,Identitas PasienNama : An. Rahman Hakim BB / PB : 7,4 kg/ 70cm Bangsa : Indonesia Umur : 4 bulan Status Gizi : Gizi Baik Suku : JawaNama Ayah : Tn. D.P. Pend. Ayah : SMA Alamat : mergosono g2 2 malangUmur : 28 thn Pend. Ibu : SMA malangNama Ibu : Ny. N Pekerjaan ayah : SwastaUsia : 25 thn Pekerjaan ibu : Ibu rumah tanggaMRS tanggal : 10 desember 2014 irna anak

Summary of Data Base Clue-CueProblem

listInitial

DxPlanning

EducationDx Tx Monitoring

An. RH / laki / 5 bln 11 hari / 7,4 KgKU : sesak dan bunyi ‘grok-grok’

RPS : - penderita dtg dgn keluhan nafas sesak bunyi grok-grok sejak td jam 10 mlm dirumahnya. - Pasien sesak sejak 1 hari yang lalu, sebelumnya tidak pernah sesak berat seperti ini. Pasien juga panas mulai 1 hari yang lalu.- Batuk(+) 1 hari yang lalu, pilek(-),

RPD : - pernah MRS sebelumnya, tp dengan batuk-pilek, 2 minggu yang lalu.

- Asma (-), Alergi (-), Alergi obat (-)- Sebelumnya adeknya pernah sakit batuk dan berobat-sembuh. - Sebelumnya pernah ke klinik 2 hari lalu dan hanya dilakukan penguapan selama 30 menit,setelah itu sesak n bunyi ’gro-groknya menghilang dan

♂, 5bln

Dispneu, terdengar suara ”grok-grok’ pada nafas anak.Batuk (+).RPD: batuk pilek, pernah di nebul utk hilangkan ’grok-groknya’.RPK: ayah Asma.KU:lemah,tampk sesak beratPmx fisik :RR : 70 x/mnt T.ax : 38,10C

K/L : A/I/C/D : -/-/-/+

Thorax : normochest,

Dispneu+febris+Batuk+whezing

Dispneu+Takipneu+retraksi+Ronki+Febris+Batuk

Riwayat ayah

1.1 Bronkiolitis

1.2 Bronko Pneumonia

1.3 Asma dlm

-foto thorak AP- lab DL- BGA

-Bed Rest- Infus D5 1/4S 600cc/24jam -Aminophilin 30mg dlm D5% 5cc dlm 30 mnt.-O2 2 L/mnt- Sanmol drop 3x0,4 cc drop (kp)

-keluhan :batuk, panas,sesak-Vital Sign-Retraksi sternal dan intercostae-Suara nafas -cek lab

-Mengisolasi penderita agar tidak menular ke bayi yang lain-Menjaga kebersihan penderita& lingkungan sekitar-Menjaga kebersihan peralatan minum bayi-Memasak air yang digunakan untuk

1

sekarang kambuh lagi.

RPK : - Keluarga yang tinggal serumah tidak ada yang menderita batuk pilek.

- Asma (+, dari Ayah), Alergi (-), Alergi obat (-),

R.Sos :- Satu rumah tinggal bersama 4 anggota keluarga, rumah saling berdekatan

dengan rumah tetangga. Air yang digunakan sehari-hari dari sumur dan air PAM. Kebiasaan masak air sebelum diminum (+)

Riwayat Antenatal : Rutin control ke bidan Riwayat persalinan : Aterm / Spt / Bidan / laki / 3000 gr / 48 cm / langsung menangis / tidak kuning / tidak biru

Status gizi : Gizi BaikPanjang badan : 70 cmBerat badan : 7,4 Kg

Status nutrisi : - ASI : s/d usia 1 bulan - PASI sejak usia 1 bulan; susu formula

LactogenRiwayat imunisasi :

- BCG : 1 x (umur 1 bulan)- Hepatitis : 3 x (umur 0 hari, 1 bulan, 4

bulan)- Polio : 3x (umur 0 hari, 2 bulan, 4

bulan)

retraksi sternal, retraksi interkontae (+)

Pulmo :Rh+/+, Wh +/+

asma+Whezing+dispneu+retraksi+PCH

serangan pertama

membuat susu dengan benar- Lebih baik diberikan ASI saja sampai usia 6 bulan, jangan berikan makanan tambahan sampai usia 6 bulan(ASI Eksklusif)-Imunisasi lengkap pada bayi sesuai dengan umur

2

- DPT : 2x (2 bulan, 4 bulan)

Pemeriksaan fisik :Keadaan umum : lemah,tampak sesak beratKesadaran : CMNadi : 124 x/menit, RR : 70 x/mnt T.ax : 38,10CK/L : A/I/C/D : -/-/-/+ Mata cowong : -/- ; PCH: + Pembesaran kelenjar leher : -/-Thorax : I: normochest, retraksi sternal,

retraksi interkontae (+) P: ekspansi dinding dada tidak simetris,

dada kanan lebih cekung P: sonor dikedua lap. A: Cor : S1S2 tunggal, murmur (-) Pulmo : Ves/Ves, Rh+/+, Wh +/+Abdomen : I : Distensi (-),cembung, simetris,

meteorismus(+) P : hepar lien tidak ada tnda

pembesaran,soepel P : Thympani A : B.U (+) / Normal

Ekstremitas : Akral hangat + + Cyanosis - - + + - -

Edem - -

3

4