Lapsus I Vesikolithiasis + Sistitis + Hidroureter+ Hidronefrosis

PORTOFOLIOUPDATE PENATALAKSANAAN DM 2015

dr.Rendra Prasetya S.

Pembimbing :

. Identitas : Nama: Tn. XUsia: 65 thnJenis kelamin: Laki-lakiPekerjaan: PensiunanAlamat: Status : MenikahPendidikan terakhir: SMATanggal pemeriksaan:

Anamnesis :Keluhan Utama :Lemah

Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang dengan keluhan lemah sejak semalam. Awalnya lemah dirasakan berkurang setelah istirahat namun semakin lama dirasakan semakin memberat dan bertambah berat setelah beraktifitas. OS juga mengaku berkeringat dingin namun OS membantah adanya demam. OS pernah merasa seperti ini sebelumnya namun membaik dengan sendirinya.OS mengakusering merasa lapar dan haus walaupun sudah makan dan minum. Selain itu OS merasa sering BAK terutama pada malam hari, sampai-sampai OS sering terbangun pada malam hari untuk BAK, namun OS menyangkal nyeri pada saat BAK dan OS mengaku BAK nya tidak pernah berpasir.OS mengaku berat badannya semakin menurun akhir-akhir ini. Keluhan batuk berdahak atau berdarah, sesak, nyeri dada dan terasa berdebar-debar di sangkal pasien. BAB normal, frekuensi 1 kali sehari, warna kuning, nyeri (-), darah (-).

Riwayat penyakit dahulu:Keluhan serupa (+) namun hilang dengan sendirinya

Riwayat penyakit keluarga:OS mengaku keluarganya memiliki Riw,DM dan Hipertensi.

Riwayat alergi:Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat atau makanan.

Riwayat sosial:Pasien bukan seorang perokok aktif namun menukai makanan manis dan berlemak.

Pemeriksaan Fisik :Keadaan Umum: lemahKesadaran: Compos Mentis (E4V5M6)Vital sign :TekananDarah: 150/90 mmHgNadi: 88x/mntRR: 20x/menitTax: 36,70 C

Status generalis..Kepala & LeherNormocephaliCephalhematoma (-)Konjungtiva anemis (-/-)Sklera ikterik (-) Reflek pupil langsung dan tidak langsung (+/+), isokor, 3mmHematom palpebra (-)Jejas dan hematom pada leher (-)Pembesaran KGB (-)

THTOtorea (-)Rinorea (-)Jejas (-)

ThoraksInspeksi : Bentuk dan ukuran thorax normal, gerak dinding dada simetris, jejas (-)Palpasi : Gerak dinding dada simetris, nyeri tekan (-), krepitasi (-)Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru, nyeri ketok (-), batas jantung dbnAuskultasi : Pulmo: Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Whezing (-/-)Cor: S1S2 tunggal reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen-Pelvis-Inguinal:1. Abdomen- Inspeksi: distensi (-), luka bekas operasi (-)- Auskultasi: BU (+) normal- Palpasi: Nyeri tekan (-), Hepar/Lien tidak teraba- Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen

2. Pelvis: - Bekas luka (-)- Benjolan (-)- Tidak teraba massaNyeri tekan suprapubis (-)

3. Inguinal:- Benjolan (-)- Massa (-)- Pembesaran KGB (-)- Nyeri tekan (-)

Uro-Genital: 1. Regio flank dan CVA: - Bekas luka (-/-).- Tanda inflamasi (-/-)- Nyeri tekan (-/-)- Ballottement (-/-) - Nyeri ketok CVA (-/-)

2. Regio suprapubis:- Distensi kandung kemih (-)- Massa (-)- Nyeri tekan (-)

3. Regio genitalia eksterna: - Massa (-)- Hiperemi (-)- Terpasang kateter (-)

Anal-Perianal: Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas Atas:Kanan: jejas (-), hematom (-), deformitas (-), keterbatasan gerak (-), nyeri saat digerakkan (-), edema (-), akral hangat (-).Kiri: jejas (-), hematome (-), deformitas (-), keterbatasan gerak (-), nyeri saat digerakkan (-), edema (-), akral hangat (-).

Ekstremitas Bawah:Kanan: jejas (-), hematom (-), deformitas (-), keterbatasan gerak (-), nyeri saat digerakkan (-), edema (-), akral hangat (-).Kiri: jejas (-), hematome (-), deformitas (-), keterbatasan gerak (-), nyeri saat digerakkan (-), edema (-), akral hangat (-).

Resume :Diagnosis KerjaFatique ec DM Tipe IIDiagnosis Banding

Planning Diagnostik :Darah lengkap, urinalisis, ureum, kreatinin, Pemeriksaan Laboratorium

HGB: 16,0 gr/dLHCT: 47,6 %WBC: 7.08 103/uLRBC: 5,06 106/uLMCV: 8,75 fLMCH: 27,1 pgMCHC : 30,9PLT: 286 103/uL

Urea: 365 mg%Creatinine: 1.6 mg%SGOT : 11SGPT : 30GDS 357 mg/dlRencana Terapi :Observasi Metformin 3 x 500mg

PrognosisDubia ad BonamUpdate Penanganan Pasien DM 2015Nilai cutoff BMI untuk skrining diabetes dan prediabetes pada orang Amerika Asia adalah 23 kg/m2(sebelumnya 25)Semua individu, termasuk yang diabetes, harus membatasi waktu kurang gerak terutama tidak memiliki waktu duduk lebih dari 90 menitE-cigarretes tidak dianjurkan sebagai pengganti rokokRekomendasi imunisasi terbaru dibuat mengacu pedoman imunisasi Centre for Disease Control and Prevention yang terbaru, terutama menyangkut PCV13 dan PPSV23Target kadar glukosa puasa adalah 80-130 mg/dl (sebelumnya 70-130 mg/dl)Terdapat perubahan algoritma tatalaksana DM tipe 2 yang mencakup pilihan obat baruTarget tekanan darah diastolic pasien hipertensi dengan DM adalah 90 mmHg (sebelumnya 80 mmHg)

Dimulainya terapi statin berdasarkan ada tidaknya status resiko kardiovaskular, bukan kadar LDLSkrining status lipid dimulai saat diagnosis DM, usia mencapai 40 tahun, dan dilakukan rutin setelahnya.Pemeriksaan kaki dilakukan saat setiap kunjungan pada pasien dengan kaki yang kurang sensitif, memiliki deformitas, dan riwayat luka pada kaki.Target control glikemik pada anak dan remaja adalah HbA1C kurang dari 7,5 persen, meskipun terkadang diperlukan penyesuaian individual

Dibuat subbab baru, yaitu penanganan pada wanita hamil, dengan rekomendasi sebagai berikut:Memberikan konseling prakonsepsi tentang pentingnya mengurangi resiko terjadinya malformasi congenital, terutama menjaga kadar HbA1C kurang dari 7 persen, jika dapat dicapai tanpa hipoglikemia.Obat yang memiliki potensi teratogenik harus dihindari pada wanita usia subur yang tidak memakai kontrasepsi yang andalPenanganan awal diabetes gestasional adalah dengan modifikasi diet dan aktifitas fisik. Obat digunakan bila diperlukan.

Wanita dengan diabetes sebelum hamil perlu memiliki data pemeriksaan oftalmologik dasar pada trimester pertama dan dimonitor setiap trimester sesuai indikasi retinopatiTarget HbA1C pada wanita hamil adalah kurang dari 6 persenObat yang biasanya digunakan pada wanita hamil adalah insulin, metformin, dan gliburid. Kebanyakan obat hipoglikemik oral lainnya dapat menembus plasenta dan tidak memiliki data keamanan jangka panjang.

Terima Kasih..