POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Nn A St Perkawinan : Belum menikahUsia : 16 tahun Pekerjaan : PelajarJenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : JawaAgama : IslamAlamat :Sumber AgungTgl pemeriksaan : 10-06-2015

DATA BASECLUE AND CUE PROBLEM LIST

INITIAL DXPLANNING

DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Keluhan utama : nyeri pada lengan bawah post jatuhAnamnese :RPS : ±3 Jam sebelum MRS, px tergelincir di dalam rumah. Pasien terjatuh dengan posisi miring, Tangan kiri menumpu ke belakang berat badan . Riwayat pingsan (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), perdarahan dari hidung/telinga (-).Px mengeluhkan nyeri pada lengan bawah kiri, nyeri bertambah jika ditekan. px masih bisa menggerakkan jari dan pergelangan tangannya pada tangan kirinya. Tangan kanan dan dan kedua kaki tidak nyeri untuk digerakkanRPD : riwayat patah tulang sebelumnya disangkal, riwayat operasi sebelumnya disangakalRPK : -Riwayat pengobatan :-

Pemeriksaan fisik :Airway: tidak ada sumbatan

-Nn N . 16 tahun- Nyeri pada lengan bawah post jatuh

- Look : tampak luka, edema +, deformitas +, pemendekan +,-Feel: nyeri tekan 1/3 proximal antebrachii sinistra, krepitasi +,sensibilitas +, pulsasi a.radialis +,teraba benjolan pada antebrachi sinistra 1/3 proximal-Move : ROM aktif dan pasif Fleksi sendi siku -,ekstensi thumb +, ektensi pergelangan tangan +Pemeriksaan penunjang:Foto rongten : foto elbow AP: CF compled ulna 1/3 proximal. Dislokasi os Radial

OF Complet 1/3 proximal os ulnaris

Deformitas Radius

Ekstensi thumb +Ekstensidorso fleksi palmar +

Fraktur Montegia sinistra tanpa lesi PIN

Medikamentosa :- Infus RL 1500c/24 jam

20 tpm- Inj Ketorolac 3x30mg

ampulNon medikamentosa

- Pasang BidaiOperatif

- ORIF ( plating os ulna 1/3 proximal )

- Vital sign- Keluhan pasien- AVN

- Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien-Daerah fraktur tidak boleh digerakkan- menjelaskan pada keluarga px bahwa perlu dilakukan tindakan operasi untuk mengenbalikan posisi tulang ke posisi normal-Makan bebas tidak ada pantangan

jalan nafasBreathing : pergerakan dada simetris, RR 20x/menitCirculation : T: 110/80, N: 72x/menit, akral hangatDisability : 456Exposure : suhu 360, luka lecet pada manus dekstra, dan dorsum pedis dekstra- Vital SignKeadaan Umum: baikKesadaran: komposmentisTekanan darah:110/80 mmHgNadi: 80 x/menitPernafasan: 28x/menitSuhu: 36˚CKepala : hematom (-)-Mata : PBI, anemis (-), ikterik (-)- telinga : discharge (-)-hidung : discharge (-)-mulut : sianosis (-)Thorax : dbnAbdomen : dbnEkstermitas :Nyeri pada ante brachii, vulnus apertum pada 1/3 proximal antebrachi sinistra d= 1cm. Fleksi sendi siku -Status lokalis: regio antebrachii 1/3 proximalLook : tampak luka, edema +, deformitas +, pemendekan +,Feel: nyeri tekan 1/3 proximal antebrachii sinistra, krepitasi

Jenis fr : complete

-

+,sensibilitas +, pulsasi a.radialis +,teraba benjolan pada antebrachi sinistra 1/3 proximalMove : ROM aktif dan pasif Fleksi sendi siku -,ekstensi thumb +, ektensi pergelangan tangan +Pemeriksaan penunjang:Foto rongten : foto elbow AP: CF compled ulna 1/3 proximal. Dislokasi os RadialJenis fr : completeLaboratorium :Hb : 13,9g/dlLekosit 13.200/cmmHCT 40,3 %Eritrosit 4.700.000Thrombosit 513.000