POMR asma
7
POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama : Tn.Anwar sanusi umur : 40 tahun Alamat : Dusun patuk jombang Pekerjaan : - DATA BASE CLUE&CUE PROBLEM LIST INITIAL DX PLANNING DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION Identitas: Tn. Anwar sanusi 40 tahun KU: sesak RPS: ▫ Sesak dirasakan sekitar 2 hari ini , ngik ngik dan dirasakan ketika pasien batuk, namun bertambah berat selama 2 hari ini. Memberat ketika malam hari. Laki- laki, 40 tahun Dypsneu malam hari >> Mengi Batuk berdahak 1 bulan Riwayat: asma RPK : asma Riwayat pengobatan TBC Pemeriksaan thoraks: Thorax Inspeksi: simetris, retraksi +/+ Palpasi: Deviasi Dypsneu malam hari >> Mengi Gejala episodik berulang Batuk berdahak 1 bulan RPD : Asma RPK : Asma obsruksi jalan nafas Lekositosis Asma bronkiale TB tidak DL ( eosinofil ) Foto Thorax PA Spirometri BGA Prick test DL MRS Pasang O2 Infus RL Aminofilin 4x200 mg Terbutaline 4x1 Ceftriaxon 2x1 Keluhan pasien TTV Efek samping terapi Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai : Kondisi pasien Pemeriksaan yang dilakukan Terapi dan prognosis kedepannya Hindari alergen .
-
Upload
wulanfarichah -
Category
Documents
-
view
296 -
download
9
description
edd
Transcript of POMR asma
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : Tn.Anwar sanusiumur : 40 tahunAlamat : Dusun patuk jombangPekerjaan : -
DATA BASE CLUE&CUE PROBLEM LIST
INITIAL DXPLANNING
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas:Tn. Anwar sanusi40 tahun
KU: sesak
RPS: ▫ Sesak dirasakan
sekitar 2 hari ini , ngik ngik dan dirasakan ketika pasien batuk, namun bertambah berat selama 2 hari ini. Memberat ketika malam hari.
▫ Batuk berdahak sejak 1 bulan yll, bertambah berat dan sering, disertai dengan dahak warna kuning-hijau
RPD: Pengobatan TB selama 6 bulan tahun 2012
Laki- laki, 40 tahun Dypsneu malam hari
>> Mengi Batuk berdahak 1
bulan Riwayat: asma RPK : asma Riwayat pengobatan
TBC Pemeriksaan
thoraks:ThoraxInspeksi: simetris, retraksi +/+Palpasi: Deviasi (-) Gerakan dinding
dada simetris Lebar ICS normalPerkusi: Kanan: sonor Kiri: sonorAuskultasi: Rh+/+Wh +/+
Dypsneu malam hari >> Mengi Gejala episodik berulangBatuk berdahak 1 bulanRPD : AsmaRPK : Asmaobsruksi jalan nafasLekositosis
riwayat pengobatan TBCtahun 2012
Asma bronkiale
TB tidak aktif
DL( eosinofil )Foto Thorax PASpirometriBGAPrick test
DLFoto thoraks Bakteriologik( BTA, kultur )
MRS
Pasang O2
Infus RL
Aminofilin 4x200 mg
Terbutaline 4x1
Ceftriaxon 2x1
Keluhan pasien TTV Efek samping
terapi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai :
Kondisi pasien Pemeriksaan
yang dilakukan Terapi dan
prognosis kedepannya
Hindari alergen .
Riwayat asma sebelumnya sering kambuh kambuhan
Riwayat keluarga : asma
Merokok (-)
DM- HT-
Pmx Fisik:KU: lemahGCS: 456A/I/C/D: -/-/-/-TTV:
Tensi: 110/80 mmHgNadi: 82x/mntRR: 26x/mntSuhu: 37,2˚C
Status Lokalis:ThoraxInspeksi: simetris, retraksi +/+Palpasi: Deviasi (-) Gerakan dinding dada
simetris Lebar ICS normalPerkusi: Kanan: sonor Kiri: sonorAuskultasi: Rh+/+Wh +/+
Jantung:Auskultasi : S1/S2
Lekositosis
tunggal, bising jantung (-) Abdomen: supel,
hepar/ lien dbn, BU (+) N
Extremitas: Akral Hangat (+), Edema (-)
Lab :
Darah Lengkap: Hb : 10,1 Lekosit : 11.700 Hematokrit : 34,4 Eritrosit:
4.800.000 Trombosit:
288.000 GDA : 186
