Fracture of Radius Ulna Shaft

I. PENDAHULUAN

Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang

rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial. Fraktur tidak selalu

disebabkan oleh trauma berat; kadang-kadang trauma ringan saja dapat

menimbulkan fraktur bila tulangnya sendiri terkena penyakit tertentu. Juga

trauma ringan yang terus menerus dapat menimbulkan fraktur.

Fraktur patologik adalah fraktur yang terjadi pada tulang yang

sebelumnya telah mengalami proses patologik, misalnya tumor tulang primer

atau sekunder, mieloma multipel, kista tulang, osteomielitis, dan sebagainya.

Trauma ringan saja sudah dapat menimbulkan fraktur.

Fraktur pada lengan bawah sering dijumpai pada pria daripada wanita.

Kejadian terbanyak seringkali disebabkan oleh tabrakan kendaraan bermotor,

olahraga kontak tubuh, perkelahian, dan jatuh dari ketinggian. Rasio kejadian

fraktur terbuka lebih tinggi daripada fraktur tertutup pada lengan bawah

daripada anggota tubuh lain, kecuali tibia.(3)

II. ETIOLOGI

Secara umum, kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang

menahan tekanan membengkok, memutar dan tarikan.

Trauma dapat bersifat :

Trauma langsung

Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi

fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat

komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.

Trauma tidak langsung

Disebut trauma tidak langsung apabila trauma dihantarkan ke daerah yang

lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan extensi dapat

menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan

lunak tetap utuh

Tekanan pada tulang dapat berupa :

7

Tekanan berputar yang dapat menyebabkan fraktur bersifat spiral atau

oblik

Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal

Tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur impaksi,

dislokasi, atau fraktur dislokasi

Kompresi vertikal dapat menyebabkan fraktur komunitif atau memecah

misalnya pada bahan vertebra.

Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu akan

menyebabkan fraktur oblik atau fraktur Z

Fraktur oleh karena remuk

Trauma karena tarikan pada ligamen atau tendo akan menarik sebagian

tulang.

III. MECHANISM OF INJURY DAN PATHOLOGY

Fraktur shaft radius ulna seringkali terjadi. Tekanan berputar (biasanya terjadi

saat tangan menumpu badan yang terjatuh) mengakibatkan fraktur spiral

dengan tulang yang terpatah pada level yang berlainan. Tekanan membengkok

menyebabkan fraktur transerval pada level yang sama. Trauma tekanan

langsung dapat menyebabkan fraktur transversal hanya pada satu tulang saja,

biasanya ulna. Tambahan dari deformitas rotasi yang dapat disebabkan oleh

penarikan otot-otot radius (biceps dan supinator pada 1/3 proximal, pronator

teres pada 1/3 middle, dan pronator quadrates pada 1/3 distal). Pendarahan dan

pembengkakan pada compartment otot dari lengan atas dapat menyebabkan

kerusakan sirkulasi.

IV. ANATOMY

Anatomy lengan bawah, secara sederhana terdiri atas tulang radius dan

ulna, otot-otot yang terbagi dalam 3 compartments (Anterior, Posterior, dan

mobile Wad), percabangan dari radial dan ulnar artery, serta inervasi

persarafan dari brachialis plexus (posterior cord, medial cord, dan lateral

cord).

Tulang-tulang lengan bawah

8

Radius adalah tulang lateral dari lengan bawah. Tulang radius mempunyai ujung

proximal dan distal dimana ujung distal terbentuk lebih lebar. Shaft daripada

tulang radius semakin melebar ke ujung distal dan pada bagian lateral dari

distalnya berbentuk convex serta concave pada anteriornya. Osifikasi tulang

radius dimulai dari distal hingga proximal, mulai umur 8 minggu masa kehamilan

(shaft ossification), satu tahun (distal epiphysis ossification), dan umur 4-5 tahun

(proximal ossification). Penyatuan epiphysis dimulai dari proximal (14-17 tahun)

ke distal (17-19 tahun).

Ulna terletak di sebelah medial dari radius pada posisi lengan bawah supinasi.

Proximal dari tulang ulna mempunyai kait besar berbentuk concave ke depan. Sisi

lateral tulang ulna shaft adalah sebuah garis tegas tulang. Tulang ulna mempunyai

bentuk mengecil saat menuju distal, namun kembali melebar pada ujung distal

berupa kepala kecil yang bulat dan mempunyai tonjolan styloid.

Gbr 1. Radius and Ulna bones(4)

Otot-otot lengan bawah

9

Kompartemen anterior berisikan otot-otot flexor yang disusun dalam grup

superficial dan deep.

Kompartemen superficial flexor

Berasal dari common tendon yang melekat pada medial. Otot-otot pembentuk kompartemen ini adalah ; pronator teres, Palmaris longus, flexor carpi radialis, lexor digitorum superficialis, flexor carpi ulnaris.

Kompartemen deep flexor

Otot-otot pembentuk kompartemen ini adalah : flexor digiorum profundus, flexor pollicis longus, dan pronator quadrates.

Kompartemen posterior berisikan otot-otot extensor lengan bawah, otot

brachioradialis, dan otot supinator.

Kompartemen superficial extensor

Otot-otot pembentuk kompartemen ini adalah : extensor digitorum

common, extensor digiti minimi, extensor carpi radialis brevis, extensor carpi

radialis longus, brachioradialis, anconeus, dan extensor carpi ulnaris.

Kompartemen deep extensor

Otot-otot pembentuk kompartemen ini adalah : abductor pollicis longus,

extensor pollicis longus, extensor pollicis brevis (semua berfungsi pada ibu jari),

extensor indicis, dan supinator. Kecuali otot supinator, semua otot pada

kompartemen ini melekat hanya pada tulang lengan bawah.

10

Gbr.2. otot-otot pembentuk 3 compartments lengan bawah(4)

The brachial plexus is of great practical importance to the surgeon. It may be

damaged in open, closed or obstetrical injuries, be pressed upon by a cervical rib

or be involved in tumor. It is encountered, and hence put in danger, in operations

upon the root of the neck.

There are 3 cords from where the nerves innervated the forearm come out; they

are :

1. Medial and lateral cords :

Median nerve, branches : anterior interosseus n, palmar cutaneous n,

motor recurrent branch.

2. Posterior cord :

Radial nerve, branches : superficial branch, deep branch (posterior

interosseus n).

3. Medial cord :

Medial cutaneous nerve of forearm.

Ulnar nerve, branches : muscular branch, palmar cutaneous branch, and

dorsal branch.

4. Lateral cord : musculocutaneous n.

Gbr.3. Persarafan lengan bawah(4)

11

The radial artery

The radial artery commences at the level of the radial neck by lying on the tendon

of biceps. In its upper half it lies overlapped by brachioradialis, the surface

marking of the artery being the groove which can be seen on the medial side of

this tensed muscle in the muscular subject. Distally in the forearm the artery lies

superficially between brachioradialis and flexor carpi radialis, and it is between

these two tendons that it is palpated at the wrist.

In the middle third of the forearm the radial nerve lies along the lateral side of the

artery; the nerve may here be incorporated in a carelessly placed ligature.

Distal to the radial pulse, the artery gives off a branch to assist in forming the

superficial palmar arch. It then passes deep to the tendons of abductor pollicis

longus and extensor pollicis brevis to enter the anatomical snuff-box (in which it

can be felt), pierces the first dorsal interosseous muscle and adductor pollicis,

between the 1st and 2nd metacarpals, and goes on to form the deep palmar arch

with the deep branch of the ulnar artery.

The ulnar artery

The ulnar artery is the larger of the two terminal branches of the brachial artery.

From its commencement it passes beneath the muscles arising from the common

flexor origin, lies upon flexor digitorum profundus and is overlapped by flexor

carpi ulnaris. The median nerve crosses superficially to the ulnar artery, separated

from it by only part of one muscle, the deep head of pronator teres.

In the distal half of the forearm the artery becomes superficial between the

tendons of flexor carpi ulnaris and flexor digitorum sublimis; it then crosses the

flexor retinaculum to form the superficial palmar arch with the superficial branch

of the radial artery. The ulnar nerve

accompanies the artery on its medial

side in the distal two-thirds of its

course in the forearm and across the

flexor retinaculum.

12

Gbr.4. Blood supply pada lengan bawah(4)

V.

VI.

VII.

VIII.

V. KLASIFIKASI FRAKTUR

Klasifikasi etiologis

Fraktur traumatik

Yang terjadi karena trauma yang tiba-tiba

Fraktur patologis

Terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis di

dalam tulang

Fraktur stres

Terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat

tertentu.

Klasifikasi klinis

Fraktur tertutup (simple fracture)

Adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar.

Fraktur terbuka (compound fracture)

Adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui lika

pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam)

atau from without (dari luar)

Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture)

Adalah fraktur yang disertai dengan komplikasi, misalnya malunion,

delayed union, nonunion, infeksi tulang.

13

Klasifikasi radiologis :

1. Lokasi

Diafisial

Metafisial

Intra-artikuler

Fraktur dengan dislokasi

Gambar 5. Klasifikasi fraktur menurut lokasi

a. Fraktur diafisis c. Dislokasi dan fraktur

b. Fraktur metafisis d. Fraktur intra-artikuler

2. Konfigurasi

Fraktur transversal

Faktur oblik

Fraktur spiral

Fraktur Z

Fraktur segmental

Fraktur komunitif, fraktur lebih dari dua fragmen

Fraktur baji biasanya pada vertebra karena trauma kompresi

Fraktur avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendo misalnya

fraktur epikondilus humeri, fraktur patela

Fraktur depresi, karena trauma langsung misalnya pada tulang

tengkorak

Fraktur impaksi

Fraktur pecah (burst) dimana terjadi fragmen kecil yang berpisah pada

fraktur vertebra, patela, talus, kalkaneus

14

Fraktur epifisis

Gambar 6. Klasifikasi fraktur sesuai konfigurasi

A) Transversal Oblik. B) Spiral. C). Kuminutif. D). Segmental. E). Depresi

3. Menurut ekstensi

Fraktur total

Fraktur tidak total (fraktur crack)

Fraktur buckle atau torus

Fraktur garis rambut

Fraktur green stick

Gbr.7. ki-ka : transverse, segmental, spiral, buckle/torus, and greenstick(2)

4. Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya

Tidak bergeser (undisplaced)

Bergeser (displaced)

Bergeser dapat terjadi dalam 6 cara :

15

a) Bersampingan

b) Angulasi

c) Rotasi

d) Distraksi

e) Over-riding

f) Impaksi

Gbr 8. Hubungan antar segmen

VI. DIAGNOSIS

A. ANAMNESIS

B. PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya:

1. Syok, anemia atau pendarahan

2. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang

belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan

abdomen

3. Faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis.

Pemeriksaan Lokal

1. Inspeksi (Look)

Bandingkan dengan bagian yang sehat

Perhatikan posisi anggota gerak

Keadaan umum penderita secara keseluruhan

Ekspresi wajah karena nyeri

16

Lidah kering atau basah

Adanya tanda-tanda anemia karena pendarahan

Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk

membedakan fraktur tertutup atau terbuka

Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai

beberapa hari

Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan

kependekan

Lakukan survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada

organ-organ lain

Perhatikan kondisi mental penderita

Keadaan vaskularisasi.

2. Palpasi (Feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya

mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

Temperatur setempat yang meningkat

Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya

disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat

fraktur pada tulang

Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus

dilakukan secara hati-hati

Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi

arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior

sesuai dengan anggota gerak yang terkena Refilling (pengisian)

arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma,

temperatur kulit.

Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk

mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai.

3. Pergerakan (Move)

17

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan

secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang

mengalami trauma. Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan

akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh

dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan

kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.

4. Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris

dan motoris serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia,

aksonotmesis atau neurotmesis. Kelainan saraf yang didapatkan

harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan masalah

asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan

untuk pengobatan selanjutnya.

5. Pemeriksaan radiologi

Macam-macam pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan untuk

menetapkan kelainan tulang dan sendi :

Foto Polos

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya

fraktur. Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan

untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Untuk

menghindarkan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi

sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis. Tujuan

pemeriksaan radiologis :

Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi

Untuk konfirmasi adanya fraktur

Untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen

serta pergerakannya

Untuk menentukan teknik pengobatan

Untuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak

18

Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-

artikuler

Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang

Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluru

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip dua:

Dua posisi proyeksi, dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada

antero-posterior dan lateral

Dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, di atas

dan di bawah sendi yang mengalami fraktur

Dua anggota gerak. Pada anak-anak sebaiknya dilakukan foto

pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis.

Dua trauma, pada trauma yang hebat sering menyebabkan

fraktur pada dua daerah tulang. Misalnya pada fraktur kalkaneus

atau femur, maka perlu dilakukan foto pada panggul dan tulang

belakang.

Dua kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya fraktur

tulang skafoid foto pertama biasanya tidak jelas sehingga

biasanya diperlukan foto berikutnya 10-14 hari kemudian.

Pemeriksaan radiologis lainnya :

CT-Scan: suatu jenis pemeriksaan untuk melihat lebih detail

mengenai bagian tulang atau sendi, dengan membuat foto irisan

lapis demi lapis. Pemeriksaan ini menggunakan pesawat khusus.

MRI: MRI dapat digunakan untuk memeriksa hampir semua

tulang, sendi, dan jaringan lunak. MRI dapat digunakan untuk

mengidentifikasi cedera tendon, ligamen, otot, tulang rawan,

dan tulang.

VII. PENATALAKSANAAN

Prinsip Umum

Recognize

Reduction

19

Retain

Rehabilitation

Pengobatan bedah ortopedi secara umum mengikuti prinsip dasar

pengobatan penyakit lainnya dan berpedoman kepada hukum

penyembuhan (law of nature), sifat penyembuhan, serta sifat manusia

pada umumya. Disamping pemahaman tentang prinsip dasar pengobatan

yang rasional, metode pengobatan disesuaikan pula secara individu

terhadap setiap penderita. Pengobatan yang diberikan juga harus

berdasarkan alasan mengapa tindakan ini dilakukan serta kemungkinan

prognosisnya.

Secara umum prinsip pengobatan bedah ortopedi adalah :

Jangan membuat keadaan lebih buruk bagi penderita (Iatrogenik)

Pengobatan berdasarkan pada diagnosis dan prognosis yang tepat

Pilih jenis pengobatan yang sesuai dengan keadaan penyakit penderita

Ciptakan kerja sama yang baik tanpa melupakan hukum penyembuhan

alami

Pengobatan yang praktis dan logis

Pilih pengobatan secara individu

Jangan melakukan pengobatan yang tidak perlu.

Metode pengobatan kelainan bedah ortopedi

Pada umumnya penanganan pada bidang bedah ortopedi dapat dibagi

dalam tiga cara, yaitu:

1. Tanpa pengobatan

Sekurang-kurangnya 50% penderita (tidak termasuk fraktur) tidak

memerlukan tindakan pengobatan dan hanya diperlukan penjelasan

serta nasihat-nasihat seperlunya dari dokter. Tapi tidak jarang penderita

belum merasa puas bila hanya diberikan nasihat (terutama oleh dokter

umum) sehingga perlu dirujuk kedokter ahli bedah tulang untuk

penjelasan rinci tentang penyakit yang diderita dan prognosisnya.

2. Pengobatan non-operatif

20

Bed Rest

Bed rest merupakan salah satu jenis metode pengobatan, baik secara

umum ataupun hanya lokal dengan mengistirahatkan anggota

gerak/tulang belakang dengan cara-cara tertentu.

Pemberian alat bantu

Alat bantu ortopedi dapat terbuat dari kayu, aluminium atau

gips, berupa bidai, gips korset, korset badan, ortosis (brace), tongkat

atau alat jalan lainnya. Pemberian alat bantu bertujuan untuk

mengistirahatkan bagian tubuh yang mengalami gangguan, untuk

mengurangi beban tubuh, membanu untuk berjalan, untuk stabilisasi

sendi atau utuk mencegah deformitas yang ada bertambah berat.

Alat bantu ortopedi yang diberikan bisa bersifat sementara

dengn menggunakan bidai, gips pada badan (gips korset), bisa juga

untuk pemakaian jangka waktu lama/permanen misalnya pemberian

ortosis, protesa, tongkat atau pemberian alat jalan lainnya untuk

menyangga bagian-bagian dari anggota tubuh/anggota gerak yang

mengalami kelemahan atau kelumpuhan pada penderita.

Pemberian obat-obatan

Pemberian obat-obatan dalam bidang ortopedi meliputi:

a. Obat-obat anti-bakteri

b. Obat-obat anti inflamasi

c. Analgetik dan sedatif

d. Obat-obat khusus

e. Obat-obat sitostatika

f. Vitamin

g. Injeksi lokal

3. Pengobatan operatif

a. Amputasi

Indikasi pelaksanaan amputasi adalah:

21

Mengancam kelangsungan hidup penderita misalnya pada luka

remuk (crush injury), sepsis yang berat (misalnya gangren),

adanya tumor-tumor ganas.

Kematian jaringan baik akibat diabetes melitus, penyakit

vaskuler, setelah suatu trauma, kombusio atau nekrosis akibat

dingin.

Anggota gerak tidak berfungsi sama sekali (merupakan gangguan

atau benda asingsaja), sensibilitas anggota gerak hilang sama

sekali, adanya nyeri hebat, malformasi hebat atau osteomilitis

yang disertai dengan kerusakan hebat.

b. Eksostektomi

Ini adalah operasi pengeluaran tonjolan tulang/tulang rawan

misalnya pada osteoma tulang frontal atau osteokondroma.

c. Osteotomi

Osteotomi merupakan tindakan yang bertujuan mengoreksi

deformitas pada tulang, misalnya osteotomi tibial akibat malunion

pada tibia (akibat angulasi atau akibat rotasi) atau pada kubitus varus

sendi siku setelah suatu fraktur suprakondiler humeri pada anak.

Osteotomi juga untuk mengurangi rasa nyeri pada osteoartritis di

suatu sendi. Pada osteoartritis akibat genu varus misalnya, untuk

mengurangi nyeri terutama pada kompartemen medial sendi lutut

dilakukan osteotomi tinggi tibia.

d. Osteosintesis

Osteosintesis adalah operasi tulang untuk menyambung dua bagian

tulang atau lebih dengan menggunakan alat-alat fiksasi dalam seperti

plate, screw, nail plate, wire/k-wire. Teknik osteosintesis yang

22

terkenal adalah metode AO-ASIF (Association for the Study of

Internal Fixation) yang mengadakan kursus secara teratur di Davos,

Swistzerland. Prinsip dasar metode ini adalah fiksasi rigid dan

mobilisasi dini pada anggota gerak.

Gbr.9. ORIF pada fraktur radius ulna shaft

e. Bone grafting (tandur alih tulang)

23

Dikenal tiga sumber jaringan tulang yang dapat dipakai dalam bone

graft yaitu :

Autograft

Disebut autograft bila sumber tulang berasal dari penderita sendiri

(dari kristal iliaka,kosta, femur distal, tibia proksimal atau fibula).

Daerah sumber disebut daerah donor sedangkan daerah penerima

disebut resipien.

Allograft (homograft)

Disebut allograft bila sumber tulang berasal dari orang lain yang

biasanya disimpan dalam bank tulang, misalnya setelah operasi

sendi panggul atau operasi-operasi tulang yang besar. Selain itu,

allograft juga bisa dari tulang mayat.

Xenograft (heterograft)

Disebut heterograft bila sumber tulang bukan berasal dari tulang

manusia, tetapi dari spesies yang lain.

VIII. PROGNOSIS

Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang

menakjubkan. Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami

fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang

yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur mulai terjadi segera

setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk

penyembuhan memadai smapai terjadi konsolidasi. Faktor mekanis yang

penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting

dalam penyembuhan, selain faktor biologis yang juga merupakan suatu

faktor yang sangat esensial dalam penyembuhan fraktur.

24

DAFTAR PUSTAKA

25