POSTPARTUM

HEMORRHAGE Ikhmi vicayanti 2003.0031

Ridha Lathipunisa.B 2004.0122Nola Margaret.G 2004.0127

Ririn Esterina 2004.0140Lyndia Effendy 2004.0157

♣ DEFINISI

Kehilangan darah > 500 ml setelah persalinan kala III pada partus per vaginam atau >1000 ml pada sectio caesaria.

Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama atau setelah melahirkan plasenta.

Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama pasca persalinan disebut early/ primary postpartum hemorrhage.

Perdarahan yang terjadi setelah 24 jam – 6 minggu pasca persalinan disebut late/ secondary postpartum hemorrhage.

>99% kasus : early postpartum hemorrhage.

PPH merupakan penyebab kematian ibu melahirkan tertinggi di dunia !!!

♣ ETIOLOGI1. Tone

Atonia uteri (80%)2. Tissue

Sisa jaringan plasenta3. Trauma

Laserasi/ hematom vagina, fornix, cervix 4. Thrombosis5. Traction

Inversi uterus

1. Subinvolusi daerah implantasi placenta2. Fragmen placenta yang tertinggal3. Jahitan episiotomy atau luka SC terbuka

♣ ETIOLOGI LATE POSTPARTUM HEMORRHAGE

♣ PATOFISIOLOGISaat hamil, uterus & placenta menerima aliran darah

500 – 800 ml/min. Pada trimester 3, volume darah ibu 50% toleransi terhadap kehilangan darah .

Setelah persalinan, uterus berkontraksi untuk menurunkan V darah placenta terlepas dari permukaan uterus & pembuluh darah ibu terekspose partus placenta uterus berkontraksi & retraksi, memendekkan seratnya & melipat (kinking) pembuluh darah yang mensuplainya.Bila uterus gagal kontraksi, pelepasan placenta atau partus placenta gagal perdarahan.

M A N A J E M E N

POSTPARTUM HEMORRHAGE is UNPREDICTABLE !!!!

PERSIAPAN ANTEPARTUM• Pemeriksaan Hb & PCV• Cek golongan darah

• Massage uterus gerakan sirkular/ maju mundur, sampai myometrium padat kenyal & kontraksi baik.

• Uterus membulat & padat kenyal, perdarahan mendadak dari vagina, tali pusat turun keluar ke vagina partus placenta.

• Segera cek kelengkapan placenta.• Lakukan manajemen aktif kala III

SAAT PARTUS...

KALA III ; PELEPASAN PLACENTA

Myometrium tidak dapat kontraksi perdarahan hebat

Faktor risiko: overdistended uterus, struktur uterus abnormal, partus placenta gagal

Kontraksi myometrium jelek Faktor risiko: fatigue uterus, manipulasi uterus

& SC, induksi persalinan, leiomyoma uteri, hipoksia uterus, Inhibisi kontraksi: GA (halogen), NSAID, MgSO4, tocolytic drugs

Grand multiparity: not an independent factor

.DIAGNOSIS.Pemeriksaan fisik

Perdarahan deras setelah partus placenta Uterus setinggi pusat/ lebih VT: Uterus lunak

Pemeriksaan PenunjangUSG cairan bebas intraabdomen

TINDAKAN1. Massage uterus & rangsang puting susu2. Uterotonic agents3. Therapeutic maneuver, bila perlu operatif

KOMPRESI BIMANUAL UTERUSSeluruh tangan dimasukkan dalam vagina & digenggamkan, uterus ditekan antara tangan yang berada di vagina dan tangan yang di luar.

Pasang kateter!!

KOMPRESI BIMANUAL UTERUSCara kedua: Seluruh tangan

dimasukkan dalam vagina & memegang serviks, tangan yang lain memegang fundus uteri. Fundus uteri didekatkan pada cervix.

Tidak bisa terlalu lama sangat melelahkan penolong.

Bila gagal tampon uterus, laparotomi (ligasi a. hipogastrika atau hysterectomy)

• Tampon dimasukkan dengan menggunakan tampon tang melalui cervix sampai ke fundus uteri.

• Tampon tang ditarik beberapa cm & kemudian memegang lagi tampon dan didorong ke fundus uteri.

• Ulangi sampai seluruh rongga uterus dipenuhi oleh tampon.

• Tampon diangkat 24 jam kemudian.

• Bila gagal laparotomy.

TAMPON UTEROVAGINAL

•Asisten memegang & menahan fundus uteri.•Vagina dibuka dengan spekulum, dinding depan & belakang cervix dipegang dengan ring tang.

TINDAKAN PEMBEDAHAN

Dapat mengontrol 75-90% perdarahan, terutama bila berasal dari uterus.

Peluang kehamilan berikutnya tidak terganggu. Optek:

Uterus diangkat ke atas, menjauhi daerah yang akan diligasi. Benang absorbable diikatkan di sekitar ascending uterine artery & vein pada 1 sisi uterus, melewati myometrium 2-4 cm medial pembuluh darah & area avaskuler dari broad ligament. Ulangi prosedur serupa pada sisi lain.

♣ Ligasi A. Uterina ♣

TINDAKAN PEMBEDAHAN

Irisan median infra umbilikal, peritoneum yang

menyelimuti a.iliaca communis dibuka secara

tumpul hingga tampak bifurcatio. Areolar sheath

yang membungkus a.iliaca interna diinsisi secara

longitudinal selipkan klem di bawah arteri dengan hati-

hati masukkan benang nonabsorbable ikat.

♣ Ligasi A. Iliaca Interna ♣Secara teknis sulit, terutama bila uterus lunak atau hematom (+)Fertilitas & peluang kehamilan berikutnya tidak terganggu.Bila perdarahan berat: ligasi bilateral.

TINDAKAN PEMBEDAHAN

Digunakan pada perdarahan diffused Irisan Pfannenstiel; benang catgut 2/0, uterus ditusuk 3

cm dari insisi sebelah kanan bawah & 3 cm dari batas lateral kanan. Benang ditarik hingga muncul 3 cm di atas batas upper incision & 4 cm dari batas lateral benang tampak di anterior & menekan uterus. Benang ditarik ke posterior & vertikal masuk ke dinding posterior uterus kompresi manual, benang dikencangkan, melewati sisi kiri di posterior, mengitari fundus uteri benang ditarik ke anterior menusuk uterus di bagian atas insisi sebelah kiri ditarik hingga muncul di insisi kiri bawah.

Bila gagal : HYSTERECTOMY

♣ B-Lynch Brace Suture ♣

RETENSI JARINGAN PLACENTA

Sering terjadi pada placenta dengan accessory lobe atau succenturiate placenta yang tidak teridentifikasi, placenta accreta

Pemeriksaan penunjang:USG massa uterus echogenic (pada late postpartum hemorrhage)

MANAJEMEN

1. Injeksi 20 U Oxytocin dalam 20 ml PZ di v.umbilicus

2. Pengeluaran placenta secara manualResiko: postpartum endometritis

Sudah ada sebelumnya:ITP, familial hypofibrinogenemia, von Willebrand disease

Acquired:DIC karena solusio placenta, HELLP syndrome, emboli ketuban, IUFD, sepsis

Dilutional coagulopathy

Laserasi cervix partus dengan forceps Laserasi dinding vagina spontan (letak

kepala dengan tangan), shoulder dystocia. Trauma lower vagina spontan atau karena

episiotomy. Ruptur uteri jarang terjadi pada uterus yang

tidak pernah dioperasi Trauma pada uterus pengeluaran placenta

secara manual Manajemen: Reparasi

INVERSI UTERUS “Prolaps fundus uteri ke cervix sehingga bagian dalamuterus berada di luar.”

Etiologi:Diduga karena cervix dilatasi & fundus relaksasi.

Faktor predisposisi:Implantasi placenta di fundusPlacenta accreta parsialMyometrium weaknessAnomali uterusTerapi MgSO4 in partuTarikan tali pusatTekanan pada fundus

Kebanyakan inversi uterus terjadi karena KESALAHAN MANAJEMEN KALA

III

DIAGNOSIS Perdarahan, shock Nyeri Massa perdarahan merah-kebiruan Palpasi abdomen: depresi fundus,

bahkan fundus (-)

TERAPIReposisi Manual Uterus

Obat-obatan: Halothane MgSO4 0.25 mg i.v. Oxytocin

GEJALA & TANDA PENYULIT DIAGNOSIS

Kontraksi uterus (-)/ lembek.Perdarahan segera postpartum.

ShockBlood clot di cervix

Atonia uteri

Darah segar setelah bayi lahir.Kontraksi uterus baik.Placenta lengkap.

PucatLemahMenggigil

Laserasi jalan lahir

Placenta belum lahir ≥ 30’.Perdarahan segera.

Tali pusat putus karena traksi.Inversi uterus.Perdarahan lanjut.

Retensi placenta

Placenta/ sebagian kulit ketuban tidak lengkap.Perdarahan segera.

Uterus kontraksi.Tinggi fundus tetap.

Sebagian placenta tertinggal

GEJALA & TANDA PENYULIT DIAGNOSIS

Uterus tidak teraba.Lumen vagina terisi massa.Tampak tali pusat.

Neurogenic shockPucat & limbung

Inversi uteri

Subinvolusi uterus.Nyeri tekan perut bawah & uterus.Perdarahan.Lochia mukopurulen & berbau.

AnemiaDemam

Endometritis atau sisa fragmen