PORTOFOLIO III

ACUTE HEART FAILURE

Disusun sebagai syarat kelengkapan program dokter internshipOleh :Arif Tri Prasetyo, dr.

Pendamping :dr. Agus Sukisnodr. Tegar Fadeli Arrahma

RSUD Kabupaten KediriKabupaten Kediri Provinsi Jawa Timur2013

PortfolioNama Peserta : Arif Tri Prasetyo, dr.

Nama Wahana : RSUD Kabupaten Kediri

Topik : Acute Heart Failure

Tanggal (kasus) : 22 April 2012

Nama Pasien : Ny. UNo. RM : 67446

Tanggal Presentasi : 11 November 2013Pendamping : dr. Tegar Fadeli A dr. Agus Sukisno

Tempat Presentasi : RSUD Kabupaten Kediri

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien datang dengan keluhan sesak dan lemas, rujukan dari RS Swasta dengan Dyspneu ec Anemia

Tujuan : Mengetahui penanganan awal dan lanjutan pada pasien gagal jantung

Bahan Bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas: Diskusi Presentasi Kasus Email Pos

Data Pasien:Nama : Ny.UNo. Registrasi : 67446

Nama Klinik : RSUD Kab Kediri Telepon :Terdaftar Sejak :

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / gambaran klinis : Sesak mendadak dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Napas ngos - ngosan sering muncul jika terlalu lelah sekitar 3 bulan ini. Pasien mengabaikan keluhan karena sedang hamil besar. Tidak ada riwayat asma, kelainan jantung lain. Riwayat melahirkan anak ke 2, 40 hari yang lalu, melahirkan secara normal di bidan. Keluhan kaki bengkak saat hamil disangkal. Keluhan napas ngos ngosan saat awal kehamilan disangkal. Pada malam sebelumnya pasien MRS di salah satu Klinik Rawat Inap swasta saat keluhan napas ngos ngosan. Sesaat setelah MRS, muncul keluhan napas mendadak. Dilakukan pemeriksaan oleh Klinik dan didapatkan Hb 11.4 dan leukosit 17.400. Dilakukan resusitasi oleh Klinik tersebut dengan memberikan cairan RL 2000cc. Setelah terapi cairan, keadaan pasien semakin memburuk, pasien semakin sesak. Klinik menelpon IGD RSUD Kabupaten Kediri untuk merujuk pro ICU dengan Dyspneu ec Anemia (?). Ketika datang pasien terpasang infus RL kantong ke 5, dengan oksigen nasal, dan penurunan kesadaran

Hasil pemeriksaan fisik: TD 70/palpasi mmHg, JVP 5+4, RR 40, N 120 cardiomegali (+), vesikuler +/+, RBB +/+, S1-2 murni, reguler, bising (-)

2. Riwayat pengobatan: Belum pernah mengeluh seperti ini sebelumnya

3. Riwayat kesehatan / penyakit : Post partum 40 hari yang lalu

4. Riwayat keluarga : Tidak ditemukan riwayat penyakit jantung pada keluarga, riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)

5. Riwayat pekerjaan : Saat ini pasien tidak bekerja.

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik : Pasien tinggal di daerah padat penduduk, sanitasi baik.

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : -

8. Lain-lain : -

Daftar Pustaka : 1. Hosenpud, Jeffrey D., Greenbergd, Barry H. 2007. Congestive Heart Failure 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins.2. Kasper, Dennis L., et al. 2005. Harrisons Internal Medicine 16th ed. McGraw-Hill.3. Sudoyo, Aru W., et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: InternaPublishing.

Hasil Pembelajaran :1. Memahami jenis-jenis gagal jantung2. Diagnosis3. Manajemen gagal jantung

Rangkuman Hasil Pembelajaran1. SubjektifPasien datang ke IGD dengan keluhan Sesak mendadak dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Napas ngos - ngosan sering muncul jika terlalu lelah sekitar 3 bulan ini. Pasien mengabaikan keluhan karena sedang hamil besar. Tidak ada riwayat asma, kelainan jantung lain. Riwayat melahirkan anak ke 2, 40 hari yang lalu, melahirkan secara normal di bidan. Keluhan kaki bengkak saat hamil disangkal. Keluhan napas ngos ngosan saat awal kehamilan disangkal. Pada malam sebelumnya pasien MRS di salah satu Klinik Rawat Inap swasta saat keluhan napas ngos ngosan. Sesaat setelah MRS, muncul keluhan napas mendadak. Dilakukan pemeriksaan oleh Klinik dan didapatkan Hb 11.4 dan leukosit 17.400. Dilakukan resusitasi oleh Klinik tersebut dengan memberikan cairan RL 2000cc. Setelah terapi cairan, keadaan pasien semakin memburuk, pasien semakin sesak. Klinik menelpon IGD RSUD Kabupaten Kediri untuk merujuk pro ICU dengan Dyspneu ec Anemia (?). Ketika datang pasien terpasang infus RL kantong ke 5, dengan oksigen nasal, dan penurunan kesadaran

2. ObjektifDari pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan penurunan kesadaran GCS 356. Hasil pemeriksaan tanda vital menunjukkan hipotensi 70/palpasi, suhu afebris, respirasi dan nadi cepat RR 40 dan nadi 120 . Pada pemeriksaan bagian leher ditemukan peningkatan JVP 5+4. Pemeriksaan thorax menunjukkan adanya cardiomegali dan ditemukan RBB pada kedua lapang paru. Untuk membantuk menegakkan diagnosis, maka dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang pada pasien ini. Hasil EKG menunjukkan gambaran low electricity.Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan:a. Anamnesisb. Pemeriksaan fisikSehingga diagnosis pada kasus ini:a. AHF class functional NYHA IV e.c susp Peripartum Cardiomyopathyb. Shock Cardiogenicc. Sepsisd. Decrease Consciousness ec Global Hipoxia

3. AssessmentHeart failure atau gagal jantung adalah suatu sindroma klinis kompleks, yang didasari oleh ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah ke seluruh jaringan tubuh dengan adekuat, akibat adanya ganguan struktural dan fungsional dari jantung. Pasien denga gagal jantung harus memenuhi criteria sebagai berikut: Gejala-gejala dari gagal jantung berupa sesak nafas yang spesifik pada saat istirahat atau saat beraktivitas dan atau rasa lemah, tidak bertenaga. Tanda-tanda gagal jantung berupa kongesti paru, edema tungkai, takikardi, takipnea, peningkatan JVP, hepatomegali Bukti obyektif abnormalitas struktur dan fungsi jantung berupa kardiomegali, suara jantung S3, bising, abnormalitas ekokardiogram, peningkatan konsentrasi peptide natriuretik.

Gagal jantung sendiri banyak pembagian, berikut klasifikasi dari gagal jantung:a. Gagal jantung akut dan kronisPada gagal jantung akut, tiba-tiba terjadi kekurangan perfusi jaringan dan kongesti vena yang menuju ventrikel menyebabkan dekompensasi jantung sehingga cardiac output turun dan muncul gejala-gejala dengan onset akut. Gagal jantung kronis berkembang perlahan-lahan memicu timbulnya mekanisme adaptasi sehingga abnormalitas anatomi dan turunnya cardiac output yang muncul dapat ditoleransi.Gagal Jantung AkutGagal Jantung Kronis

Keparahan gejalaBermakna Ringan samapi sedang

Edema paruSering Jarang

Edema periferJarang Sering

Kenaikan berat badanTidak ada sampai ringanSering

KardiomegaliJarang ditemukanSering ditemukan

Fungsi sistolik ventrikelBerkurang, normal atau hiperkontraktil Berkurang

Wall stressMeningkat Meningkat

Aktivasi sistem saraf simpatikBermakna Ringan sampai bermakna

b. Gagal jantung low output dan high outputTerjadi penurunan curah jantung dan kegagalan upaya jantung untuk meningkatkan CO. penyebabnya antara lain : Pump failure: gagal jantung sistolik/diastolik, penurunan denyut nadi (akibat pemakaian -blocker, block jantung dan post infark miokard), penggunaan obat inotropik negatif (obat antiaritmia secara umum) Excessive preload: misalnya akibat regurgitasi mitral atau overload cairan (misalnya penggunaan NSAID yang menyebabkan retensi cairan). Kelebihan cairan dapat menyebabkan hipertrofi ventrikel sinistra pada jantung normal jika terjadi gangguan ekskresi renal atau volumenya terlalu besar (misalnya tetesan cairan intravena yang terlalu cepat). Lebih sering terjadi pada kondisi jantung yang sudah menurun misalnya pada lansia. Chronic excessive afterload : misalnya akibat stenosis aorta, hipertensi.Ciri khas gagal jantung low output adalah vasokonstriksi dimana ekstremitas dingin, pucat, kadang tampak sianotik. Kondisi high output (tirotoksikosis, fistula arteriovenosa, berineri, penyakit Paget,anemia) menyebabkan kenaikan tekanan diastolik ventrikel saat total cardiac output dan ejection fraction ventrikel kiri normal atau meningkat sehingga terjadi kongesti paru dan edema. Gagal jantung high output berhubungan dengan vasodilatasi sehingga ekstremitas menjadi hangat, kemerahan dan denyut nadi kuat.

c. Gagal jantung sistolik dan diastolikGagal jantung sistolik adalah kegagaln jantung untuk memompa darah keluar dari jantung sehingga curah jantung berkurang, sedangkan pada gagal jantung diastolik terjadi gangguan pada pengisian ventrikel.Gagal Jantung SistolikGagal Jantung Diastolik

Jantung besar dan dilatasiRuang ventrikel kiri kecil, hipertrofi vebtrikel kiri konsentrik

Tekanan darah normal atau rendahHipertensi sistemik

Lebih sering pada priaLebih sering pada wanita tua

Ejection fraction rendahEjection fraction normal atau meningkat

Gallop S3Gallop S4

Pada ekokardiografi tampak gangguan sistolik dan diastolikPada ekokardiografi tampak gangguan diastolik

Prognosis burukPrognosis tidak seburuk gagal jantung sistolik

d. Gagal jantung kanan dan kiriGagal jantung kanan dan kiri merupakan istilah klinis untuk menyatakan letak kerusakan primer, bisa di jantung sebelah kanan atau kiri. Gagal jantung kanan biasanya mengikuti gagal jantung kiri. Secara klinis, gagal jantung kiri dapat dilihat dari tanda dan gejala kenaikan tekanan dan kongesti vena dan kapiler paru, sedangkan gagal jantung kanan yang menonjol adalah kenaikan tekanan dan kongesti ena dan kapiler sistem. Kegagalan salah satu ventrikel akan menyebabkan berkurangnya output vebtrikel yang lain.

e. Compensated heart failureCompensated heart failure adalh kondisi dimana gejala gagal jantung berkurang, biasanya dengan terapi atau mekanisne kompensasi. Mekanisme kompensasi dapat berupa peningkatan stimulasi adrenergic simpatis jantung, aktivasi system rennin-angiotensin, vasokonstriksi, retensi air oleh ginajl, peningkatan venous return, peningkatan preload ventrikel dan dilatasi serta hipertrofi jantung.

4. Plana. Challenge test RL 200cc selanjutanya Inf RL asal netesb. Oksigen Masker Reservoir 10lpmc. Syringe Pump dopamine mulai 5meq/kgBB dapat ditingkatkan hingga 10meqd. Syringe Pump Nor Ephinephrin mulai 2cc/jame. Inj. Furosemide 2 amp ekstra setelah tensi membaikf. Syringe Pump Furosemide 0.5cc/jamg. Tab Letonal 25mg 0-1-0h. Tab Digoxin 1x1i. Inj Cefotaxim 3x1 gj. Inj Ciprofloxacin 2x1 flk. Pasang Kateterl. MRS ICUm. Echocardiografi