Meningitis Bakterialis

Hanne Wimalisca, S.Ked

 Pembimbing:

dr. Msy Rita Dewi, Sp.A (K)

Laporan KasusLaporan Kasus

I. Identifikasi

• Nama : Aditya bin Romli

• Umur : 2 tahun

• Jenis kelamin : Laki-Laki

• Agama : Islam

• Kebangsaan : Indonesia

• Alamat : Luar kota

• MRS : 14 Mei 2014

II. ANAMNESIS(Alloanamnesis dengan ibu penderita, 19 Mey 2014)

• Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

• Keluhan Tambahan : Kejang

• Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak ± 10 hari SMRS, penderita mengalami demam tidak terlalu tinggi, demam hilang timbul. Penderita dibawa berobat ke mantri dan diberi 2 macam obat sirup namun keluhan berkurang.

Sejak ± 7 hari SMRS penderita demam (+) tinggi, demam terus- menerus, menggigil (-), batuk (+) pilek (+), keluhan juga disertai mual (+) dan muntah (+), frekuensi 3-4x/hari, isi apa yang dimakan dan diminum ± 1/5 gelas belimbing, menyemprot (-). Penderita juga mengalami BAB cair, frekuensi 3x/hari, lebih banyak air daripada ampas, ada lendir, dan tidak ada darah. Penderita dibawa berobat ke charitas dan dirawat. Penderita dirawat di RS charitas selama 7 hari.

•

• Perawatan hari ke-2 penderita kejang (+) frekuensi 2x/24 jam, tonik klonik (+) selama ±10 menit, post iktal penderita tidak sadar. Penderita dipindahkan ke PICU, setelah 5 hari perawatan di PICU penderita di rujuk ke RSMH Palembang karena masalah biaya dan dirawat dibagian anak RSMH Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat menderita sakit yang sama sebelumnya (-)• Riwayat batuk berulang (+)• Riwayat alergi (-)• Riwayat kontak dengan penderita TB (-)• Riwayat sering berkeringat pada malam hari (-)• Riwayat sering demam (+) sejak berumur 4 bulan

 

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga• Riwayat sakit yang sama dalam keluarga disangkal

 

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran• Masa kehamilan : Cukup bulan• Partus : Spontan (G3P2A0)• Ditolong oleh : Bidan• Tanggal : 26 Mei 2014• Berat badan lahir : 2700 gram• Panjang badan lahir : 48 cm• Keadaan saat lahir : Langsung menangis

 

Riwayat Makan

• ASI : Lahir – 9 bulan• Bubur susu: 6 bulan – 1 tahun• Nasi biasa : 1 tahun – sekarang

Riwayat Perkembangan

• Berbalik : 3 bulan• Tengkurap : 6 bulan• Merangkak : 8 bulan• Duduk : 1,5 tahun• Berdiri : 2 tahun• Berjalan : 2 tahun• Berbicara : 2 tahun (beberapa suku

kata)• Kesan : Perkembangan motorik terlambat

Riwayat Imunisasi

• BCG :1 kali,usia 1 bulan(scar positif)• DPT : +• Polio : +• Hepatitis B : +• Campak : +• Kesan :Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita merupakan anak ketiga dari dua bersaudara. Ayah penderita berumur 30 tahun, pendidikan SD dan bekerja sebagai petani. Ibu penderita berumur 27 tahun, pendidikan SD dan bekerja sebagai ibu rumah tangga. Secara ekonomi, keluarga penderita tergolong tingkat ekonomi menengah ke bawah.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

• Kesadaran : E2M3V3

• Nadi : 104 x/menit, reguler, isi dan tegangan: cukup

• Pernapasan : 40 x/menit• Suhu : 36,9 °c• Berat Badan : 11 kg• Tinggi Badan : 82 cm

 

• Anemis : tidak ada• Sianosis : tidak ada• Ikterus : tidak ada• Dispnea : tidak ada • Edema : tidak ada

• Status GiziBB/U : antara 0 SD sampai -2 SD PB/U : antara 0 SD sampai -2SD BB/PB : antara 0 SD sampai 2 SDKesan : gizi baik 

Keadaan Spesifik

• Kepala• Bentuk : Normocefali, simetris, lingkar

kepala 49 cm• Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut • Mata : Cekung (-), Pupil bulat isokor ø 3 mm,

reflek cahaya +/+ normal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), edema palpebra -/-

• Hidung : Sekret (-), napas cuping hidung (-).• Telinga : Sekret (-)• Mulut : mulut dan bibir kering (-), sianosis (-).• Tenggorokan: T1-T1 hiperemis (-)• Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat

Thorax

Paru-paru

• Inspeksi : Statis, dinamis simetris, retraksi subcosta (-)• Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri• Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru• Auskultasi : Vesikuler (+) normal,ronki (-),

wheezing (-), stridor (-)

Jantung

• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, voussure cardiac tidak terlihat.

• Palpasi : Thrill tidak teraba, iktus tidak teraba

• Perkusi : Dalam batas normal• Auskultasi: HR: 104 x/menit, irama reguler, BJ

I-II normal, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

• Inspeksi : Datar• Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak

teraba• Perkusi : Timpani• Auskultasi : Bising usus (+) normal

• Lipat paha dan genitalia

Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

• Ekstremitas

Akral dingin tidak ada, edema tidak ada, sianosis tidak ada, CRT <2 detik

Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan Tungkai

Kanan

Tungkai Kiri Lengan

Kanan

Lengan Kiri

Gerakan Terbatas Terbatas Terbatas Terbatas

Kekuatan 3 3 3 3

Tonus eutoni eutoni eutoni eutoni

Klonus - -

Reflek fisiologis normal normal normal normal

Reflek patologis - - - -

• Fungsi sensorik : Dalam batas normal• Fungsi nervi craniales : Dalam batas normal• GRM : Kaku kuduk (+) , Brudzinsky I, II (+), Kernig

sign (+)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (17 Juli 2013)

N Parameter Hasil Rujukan

1 Hb 10 g/dl 11,3-14,1 g/dl

2 Ht 20% 37-41 %

3 Leukosit 8.200 / mm3 6.000-17.500 / mm3

4 Eritrosit 2.750.000/ mm3 5.330.000-5.470.000 / mm3

5 Trombosit 299.000 / µL 217.000 – 497.000 / µL

6 LED 15mm/ jam < 15 mm/jam

7 Diff. count 0/4/0/39/45/12 0-1/1-6/2-6/50-70/25-40/2-8%

8 retikulosit 2 0,5-1,5 %

9 Bss 116 mg/dl < 200 mg/dl

10 CRP Kuantitatif 48 mg/dl < 5

11 Na trium 131 135-155 mEq/L

12 kalsium 4,5mg/dl 8,4-10,4 mg/dl

No Parameter Hasil Pemeriksaan Rujukan

LCS Makroskopi

1 Volume 2 ml

2 Warna Tidak berwarna Transudat : kekuningan

Eksudat : kuning sd merah

3 Kejernihan Jernih Transudat : jernih

Eksudat : keruh

4 Bau Tidak berbau Transudat : tidak berbau

Eksudat : berbau busuk

5 Berat jenis 1.025 Transudat : < 1.016

Eksudat : > 1.016

6 Bekuan Negatif Transudat : negatif

Eksudat : positif

7 pH 8,0 Transudat : 7,4-7,6

Eksudat : <7,3

Pemeriksaan LCS

Mikroskopi

8 Jumlah leukosit 36,0 Transudat : <500

Eksudat : >500

9 PMN cell 92% Transudat : lebih sedikit

Eksudat : lebih banyak

10 MN cell 8% Transudat : lebih banyak

Eksudat : lebih sedikit

11 Nonne Negatif Transudat : jernih

Eksudat : keruh

12 Pandy Positif Transudat : jernih

Eksudat : keruh

13 Protein 0,1 g/dl Transudat : <2,5

Eksudat : >3

14 LDH 92 U/L Transudat : <200

Eksudat : >200

15 Glukosa 57,5 mg/dl Transudat : = kadar di serum

Eksudat : < kadar di serum

16 Klorida 110 mEq/L 98 - 107

CT SCAN KEPALA

• Pada pemeriksaan foto NCCT cerebrum didapatkan :• Kontur tulang kepala intact, tidak tampak fracture• Intracranial – extracerebral tidak tampak lesi yang mencurigakan

epidural/subdural hematom.• Intracerebral tidak tampak lesi hiper/hipodens yang mencurigakan suatu

perdarahan/SOL/infark cerebri.• System ventrikel di tengah, melebar, tidak tampak midline – shift• Sulci perifer, fisurra Sylvii dan sisterna basalis dalam batas normal.• Perbedaan white/grey matter baik.• Cerebellum dan batang otak baik.

Kesan : Hidrocephalus

 

V. DIAGNOSIS BANDING

• Meningitis bakterialis

• Meningitis tuberkulosis

• Meningitis aseptik/viral

• Ensefalitis virus

VI. DIAGNOSIS KERJA

Meningitis bakterialis DD meningitis TB + Hidrocepalus

VII. PENATALAKSANAAN

• IVFD D5 ¼ NS , gtt 10 x / menit makro• Ceftriaxone 1 x 1,2 gr (iv) • Vancomisin 4x165 mg (iv)• Dexametasone 3 x 2 mg (iv)• Asetozolamid 3x200 gr • Rencana mantonx test• Menunggu hasil kultur darah, BTA LCS, kultur LCS• Konsul bedah syaraf

VIII. PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia

• Quo ad functionam : dubia

FOLLOW UPS: Keluhan : demam (-) kejang (-)

O: Keadaan Umum

• Sens: E5M4V2

• RR : 24 x/menit• N : 114 x/menit T : 37 Oc

• Keadaan spesifik• Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, ø 3 mm,

reflek cahaya +/+ , edema palpebra (-) , nafas cuping hidung (-), mikrosefali• Leher : pembesaran KGB (-)• Thorak : simetris, retraksi (-)• Cor : bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)• Pulmo : vesikuler normal, rhonki (-), wheezing (-)• Abdomen : datar, lemas, H/L tidak teraba, BU (+) normal• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik

Pemeriksaan Tungkai Kanan Tungkai Kiri Lengan Kanan Lengan Kiri

Gerakan Luas luas luas Luas

Kekuatan 4 4 4 4

Tonus Eutoni eutoni eutoni Eutoni

Klonus - -

Reflek fisiologis Normal normal normal Normal

Reflek patologis - -

• Fungsi sensorik : dalam batas normal

• Fungsi nervi craniales : dalam batas normal

• GRM : (+)

• M1 : Meningitis bakterialis

• M2 : Hidrocephalus

 

P: IVFD D5 ¼ NS , gtt 10 x / menit makro• Ceftriaxone 1 x 1,2 gr (iv) • Vancomisin 4x165 mg (iv)• Dexametasone 3 x 2 mg (iv)• Asetozolamid 3x200 gr • Rencana mantonx test• Menunggu hasil kultur darah, BTA LCS,

kultur LCS• Menunggu jawaban bedah syaraf

ANALISIS KASUS • Seorang anak laki-laki usia 2 tahun, berat badan 11 kg,

panjang badan 82 cm, beragama Islam, alamat desa saleh agung, MRS 14-05-2014 pukul 21.00 WIB dengan keluhan utama penurunan kesadaran dan keluhan tambahan kejang.

• Dari alloanamnesa Sejak ± 10 hari SMRS, penderita mengalami demam tidak terlalu tinggi, demam hilang timbul. Penderita dibawa berobat ke mantri dan diberi 2 macam obat sirup namun keluhan berkurang. Sejak ± 7 hari SMRS penderita demam (+) tinggi, demam terus- menerus, menggigil (-), batuk (+) pilek (+), keluhan juga disertai mual (+) dan muntah (+), frekuensi 3-4x/hari, isi apa yang dimakan dan diminum ± 1/5 gelas belimbing, menyemprot (-). Penderita juga mengalami BAB cair, frekuensi 3x/hari, lebih banyak air daripada ampas, ada lendir, dan tidak ada darah.

• Penderita dibawa berobat ke charitas dan dirawat. Penderita dirawat di RS. Charitas selama 7 hari.

• Perawatan hari ke-2 penderita kejang (+), frekuensi 3x/24 jam, tonik klonik(+) selama ±10 menit, post iktal penderita tidak sadar. Penderita dipindahkan ke PICU, setelah 5 hari perawatan penderita di rujuk ke RSMH Palembang karena masalah biaya dan dirawat dibagian anak RSMH Palembang.

• Pada riwayat penyakit dahulu didapatkan riwayat menderita sakit yang sama sebelumnya (-), kejang (-), riwayat batuk berulang (+), riwayat alergi (-) riwayat kontak dengan penderita TB (-) riwayat sering berkeringat pada malam hari (-) riwayat sering demam (+) sejak berumur 4 bulan. Riwayat sakit yang sama dalam keluarga disangkal

• . Pada pemeriksaan fisik penderita nampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis E2M3V3, nadi 104 x/menit dengan isi dan tegangan cukup, pernafasan 40 x/menit, suhu 36,6 º C, berat badan 11 kg, panjang badan 82 cm. Pada keadaan spesifik di dapatkan anemis (-) sklera ikterik (-), mata cekung tidak ada, cor dan pulmo dalam batas normal, abdomen datar, lemas dan cubitan kulit kembali cepat, dan pada ekstremitas akral dingin tidak ada.

• Pada pemeriksaan neurologikus didapatkan fungsi motorik pada tungkai dan lengan berupa gerakan terbatas, kekuatan 3 tungkai dan lengan, eutoni pada keempat ekstremitas, refleks fisiologis norma. Fungsi sensorik dan nervus craniales dalam batas normal. Gejala rangsang meningeal berupa kaku kuduk (+),Brudzinsky I, II (+), Kernig sign (+). Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya LED meningkat dan CRP kuantitatif meningka . Pada hasil pemeriksaan lumbal pungsi didapatkan warna cairan cerebrospinal tidak berwarna, jernih, dan tidak berbau. Jumlah leukosit 36.0sel/µl dengan sel PMN 92% dan sel MN 8%. Pandy (-), protein 0,1 dan glukosa 57,5 mg/d

• Dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda infeksi intrakranial seperti gangguan kesadaran, gangguan neurologis berupa rangsangan meningeal. Hasil ini dapat memperkuat kemungkinan terjadinya infeksi intrakranial berupa meningitis dan dapat menyingkirkan kemungkinan kejang demam kompleks. Pada pemeriksaan fisik juga terdapat demam, sehingga kemungkinan penyakit seperti epilepsi dapat disingkirkan

• Pada hasil pemeriksaan lumbal pungsi, didapatkan warna cairan cerebrospinal jernih, tidak berwarna, tidak berbau, jumlah leukosit 36,0 sel/µ, pandy (-), Nonne (-) dan glukosa 57,5 mg/dl. Hal ini memperkuat kemungkinan meningitis bakterialis dimana PMN sel lebih besar dari MN sel.

• Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini antara lain antibiotik ceftriaxone dengan dosis 100 mg/kgbb/hari yaitu diberikan 1 x 1,2 gr iv dan vancomisin 4x165 mg iv untuk mengatasi infeksi dan profilaksis pada pasien ini. Diberikan pula golongan glukokortikoid seperti kortikosteroid dexametason 0,2-0,3 mg/kgBB/kali diberikan 3 kali sehari selama 4–5 hari . Pada pasien ini diberikan deksametason 3 x 2 mg iv.

• Pada kasus ini, diagnosis banding meningitis bakterialis adalah meningitis tuberkulosis, meningitis aseptik/viral dan ensefalitis viral

• Prognosis pada meningitis bakterialis ditentukan dari beberapa faktor yaitu umur pasien, jenis mikroorganisme, berat ringannya infeksi, lamanya sakit sebelum mendapat pengobatan dan kepekaan bakteri terhadap antibiotik yang diberikan. Dengan deteksi bakteri penyebab yang baik maka pengobatan antibiotik yang adekuat dan pengobatan suportif yang baik dapat diberikan sehingga dapat menurunkan angka kematian dan kecacatan akibat meningitis bakterialis. Maka prognosis pada pasien ini quo ad vitam dubia ad bonam dan quo ad fungsionam dubia ad bonam.

42