POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama : Tn. Ade FernandoUsia : 23 tahunMRS : 13 okt 2012

DATA BASECLUE AND CUE

PROBLEM LIST INITIAL DX

PLANNINGDIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Tn.AFKeluhan utama : Batuk (+) dahak (+) kuning, sesak (+), nyeri dada (-), panas (-)Anamnesis : RPS:

- Batuk lama sejak kecil, ± 2 minggu yang lalu batuk makin parah. Batuk berdahak (+) warna kuning, darah (+) namun jarang.

- Panas ± 1 minggu yang lalu, panas naik turun.

- Pada malam hari keluar keringat dingin (+)

- Nyeri dada (-)- Nafsu makan menurun,

merasa BB turun..RPD: Batuk sejak kecil

asmaRPK: Paman dan

keponakanya penderita penyakit baru dan melakukan pengobatan selama 6 bulan.

RPSos: -.Pemeriksaan Fisik :KU: tampak sakit sedangKesadaran :CM/456- N= 105x/m; RR= 33x/m; T axilla= 36,5 C- K/L : A/I/C/D :-/-/-/+; Pch (-),pembesaran KGB (-) Pembesaran thyroid (-)- Thorax :

- Laki-laki, 23 th- Dyspneu- Batuk kronis- Hemoptu - Febris - Thorax : - Pulmo : I: normochest, simetris, retraksi (-)P: simetris, fremitus normalP: redup/redupA: Rh halus + + + + + + Wh -/-

1. Batuk Kronis

1.1 TB Paru1.2 Pneumoni

- DL- Mantoux

Test- BTA - Foto

Thorax PA

- MRS- IVFD D5% ½ NS 1500 cc/24 jam-Parasetamol 500 mg 3x1 (jika panas)- OAT

-

- Vital sign (TD, nadi. RR, suhu)

- Sesak

- Menjelaskan kondisi pasien, terapi, komplikasi

- Menjaga kebersihan.\

- Pulmo : I: normochest, simetris, retraksi (-)P: simetris, fremitus normalP: redup/redupA: Rh halus + + + + + + Wh -/-

Cor : I: ictus cordis tidak tampakP: ictus cordis tidak kuat angkatP: batas jantung kiri ICS 4 anterior axillar Line, batas jantung kanan ICS 4 parasternal lineA: S1/S2 tunggal, bising jantung (-)- Abdomen : I: cembung simetrisP: distended (+), nyeri tekan (-)P: meteorismus (-); H/L TTBA: BU (+) normal -Ekstrimitas : AH + + + +

Edema ++ + +