Laporan Kasus Laporan Kasus BedahBedah

Carcinoma MammaeCarcinoma Mammae oleh : •Eisa Mayestika Suprapto, S. Ked

•Denny Suryanta, S. Ked

Identitas Pasien :Identitas Pasien :• Nama : Ny. S• Usia : 39 Tahun• Tgl lahir : 29-05-1976• Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Melikan Kejapanan 04/08 Gempol• Pekerjaan : IRT• Pendidikan : SMA• Agama : Islam• Tgl MRS : 2 Januari 2015• Tgl Pemeriksaan : 2 Januari 2015• No RM : 1760074

Anamnesa :Anamnesa :• Keluhan utama : Benjolan pada payudara

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit SekarangSekarang

• Pasien mengeluhkan ada sebuah benjolan di payudara sebelah kiri bagian bawah sejak ± 2 tahun yll. Sejak 6 bulan terakhir benjolan dirasakan semakin lama semakin membesar. Terasa nyeri terutama malam hari. Ada luka merembes cairan dari kulit (+) keluar cairan dari putting susu (-)

• Ada benjolan lain di bagian lipatan ketiak sebelah kiri (+)

• Penurunan BB dan nafsu makan dalam beberapa bulan terakhir (+)

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit SekarangSekarang

• Batuk kronis (-), batuk darah (-), sesak (-)• Nyeri perut kanan atas (-), perut membesar (-),

BAK spt teh (-), BAB dempul (-), muntah darah (-)• Nyeri tulang (-), kelemahan anggota gerak (-),

patah tulang dengan cedera ringan (-)• Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), kejang (-)

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit DahuluDahulu

• Saat remaja pernah terdapat benjolan besar di payudara kiri, diterapi dgn obat kemudian menghilang dengan sendirinya.

• Riwayat tumor di organ lain (-)• Riwayat operasi (-)• Kencing manis (-), darah tinggi (-)

Riwayat Marital dan Riwayat Marital dan Obstetric Ginekologi Obstetric Ginekologi

• Menarche usia 12 th, kemudian tidak haid selama 1 th, lalu haid kembali dengan normal, namun siklus haid kembali dirasakan tidak normal saat ini

• Memiliki 2 anak• Pemberian ASI selama 2 th• Menggunakan kontrasepsi suntik dan oral selama

± 5 tahun• Menopause (-)

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga

• Di keluarga ada yang pernah menderita kanker payudara

• Kencing manis (-), darah tinggi (-)darah tinggi (-)

Riwayat PsikososialRiwayat Psikososial• Jarang berolah raga• Gampang stress• Merokok (-)• Konsumsi alkohol (-)

Pemeriksaan Fisik :Pemeriksaan Fisik :• Status generalis : KU : Cukup Kesadaran : GCS 4-5-6 Vital sign : • TD : 100/60 mmHg• Nadi : 84x/mnt• Suhu : 36,5ºC• RR : 18X/mnt

Pemeriksaan Fisik :Pemeriksaan Fisik :• Kepala : a/i/c/d : (+)/-/-/-• Leher : Inspeksi

• Deviasi trakea (-)• Pembesaran KGB (-), benjolan (-)Palpasi• Trakea : dbn• KGB : dbn• Tiroid : dbn

• Thorax Inspeksi : Gerak dada simetris, jejas (-) Palpasi : Fremitus raba dan Fremitus suara simetris pd kedua lap. paru Perkusi : Sonor Auskultasi : Cor : S1 S2 TRPulmo : Vesikuler, Wh (-) Rh (-)

• Abdomen Inspeksi : distended (-), met (-) Auskultasi : BU (+) N Palpasi: Supel, massa (-) NT (-) hepatomegali

(-), splenomegali (-) Perkusi : Tympani, pekak hepar (+)

Shifting dullness (-)

• Ekstremitas Akral hangat, massa (-), deformitas (-), ROM bebas

Status Lokalis R. Status Lokalis R. Mammae SMammae S

Inspeksi• Asimetris, warna kulit kemerahan, nipple

discharge (-), retraksi papil (-), peau d’orange (-), ulkus (+), satelit nodul (-)

Palpasi• Teraba suatu massa pd R. Mammae S daerah

inferior areola, ø 6 cm x 5 x 4, konsistensi padat, permukaan tidak rata, melekat pada kulit mobile terhadap dasar, batas tak jelas, NT (+).

Status RegionalStatus Regional• KGB Axilla

Axilla S : Pembesaran (+) massa (+) 1,5 cm, mobile (+), batas tegas

• KGB Supraclavicula Pembesaran (-) benjolan (-)

• KGB Infraclavicula Pembesaran (-) benjolan (-)

Diagnosa KlinisDiagnosa KlinisMalignancy neoplasm of Breast S T4bN1Mx

Stadium ditentukan setelah ada hasil pemeriksaan penunjang

PlanningPlanning• Planning Diagnosis• Darah lengkap• Mammografi• FNAB• Foto thorax• USG abdomen

• Planning TerapiJika dr Pemeriksaan penunjang Dx tegak :1. Std. I, II, IIIa Utama : Operasi (MRM,RM) Adjuvan : Radiasi + Kemoterapi2. Std. IIIb, IV Utama : Radiasi + Kemoterapi Adjuvan : Operasi + Hormonal Terapi

• Lab darah : (2 Januari 2016)WBC 9,3.103 /uLRBC 2,41.106 /uL Hb 6,9 g/dL Hct 20,6 % PLT 391.103/uL

• Sitologi/Histo PA (12 Desember 2015)

Kesimpulan : Nodul Mammae Sinistra dan KGB Axilla Sinistra.

FNAB :Infiltrating Ductal Carcinoma, Metastase pada Axilla

Sinistra

• Monitoring• Keluhan Pasien• Vital Sign• Perjalanan Metastase• Edukasi• Menjelaskan kpd pasien dan keluarga ttg

keadaan Px dn Tindakan yg akan dilakukan• Perjalanan Penyakit• Komplikasi terapi