LAPORAN PORTOFOLIO KASUS MEDIK

Oleh :

dr. Reza Kurniawan

Pendamping :

dr. Umi Fadilah

PUSKESMAS TEGAL AMPEL

BONDOWOSO

2015

USAHA KESEHATAN MASYARAKAT

Tanggal Kegiatan : 28 Desember 2015

Kode Kegiatan : F6 - Upaya Pengobatan Dasar

Uraian Kegiatan : Portofolio Kasus Sindrom Dispepsia

Nama : dr. Reza Kurniawan

Wahana : Puskesmas Tegal Ampel – Bondowoso

Topik : Dispepsia

Tanggal Kasus : 17 November 2015

Nama Pasien : Tn. RT No. RM :

Tanggal Presentasi : Desember 2015 Pendamping : dr. Umi Fadilah

Tempat Presentasi : Puskesmas Tegal Ampel– Bondowoso

Obyektif Presentasi :

■ Keilmuan ■ Keterampilan □ Penyegaran ■ Tinjauan Pustaka

■ Diagnostik ■ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□

Neonatus□ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa ■ Lansia □ Bumil

DESKRIPSI :

Tn. RT, laki-laki, 57 tahun, mengeluh mual, muntah, nyeri ulu hati dan perasaan tidak enak

di perut tanpa adanya demam.

Tujuan :

- Menegakkan diagnosis

- Melakukan rujukan pemeriksaan penunjang yang sesuai

- Memberikan terapi yang sesuai

- Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit, pengobatan

serta prognosisnya

Bahan Bahasan :□Tinjauan

Pustaka□ Riset ■ Kasus □ Audit

Cara □ Diskusi ■ Presentasi & □ Email □ Pos

Membahas : Diskusi

Data Pasien Nama : Tn. RT No. RM :

Nama Klinik : PKM Tegal

AmpelTelp : (0332)497377 Terdaftar sejak : 2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. RT

Jenis kelamin : Laki - laki

Umur : 57 Tahun

Alamat : Purnama RT 14/7 Tegalampel - Bondowoso

Suku/Bangsa : Madura

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Tanggal Periksa: 18 November 2015

No.RM : -

ANAMNESIS

Autoanamnesa

Keluhan utama : Pasien mengeluh mual, muntah, nyeri ulu hati

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang mengeluh mual, muntah dan nyeri ulu hati. Keluhan ini

dirasakan pasien sejak 3 hari sebelumnya. Pasien muntah lebih dari 3 kali dalam

sehari ini. Pasien mengatakan keluhan ini sering dirasakan pasien sebelumnya

namun tidak separah saat ini. Sebelumnya biasanya hanya mual dan nyeri ulu hati

dan kembung. Pasien mengatakan keluhan mual dan nyeri ulu hati dirasakan

paling tidak nyaman. Pasien mengatakan tidak ada riwayat makan makanan pedas,

makanan asam berlebihan sebelumnya. Pasien mengatakan juga tidak ada demam

ataupun nyeri kepala. Pasien mengatakan tidak mengeluh adanya diare ataupun

sulit buang air besar sebelumnya. Pasien mengatakan biasanya pasien minum obat

sendiri (promag) keluhan dirasakan berkurang namun saat ini tidak.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat hipertensi (+), riwayat DM disangkal.

Riwayat pengobatan

Pasien biasa minum obat sendiri (promag) diminum 2-3 kali sehari bila

keluhan datang.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang menderita sakit seperti pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Antropometri

Berat Badan : 65 kg

Tinggi Badan : 162 cm

Keadaan umum

Tampak sakit sedang

Status Generalis

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 70 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5oC

Kepala dan Leher

Pupil bulat isokor +|+, reflek cahaya +|+, konjungtiva anemis - | -, sclera

ikterik - | -, sianosis -|-

Thorax

Jantung : S1S2 single murmur (-) gallop (-)

Paru : gerakan nafas simetris, stem fremitus D=S

Suara nafas V | V Perkusi :S | S Rhonki - | - Wheezing - | -

V | V S | S - | - - | -

V | V S | S - | - - | -

Abdomen

Soepel, bising usus positif normal, shifting dullness(-), hipertimpani

nyeri tekan abdomen - | - | - nyeri dibagian ulu hati.

- | - | -

- | - | -

Ekstremitas

Akral hangat, edema - | - , CRT < 2 detik, Ptekie (-)

- | -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

RESUME

• Pasien Laki-laki, 57 th, dengan mual, muntah dan nyeri ulu hati. Keluhan

ini dirasakan pasien sejak 3 hari sebelumnya. Muntah lebih dari 3 kali

dalam sehari ini. Pasien mengatakan keluhan mual dan nyeri ulu hati

dirasakan paling tidak nyaman. Pasien mengatakan juga tidak ada demam

ataupun nyeri kepala. Pasien mengatakan tidak mengeluh adanya diare

ataupun sulit buang air besar sebelumnya

• RPD : Pernah mengeluh seperti ini sebelumnya.

• RPK : Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti pasien

• RPO : Pasien biasa minum obat sendiri untuk meredakan gejala sakitnya

• Status Generalis : Kesan DBN, hanya Tekanan Darah pasien 140/80

mmHg

DIAGNOSIS KERJA

Dispepsia fungsional tipe dismotilitas

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Inf RL 7 tpm.

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Ulsidex (Sukralfat) 2x1 tab (ac)

Antasida 3x1 tab (ac)

Metocloperamid 2x1 tab

Hyosin 2x1 tab

Edukasi

Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit yang diderita pasien terkait

pada saluran cerna pasien yakni lambung.

Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini sangat dipengaruhi oleh

gaya hidup dan pola makan makanan pasien.

Penatalaksanaan dilakukan melalui obat-obatan dengan tujuan untuk

meringankan gejala yang dialami pasien dan sangat mungkin terjadi

keluhan seperti ini lagi di kemudian hari bila pola makan pasien tidak

dijaga.

Pasien dianjurkan untuk makan secara rutin dan teratur, kurangi makanan

pedas dan asam yang berlebihan.

Pasien disarankan untuk kontrol rutin dan dianjurkan pola hidup bersih

dan sehat.

DAFTAR PUSTAKA

1. IDI, 2013. Buku Panduan Praktis Klinis Bagi Dokter di Fasilitas

Pelayanan Kesehatan Primer. Tim IDI : Jakarta.

2. Askandar, Prof, 2007. Dispepsia :Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. FK UA

: Surabaya

HASIL PEMBELAJARAN

1. Tentang diagnosis Sindrom Dispepsia

2. Penatalaksanaan Sindrom Dispepsia

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

Subjektif

a. Keluhan utama : Mual, Muntah Nyeri Ulu hati

b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluhkan keluhan sejak

3 hari sebelumnya, muntah lebih dari 3 kali sehari, pasien tidak

mengeluh adanya demam ataupun gangguan defekasi.

c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien pernah menderita sakit seperti

ini sebelumnya.

d. Riwayat pengobatan : Pasien biasa minum obat sendiri untuk

meredakan gejala penyakitnya.

Objektif

Hasil dari pemeriksaan fisik, yang mendukung untuk menegakkan

diagnosis yaitu:

a. Gejala klinis : Mual, Muntah dan Nyeri Ulu Hati

b. Pemeriksaan fisik :

Tanda-tanda vital : tensi 140/80 mmHg, nadi 90 x/m, respiration

rate 18x/m, temperatur 36,9°C

Paru: gerakan nafas simetris, stem fremitus D=S

Suara nafas V | V Perkusi:S | S Rhonki - | - Wheezing - | -

V | V S | S - | - - | -

V | V S | S - | - - | -

Assessment (Penalaran Klinis)

Pada pasien ini diagnosa dapat langsung ditegakkan dan mengarah kearah

sindrom dyspepsia ulcer like. Dari anamnesis mual muntah tanpa disertai

adanya demam dapat menyingkirkan diagnose infeksi. Pasien mengeluh

keluhan yang berulang juga mendukung diagnose ini. Ditambah lagi

dengan adanya riwayat pengobatan pasien yakni antasida dan dapat

meredakan keluhan yang ada.

Plan

Diagnosis : Tidak perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk

menegakkan diagnosis. Namun apabila keluhan masih dirasakan dan

semakin parah perlu dilakukan pemeriksaan yang lebih lanjut yakni

endoskopi. Apabila terdapat komplikasi mungkin diperlukan juga

pemeriksaan elektrolit pasien.

Pengobatan : Diberikan penatalaksanaan obat-obatan untuk meredakan

gejala dan melindungi mukosa gaster. Dalam kasus ini diberikan H1

antagonis, anti emetic, dan sitoprotektor. Diperlukan penatalaksanaan

cairan rumatan karena pasien muntah dan keadaan umum cukup

Edukasi : Penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien merupakan

sekumpulan gejala ketidaknyamanan di perut yang disebabkan oleh

gangguan pada saluran cerna dalam hal ini lambung. Gejala dan penyakit

yang diderita pasien sangat dipengaruhi oleh gaya hidup dan pola makanan

pasien. Pasien disarankan untuk makan secara rutin dan teratur serta

menjaga pola hidup sehat dengan olahraga teratur.

Konsultasi : Perlu dijelaskan kepada pasien bahwa diperlukan konsultasi

dengan spesialis penyakit dalam apabila keluhan dirasakan semakin

memberat dan semakin sering dirasakan oleh pasien. Untuk menegakkan

secara pasti apakah penyebab sindrom dyspepsia yang dialami pasien

SINDROM DISPEPSIA

BATASAN

Dispepsia adalah kumpulan keluhan nyeri atau perasaan tak enak

(abdominal discomfort) yang bersifat menetap atau berulang, di daerah

epigastrium, yang disertai dengan keluhan – keluhan nyeri di belakang dada,

seperti rasa penuh, kembung, mual, muntah, cepat kenyang, tak suka makan, dan

pengeluaran gas berlebihan (bersendawa).

Dispepsia bukan suatu diagnosis, tetapi merupakan keluhan yang

menyebabkan kita menduga adanya suatu kelainan saluran cerna bagian atas.

Banyak penyakit yang menunjukkan keluhan seperti ini, termasuk, antara lain

tukak peptic, esofagitis, kanker lambung atau pancreas, dan juga batu empedu.

Pada sebagian besar kasus, penyebab kelainan patologi dari keluhan ini tidak

dapat ditemukan.

KLASIFIKASI DISPEPSIA

Secara umum dispepsia terbagi menjadi dua jenis, yaitu dispepsia organik

dan dispepsia fungsional. Dispepsia dapat disebut dispepsia organik apabila

penyebabnya telah diketahui secara jelas. Dispepsia fungsional merupakan

dispepsia yang tidak ada kelainan organik tetapi merupakan kelainan fungsi dari

saluran cerna

Klasifikasi Dispepsia Berdasarkan Etiologi

 A. Organik

I. Obat-obatan

Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS), Antibiotik (makrolides,

metronidazole), Besi, KCl, Digitalis, Estrogen, Etanol (alkohol), Kortikosteroid,

Levodopa, Niacin, Gemfibrozil, Narkotik, Quinidine, Theophiline.8-10

II. Idiosinkrasi makanan (intoleransi makanan)

a. Alergi susu sapi, putih telur, kacang, makanan laut, beberapa jenis produk

kedelai dan beberapa jenis buah-buahan

b. Non-alergi

produk alam : laktosa, sucrosa, galactosa, gluten, kafein.

bahan kimia : monosodium glutamate (vetsin), asam benzoat, nitrit, nitrat.

Perlu diingat beberapa intoleransi makanan diakibatkan oleh penyakit

dasarnya, misalnya pada penyakit pankreas dan empedu tidak bisa mentoleransi

makanan berlemak, jeruk dengan pH yang relatif rendah sering memprovokasi

gejala pada pasien ulkus peptikum atau esophagitis.

III.Kelainan struktural

A. Penyakit oesophagus

Refluks gastroesofageal dengan atau tanpa hernia

Akhalasia

Obstruksi esophagus

B. Penyakit gaster dan duodenum

Gastritis erosif dan hemorhagik; sering disebabkan oleh OAINS dan sakit

keras (stres fisik) seperti luka bakar, sepsis, pembedahan, trauma, shock

Ulkus gaster dan duodenum

Karsinoma gaster

C. Penyakit saluran empedu

Kholelitiasis dan Kholedokolitiasis

Kholesistitis

D. Penyakit pankreas

Pankreatitis

Karsinoma pankreas

E. Penyakit usus

Malabsorbsi

Obstruksi intestinal intermiten

Sindrom kolon iritatif

Angina abdominal

Karsinoma kolon

IV.Penyakit metabolik / sistemik

a. Tuberculosis

b. Gagal ginjal

c. Hepatitis, sirosis hepatis, tumor hepar

d. Diabetes melitius

e. Hipertiroid, hipotiroid, hiperparatiroid

f. Ketidakseimbangan elektrolit

g. Penyakit jantung kongestif

B. Idiopatik atau Dispepsia Non Ulkus

Dispepsia fungsional

Keluhan terjadi kronis, tanpa ditemukan adanya gangguan struktural atau

organik atau metabolik tetapi merupakan kelainan fungsi dari saluran

makanan.Termasuk ini adalah dispepsia dismotilitas, yaitu adanya gangguan

motilitas diantaranya; waktu pengosongan lambung yang lambat, abnormalitas

kontraktil, abnormalitas mioelektrik lambung, refluks gastroduodenal. Penderita

dengan dispepsia fungsional biasanya sensitif terhadap produksi asam lambung

yaitu kenaikan asam lambung.

Dalam konsensus Roma III (tahun 2006) dispepsia fungsional

didefinisikan sebagai:

1. Adanya satu atau lebih keluhan rasa penuh setelah makan, cepat

kenyang, nyeri ulu hati/epigastric, rasa terbakar di epigastrium.

2. Tidak ada bukti kelainan struktural (termasuk didalamnya pemeriksaan

endoskopi saluran cerna bagian atas) yang dapat menerangkan

penyebab keluhan tersebut.

3. Keluhan ini terjadi selama 3 bulan dalam waktu 6 bulan terakhir

sebelum diagnosis ditegakan.

Berdasarkan kemiripan gejala dengan suatu kelainan gastrointestinal tertentu,

Collin-Jones dkk membagi 5 jenis dyspepsia non ulkus:

1. Tipe refluks, Keluhan yang khas ialah rasa tidak enak atau terbakar di

daerah dada

2. Tipe Dismotilitas, Keluhan berupa penumpukan gas, kembung, rasa

penuh, cepat kenyang, mual terutama pagi hari, kadang-kadang sampai

muntah.

3. Tipe Ulkus, Gejala menyerupai tukak peptic, misal terbangun malam

hari karena nyeri, nyeri berkurang setelah makan atau minum antacid,

serangan nyeri hilang timbul, lokasi rasa tidak enak di epigastrium

4. Tipe Aerofagia, keluhan sering kembung, bersendawa, dan penderita

tampak sering melakukan gerakan menelan dan meneguk udara.

5. Tipe Idiopatik

PENGOBATAN DISPEPSIA

Pengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu:

1. Antasid

Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan menetralisir

sekresi asam lambung. Antasid biasanya mengandungi Na bikarbonat, Al(OH)3,

Mg(OH)2, dan Mg triksilat. Pemberian antasid jangan terus- menerus, sifatnya

hanya simtomatis, untuk mengurangi rasa nyeri. Mg triksilat dapat dipakai dalam

waktu lebih lama, juga berkhasiat sebagai adsorben sehingga bersifat nontoksik,

namun dalam dosis besar akan menyebabkan diare karena terbentuk senyawa

MgCl2. Sering digunakan adalah gabungan Aluminium hidroksida dan magnesium

hidroksida.Aluminum hidroksida bisa menyebabkan konstipasi dan penurunan

fosfat; magnesium hidroksida bisa menyebabkan BAB encer. Antacid yang sering

digunakan adalah seperti Mylanta, Maalox, merupakan kombinasi Aluminium

hidroksida dan magnesium hidroksida. Magnesium kontraindikasi kepada pasien

gagal ginjal kronik karena bisa menyebabkan hipermagnesemia, dan aluminium

bisa menyebabkan kronik neurotoksik pada pasien tersebut.

2. Antikolinergik

Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat yang agak

selektif yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yang dapat

menekan seksresi asam lambung sekitar 28-43%. Pirenzepin juga memiliki efek

sitoprotektif.

3. Antagonis reseptor H1

Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik

atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonis

reseptor H2 antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin, dan famotidin.

4. Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI).

Golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung pada stadium akhir dari

proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang termasuk golongan PPI adalah

omeperazol, lansoprazol, dan pantoprazol. Waktu paruh PPI adalah ~18jam ; jadi,

diberikan 1 – 2x sehari supaya sekresi asid gastrik kembali kepada ukuran normal.

Supaya terjadi penghasilan maksimal, digunakan sebelum makan yaitu sebelum

sarapan pagi kecuali omeprazol.

5. Sitoprotektif

Prostoglandin sintetik seperti misoprostol (PGE1) dan enprostil (PGE2).

Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel parietal.

Sukralfat berfungsi meningkatkan sekresi prostoglandin endogen, yang

selanjutnya memperbaiki mikrosirkulasi, meningkatkan produksi mukus dan

meningkatkan sekresi bikarbonat mukosa, serta membentuk lapisan protektif (site

protective), yang bersenyawa dengan protein sekitar lesi mukosa saluran cerna

bagian atas. Toksik daripada obat ini jarang, bisa menyebabkan konstipasi (2–

3%). Kontraindikasi pada pasien gagal ginjal kronik. Dosis standard adalah 1 g

per hari.

6. Golongan prokinetik

Obat yang termasuk golongan ini, yaitu sisaprid, domperidon, dan

metoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia fungsional

dan refluks esofagitis dengan mencegah refluks dan memperbaiki bersihan asam

lambung (acid clearance).

7. Antibiotik untuk infeksi Helicobacter pylori

Eradikasi bakteri Helicobacter pylori membantu mengurangi simptom pada

sebagian pasien dan biasanya digunakan kombinasi antibiotik seperti amoxicillin

(Amoxil), clarithromycin (Biaxin), metronidazole (Flagyl) dan tetracycline

(Sumycin).

Kadang kala juga dibutuhkan psikoterapi dan psikofarmakoterapi (obat anti-

depresi dan cemas) pada pasien dengan dispepsia fungsional, karena tidak jarang

keluhan yang muncul berhubungan dengan faktor kejiwaan seperti cemas dan

depresi.

Terapi Dispepsia Fungsional :

1. Farmakologis

pengobatan jangka lama jarang diperlukan kecuali pada kasus-kasus berat.

(regular medication) atau mungkin perlu pengobatan jangka pendek waktu

ada keluhan. (on demand medication)

2. Psikoterapi

a. Reassurance

b. Edukasi mengenai penyakitnya

3. Perubahan diit dan gaya hidup

a. Dianjurkan makan dalam porsi yang lebih kecil tetapi lebih sering.

b. Makanan tinggi lemak dihindarkan

Pengobatan terhadap dispepsia fungsional adalah bersifat terapi

simptomatik. Pasien dengan dispepsia fungsional lebih dominan gejala dan

keluhan seperti nyeri pada abdomen bagian atas (ulcer - like) bisa diobati dengan

PPI (Proton Pump Inhibitors). Pasien dengan keluhan yang tidak jelas di bagian

abdomen atas di mana yang gagal dengan pengobatan PPI, bisa diobati dengan

tricyclic antidepressants, walaupun data yang menyokong masih kurang. Pasien

dengan keluhan dismotility – like symptom bisa diobati dengan sama ada dengan

acid suppressive therapy, prokinetic agents, atau 5-HT1 agonists.