→ melihat adanya dilatasi duktus intra hepatik

• PTC → melihat saluran bilier serta untuk menentukan letak penyebab sumbatan

• ERCP →menentukan penyebab dan letak sumbatan antara

DIAGNOSIS

Diagnosis ikterus obstruksi beserta penyebabnya dapat ditegakan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis, pemeriksaan fisis, laboratorium & pemeriksaan penunjang diagnostik invasive maupun non invasive.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan ikterus obstruksi → menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran empedu.

• Bila penyebabnya adalah batu→ tindakan pengangkatan batu dg cara operasi laparatomi/papilotomi dg endoskopi/ laparoskopi.

• Bila penyebabnya adalah tumor & tindakan bedah tidak dapat menghilangkan penyebab obstruksi karena tumor → drainase untuk mengalihkan aliran empedu tersebut

PROGNOSIS

• Bahaya akut dari ikterus obtruktif →terjadinya infeksi saluran empedu (kolangitis akut), apabila terdapat nanah di dlm saluran empedeu dg tekanan ↑

• Kemtian → syok septic & kegagalan berbagai organ.

• Akibat obstruksi kronis / kolangitis kronis yg berlarut-larut → kegagalan faal hati akibat sirosis biliaris