PORTOFOLIO-3 Syndromic Talipes Equinovarus pada Streeter DysplasiaNo. ID dan Nama Peserta : dr. Vidya Hana Dwi A, S.Ked

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kota Madiun (Sogaten)

Topik : Bedah Orthopedi Pediatri

Tanggal Kasus : 17 Juli 2013 (pk.10.30 WIB)

Nama Pasien : By. INo. RM : 035094

Tanggal Presentasi : SPV: dr. Zusron Fuadi, Sp.OT

Tempat presentasi : RSUD Kota Madiun (Sogaten)

Obyektif Presentasi : Power Point

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien menderita kelainan congenital berupa streeter syndrome dengan syndromic talipes euinovarus

Tujuan : Memperdalam pengetahuan hingga tingkat manajemen pada kasus syndromic talipes equinovarus pada streeter syndrome

Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi & diskusi E-mail Pos

Data Pasien Nama : By. IAlamat : Ds. Bagi, MadiunNo. Registrasi : 035094

Nama Klinik : RSUD Kota Madiun (Sogaten)Telp. Terdaftar sejak : 23 April 2013

KELUHAN UTAMA : kaki kanan pengkor

Data Utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Kaki kanan pengkor sejak lahir Kaki kiri tidak memiliki jari sejak lahir

2. Riwayat Pengobatan : Pasien belum mendapatkan terapi apapun untuk masalah kesehatannya

3. Riwayat Kelahiran : Pasien lahir di RSUD Sogaten Madiun pada tanggal 11-04-2013 Pasien lahir aterm perabdominam dengan BBL 3100 gr, PB 48 cm, Apgar score 9-10, anus +, caput +

,

Pemeriksaan FisikVital Sign :HR : 101 x/menit, kuat, isi cukup T : 36,5 C RR : 22x/menit KU : cukup Kesadaran : compos mentis Status generalisKepala : NormocephaliMata: konjunctiva anemis (-/-), sclera ikterus (-/-), Reflek pupil (+/+)THT: Telinga: secret (-) anomaly (-) Hidung : secret (-) darah (-) anomaly (-) Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)Pulmo : Inspeksi: pergerakan dada kiri dan kanan simetris, Palpasi: vocal fremitus sulit dievaluasiPerkusi: sonor (+/+)Auskultasi: vesikuler (+ /+), ronchi (-/-), wheezing (-/-).Abdomen : soefl, BU (+)Hepar: kesan ukuran normalLien: kesan ukuran normalExt : akral hangat (+) pada keempat ekstremitas, edema (+) pada kedua extremitas bawah, syndactyly pada kaki kiri, TEV pada kaki kananStatus Lokalis :Region : Cruris DLook : pengkor berkurang (post ponseti)Feel : NT -, NVD Motorik : sulit dievaluasi

Hasil Pemeriksaan Laboratorium :(MRS 22/5/2013)GDA 107Darah LengkapWBC 5,6 (4,8-10,8) RBC 3,61 (4,7-6,1) HGB 11,8 (12-16) Hct 34,9 (42-52) PLT 346 (150-450) Faal Hepar SGOT 41 (0-37)SGPT 46 (12-78)Serum ElektrolitNatrium 136 (135-145)Kalium 5,2 (3,5-5,5)Klorida 103 (96-106)Faal GinjalUreum 10 (15-39) Creatinine 0,3 (0,6-1,3) Uric Acid 3,8 (2,6-7,2) ScreeningHbSAg negatifRadiologi Tidak dilakukan

Daftar Pustaka1. Gabos PG (2006). "Modified technique for the surgical treatment of congenital constriction bands of the arms and legs of infants and children". Orthopedics 29 (5): 4014. PMID16729738.2. Global Clubfoot Initiative. 2010. Clubfoot. Wordpress. UK3. Staheli, Lyen. Clubfoot : Ponseti Management. Third Edition. GLOBAL Help.

SUBYEKTIF :Pasien dibawa ke poli bedah orthopedic dengan keluhan kaki kanan pengkor sejak lahir. Kaki kiri tidak memiliki jari sempurna sejak lahir. Pasien lahir di RSUD Sogaten secara sectio cesarean atas indikasi suspek ceephalopelvic disproportion (CVD) pada usia kehamilan 40 minggu dengan BBL 3100 gr, PB 48 cm, Apgar score 9-10, anus +, caput +. Pasien tidak memiliki masalah makan, minum, pernafasan, BAK/BAB, Tidak didapatkan anggota keluarga dengan riwayat kelainan tubuh sejak lahir.

OBYEKTIFDari hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan nadi 101 x/menit kuat, isi cukup, regular, respirasi 30 x/menit, temperatur axilla 36,50C kesadaran compos mentis. Dari hasil pemeriksaan fisik didapati beberapa temuan positif yaitu kaki kanan TEV dan kaki kiri syndactyly. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal

ASESSMENT Kaki kanan TEV Kaki kiri syndactylyKesimpulan: syndromic TEV pada Streeter Dysplasia

MonitoringPoli 22/4/2013 (usia 12 hari)S : -O : Status LokalisD

C(+)

A10o

V0o

E15o

A : Syndromic TEV pada Streeter Dysplasia post ponseti IP : Pro ponseti II Kontrol 1 minggu lagi

Kontrol poli 29/4/2013S : -O : Status LokalisD

C(-)

A-20o

V0o

E10o

A : Syndromic TEV pada Streeter DysplasiaP : Buka gips evaluasi Pro ponseti III Kontrol 1 minggu lagi

Kontrol poli 6/5/2013S : -O : Status LokalisD

C(-)

A-25o

V0o

E-5o

A : Syndromic TEV pada Streeter DysplasiaP : Buka gips evaluasi Pro ponseti IV Kontrol 1 minggu lagi

Kontrol poli 6/5/2013S : -O : Status LokalisD

C(-)

A-45o

V-10o

E-5o

A : Syndromic TEV pada Streeter DysplasiaP : Buka gips evaluasi Pro ponseti V Kontrol 1 minggu lagi

Kontrol poli 22/5/2013S : -O : Status LokalisD

C(-)

A-25o

V0o

E-10o

A : Syndromic TEV pada Streeter DysplasiaP : Buka gips evaluasi Pro percutaneous ATL dengan GA Pro Lab lengkap Pro Konsul Sp.A dan anastesi

Kontrol poli 27/5/2013MRS

Ruang Rawat Inap (28/5/2013)Vital Sign :HR : 101 x/menit, kuat, isi cukup T : 36,5 C RR : 22x/menit KU : cukup Kesadaran : compos mentis Status generalisKepala : NormocephaliMata: konjunctiva anemis (-/-), sclera ikterus (-/-), Reflek pupil (+/+)THT: Telinga: secret (-) anomaly (-) Hidung : secret (-) darah (-) anomaly (-) Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)Pulmo : Inspeksi: pergerakan dada kiri dan kanan simetris, Palpasi: vocal fremitus sulit dievaluasiPerkusi: sonor (+/+)Auskultasi: vesikuler (+ /+), ronchi (-/-), wheezing (-/-).Abdomen : soefl, BU (+)Hepar: kesan ukuran normalLien: kesan ukuran normalExt : akral hangat (+) pada keempat ekstremitas, edema (+) pada kedua extremitas bawah, syndactyly pada kaki kiri, TEV pada kaki kananStatus Lokalis :Region : Cruris DLook : pengkor berkurang (post ponseti)Feel : NT -, NVD Motorik : sulit dievaluasiA: Syndromic TEV + Streeter SyndromeP : puasa mulai jam 02.00 inj cefotaxim profilaksis 500 mg

OK (12/6/2013)S: -O: Vital Sign :HR : 110 x/menit, kuat, isi cukup T : 36,5 C RR : 24x/menit KU : cukup Kesadaran : compos mentis A: Syndromic TEV + Streeter SyndromeP: Laporan tindakan ATL dengan GA Pasien diposisikan supine Pasien dianastesi dengan general anastesi Lokasi insisi dibersihkan dengan betadine kemudian ditutup dan lapang operasi dibatasi dengan duk steril berlubang Insisi di atas tendon achilles percutaneous ATL Dorsofleksi 30o Rawat perdarahan Hecting luka insisi Lakukan gips ponseti Operasi selesaiInstruksi postoperasi Awasi KU, VS Inf D5 NS mikro 8 tpm Inj cefotaxim 250 mg 1 x Inj paracetamol 250 mg 1 x Observasi gips

Ruang Rawat Inap postoperasi (28/5/2013)S: -O: Vital Sign :HR : 101 x/menit, kuat, isi cukup T : 37,4 C RR : 22x/menit KU : lemah Kesadaran : compos mentis Status generalisKepala : NormocephaliMata: konjunctiva anemis (-/-), sclera ikterus (-/-), Reflek pupil (+/+)THT: Telinga: secret (-) anomaly (-) Hidung : secret (-) darah (-) anomaly (-) Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)Pulmo : Inspeksi: pergerakan dada kiri dan kanan simetris, Palpasi: vocal fremitus sulit dievaluasiPerkusi: sonor (+/+)Auskultasi: vesikuler (+ /+), ronchi (-/-), wheezing (-/-).Abdomen : soefl, BU (+)Hepar: kesan ukuran normalLien: kesan ukuran normalExt : akral hangat (+) pada keempat ekstremitas, edema (+) pada kedua extremitas bawah, syndactyly pada kaki kiri, TEV pada kaki kanan post ATLStatus Lokalis :Region : Cruris DLook : tertutup gipsFeel : NT -, NVD Motorik : sulit dievaluasi

A: Syndromic TEV pada Streeter Dysplasia Post ATLP: Inf D5 NS mikro 8 tpm Inj cefotaxim 250 mg 1 x Inj paracetamol 250 mg 1 x Observasi gips

Ruang Rawat Inap postoperasi (29/5/2013)S: -O: Vital Sign :HR : 112 x/menit, kuat, isi cukup T : 37,5 C RR : 22x/menit KU : lemah Kesadaran : compos mentis Status generalisKepala : NormocephaliMata: konjunctiva anemis (-/-), sclera ikterus (-/-), Reflek pupil (+/+)THT: Telinga: secret (-) anomaly (-) Hidung : secret (-) darah (-) anomaly (-) Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)Pulmo : Inspeksi: pergerakan dada kiri dan kanan simetris, Palpasi: vocal fremitus sulit dievaluasiPerkusi: sonor (+/+)Auskultasi: vesikuler (+ /+), ronchi (-/-), wheezing (-/-).Abdomen : soefl, BU (+)Hepar: kesan ukuran normalLien: kesan ukuran normalExt : akral hangat (+) pada keempat ekstremitas, edema (+) pada kedua extremitas bawah, syndactyly pada kaki kiri, TEV pada kaki kanan post ATLStatus Lokalis :Region : Cruris DLook : tertutup gipsFeel : NT -, NVD Motorik : sulit dievaluasi

A: Syndromic TEV pada Streeter Dysplasia Post ATL hari ke 1P: Inf D5 NS mikro 8 tpm stop Inj cefotaxim 250 mg 1 x stop Inj paracetamol 250 mg 1 x stop Observasi gips Aff infus dan venflont Boleh pulang

Kontrol poli 17/6/2013 (3 minggu post ATL)S : -O : Status LokalisD

C(-)

A-60o

V-10o

E-20o

A : Syndromic TEV pada Streeter Dysplasia Post ATL minggu ke 3P : Buka gips evaluasi luka Pasang FAB Kontrol 1 bulan lagi

Kontrol poli 17/7/2013 (3 minggu post ATL)S : -O : Status LokalisD

C(-)

A-60o

V-20o

E-30o

Ket : still correctedA : Syndromic TEV pada Streeter Dysplasia Post ATL minggu ke 7P : Lanjutkan FAB fullday Kontrol 2 bulan lagi