PMK 59 Thn 2014 Ttg Standar Tarif JKN-Copy

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 11 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1,892,000 2,270,200 2,648,6002 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2,542,800 3,051,100 3,559,6003 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 3,299,400 3,959,200 4,619,6004 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 4,419,200 5,303,100 6,187,5005 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 5,636,900 6,764,300 7,891,7006 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 9,220,800 11,066,100 12,909,1007 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1,570,900 1,884,900 2,199,1008 A-4-12-II DEMAM SEDANG 2,006,400 2,407,700 2,809,0009 A-4-12-III DEMAM BERAT 2,141,800 2,569,800 2,998,500

10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 1,960,500 2,352,600 2,744,60011 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2,347,300 2,816,700 3,286,50012 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 2,857,900 3,429,500 4,000,700

13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAINRINGAN 2,799,200 3,359,000 3,919,200

14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAINSEDANG 3,600,400 4,320,500 5,040,600

15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAINBERAT 4,125,700 4,950,300 5,775,300

16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 2,354,700 2,826,000 3,297,00017 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 3,534,000 4,241,300 4,948,10018 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 6,054,300 7,265,100 8,476,00019 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 26,085,700 31,299,700 36,520,00020 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 28,779,500 34,535,400 40,291,30021 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 50,480,200 60,576,200 70,679,30022 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 3,381,900 4,058,300 4,734,70023 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 8,617,900 10,342,500 12,066,30024 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 19,595,600 23,512,300 27,433,80025 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3,127,700 3,753,300 4,379,30026 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 7,863,800 9,436,600 11,009,40027 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 9,837,900 11,804,400 13,771,800

28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIKRINGAN 5,449,600 6,539,500 7,628,700

29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIKSEDANG 11,678,700 14,015,800 16,351,800

30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIKBERAT 13,811,600 16,573,900 19,336,200

31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN(RINGAN) 4,381,800 5,258,200 6,135,200

32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN(SEDANG) 7,138,100 8,565,700 9,993,300

33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN(BERAT) 10,523,600 12,628,300 14,731,500

34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIKRINGAN 5,927,600 7,113,100 8,298,600

35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIKSEDANG 6,592,700 7,910,400 9,229,700

36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIKBERAT 10,312,400 12,376,100 14,438,800

37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1,665,200 1,998,100 2,331,30038 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 1,961,500 2,354,100 2,746,20039 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3,915,300 4,698,400 5,482,000

40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 2,827,200 3,393,000 3,958,500

41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREASSEDANG 4,237,800 5,085,800 5,933,500

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2Rumah Sakit Kelas C

Rawat Inap

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1


Rawat Inap

42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4,828,300 5,793,900 6,759,60043 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2,602,800 3,123,300 3,643,50044 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 4,993,400 5,992,000 6,991,40045 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7,174,500 8,609,400 10,045,300

46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAUHEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,353,600 2,824,300 3,295,000

47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAUHEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3,563,900 4,276,700 4,989,000

48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAUHEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4,430,800 5,316,400 6,203,100

49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 2,354,500 2,825,400 3,295,900

50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 2,733,400 3,279,800 3,826,40051 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 3,653,500 4,384,300 5,115,00052 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 3,094,600 3,713,600 4,332,10053 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 6,041,100 7,249,300 8,456,70054 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 7,421,300 8,904,700 10,389,90055 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 2,349,500 2,819,400 3,288,90056 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 3,129,300 3,755,200 4,381,50057 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 7,206,300 8,647,600 10,088,80058 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1,571,300 1,885,700 2,200,00059 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 5,839,100 7,006,900 8,175,60060 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 11,829,400 14,193,900 16,561,20061 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1,569,000 1,883,000 2,196,80062 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 3,138,700 3,766,400 4,394,60063 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 4,105,800 4,926,400 5,748,10064 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2,371,200 2,845,400 3,319,70065 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 4,018,700 4,822,400 5,626,20066 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 6,134,700 7,360,900 8,588,600

67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 16,691,900 20,028,200 23,368,600

68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 25,423,000 30,507,600 35,588,600

69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 34,455,100 41,346,100 48,237,10070 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 4,632,800 5,558,800 6,485,90071 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 8,959,300 10,751,200 12,544,30072 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 12,686,500 15,223,800 17,761,100

73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUKDARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 3,566,900 4,280,800 4,993,700

74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUKDARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 9,490,800 11,389,000 13,287,200

75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUKDARAH LAIN-LAIN (BERAT) 16,452,700 19,741,300 23,031,500

76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 1,501,100 1,801,300 2,101,70077 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 2,692,300 3,230,400 3,768,80078 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 3,917,600 4,701,100 5,484,60079 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 1,955,500 2,346,700 2,737,50080 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 3,968,700 4,762,900 5,556,70081 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 6,858,900 8,230,700 9,602,50082 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 2,011,200 2,413,600 2,815,90083 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2,789,700 3,348,000 3,905,90084 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 4,284,000 5,140,800 5,997,000



Rawat Inap

85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIASEL SICKLE RINGAN 1,566,100 1,879,100 2,192,300

86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIASEL SICKLE SEDANG 2,346,700 2,815,800 3,285,100

87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIASEL SICKLE BERAT 2,741,300 3,289,600 3,838,300

88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAHLAIN-LAIN (RINGAN) 1,890,300 2,268,500 2,646,600

89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAHLAIN-LAIN (SEDANG) 3,612,400 4,334,500 5,056,900

90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAHLAIN-LAIN (BERAT) 5,064,900 6,078,500 7,091,600

91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 4,911,500 5,893,200 6,876,100

92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 6,433,600 7,719,600 9,006,100

93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 11,170,900 13,406,400 15,639,20094 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3,831,400 4,597,600 5,363,40095 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 4,649,900 5,580,400 6,509,90096 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 9,800,600 11,760,800 13,722,300

97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURANTIROGLOSAL RINGAN 4,832,500 5,799,600 6,765,500

98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURANTIROGLOSAL SEDANG 7,710,100 9,251,200 10,793,000

99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURANTIROGLOSAL BERAT 13,898,900 16,678,700 19,460,400

100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/METABOLIK RINGAN 1,960,200 2,352,500 2,744,500

101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/METABOLIK SEDANG 3,418,700 4,102,000 4,786,100

102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/METABOLIK BERAT 4,333,100 5,199,200 6,066,400

103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1,667,600 2,001,100 2,334,300104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2,612,800 3,135,000 3,657,900105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 5,769,700 6,923,000 8,076,800106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 1,998,100 2,397,700 2,797,600107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 3,466,600 4,160,400 4,853,300108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 5,119,400 6,142,700 7,167,200

109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2,109,900 2,531,800 2,953,500

110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3,607,400 4,329,400 5,050,900

111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 6,900,800 8,280,900 9,662,100112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 3,492,600 4,191,100 4,889,700113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 3,871,300 4,645,100 5,419,300114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 5,731,000 6,877,800 8,023,400115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 3,216,400 3,860,100 4,503,500116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 3,747,800 4,497,400 5,247,000117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 4,805,600 5,767,300 6,728,500

118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1,172,500 1,407,100 1,641,500

119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1,678,100 2,013,700 2,349,300



Rawat Inap

120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3,649,600 4,380,000 5,110,000121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 2,547,500 3,056,700 3,566,500122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2,592,900 3,111,100 3,629,700123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3,284,300 3,941,200 4,598,100124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1,485,400 1,782,600 2,079,700125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1,905,500 2,286,600 2,667,700126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 2,563,900 3,076,400 3,589,100127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2,157,200 2,588,300 3,020,000128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2,356,100 2,827,000 3,298,500129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 3,096,900 3,715,900 4,335,200

130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTALRINGAN 4,655,200 5,586,300 6,517,300

131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTALSEDANG 5,409,600 6,492,200 7,574,200

132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTALBERAT 7,220,900 8,665,100 10,110,300

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 794,800 953,700 1,112,600

134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2,329,300 2,795,100 3,261,300135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2,485,200 2,982,200 3,479,600136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 3,897,400 4,676,900 5,455,800137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 4,287,800 5,145,900 6,003,500138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 6,610,700 7,932,000 9,255,000139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3,092,100 3,710,600 4,329,400140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 3,960,000 4,752,000 5,543,900141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 4,929,700 5,916,200 6,901,600

142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIALRINGAN 11,956,900 14,346,800 16,737,900

143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 18,619,400 22,343,200 26,067,100

144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 35,805,000 42,970,200 50,131,900145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 12,458,700 14,948,900 17,440,400146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 14,384,100 17,262,600 20,137,700147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 15,590,000 18,708,000 21,826,000148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 8,983,500 10,780,200 12,575,700149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 16,360,600 19,630,700 22,902,500150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 34,310,400 41,172,500 48,034,600

151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2,862,000 3,434,100 4,006,400

152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 7,771,500 9,325,800 10,881,200

153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 10,561,200 12,672,100 14,785,600154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 858,900 1,030,700 1,202,400155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2,307,100 2,768,500 3,229,600156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 5,205,700 6,246,900 7,287,300157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5,383,600 6,461,000 7,537,000158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 6,402,100 7,682,500 8,963,800159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 14,943,300 17,930,200 20,920,600160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 7,061,100 8,472,500 9,885,600161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 18,184,300 21,823,400 25,460,600162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 20,425,200 24,512,600 28,595,200



Rawat Inap

163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 2,355,400 2,826,500 3,297,600

164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 2,735,500 3,282,300 3,829,700

165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 5,601,200 6,720,800 7,841,700

166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUANDEGENERATIF RINGAN 3,331,500 3,997,900 4,663,700

167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUANDEGENERATIF SEDANG 5,412,200 6,494,000 7,576,400

168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUANDEGENERATIF BERAT 6,579,900 7,896,700 9,212,800

169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 3,919,300 4,703,200 5,487,600

170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 4,778,200 5,734,400 6,690,100171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 6,940,400 8,327,700 9,715,600

172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIKRINGAN 2,183,300 2,620,000 3,056,900

173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIKSEDANG 2,733,800 3,280,300 3,827,000

174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 3,249,200 3,899,500 4,548,900

175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARKRINGAN 2,956,000 3,547,200 4,138,800

176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARKSEDANG 5,378,300 6,454,600 7,530,400

177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARKBERAT 6,725,200 8,070,300 9,415,300

178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 2,375,300 2,850,400 3,325,500

179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 2,835,200 3,402,300 3,969,000

180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 3,685,300 4,422,400 5,160,000

181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 1,958,500 2,350,100 2,741,800182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 2,231,900 2,678,300 3,124,400183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 4,325,800 5,190,900 6,056,700

184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2,608,400 3,129,800 3,651,400

185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 3,469,000 4,162,400 4,856,600

186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 5,813,500 6,976,900 8,139,800

187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEMPERSARAFAN RINGAN 2,348,400 2,818,000 3,287,400

188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEMPERSARAFAN SEDANG 4,572,900 5,488,000 6,402,600

189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEMPERSARAFAN BERAT 4,840,600 5,808,800 6,776,900

190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAKTERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 2,621,100 3,145,700 3,669,600



Rawat Inap

191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAKTERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 3,622,500 4,347,400 5,072,000

192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAKTERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 4,553,800 5,464,600 6,376,000

193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1,372,200 1,646,500 1,921,100194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 1,949,900 2,340,100 2,730,100195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 3,326,000 3,990,800 4,655,900196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1,592,400 1,910,700 2,229,400197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2,687,300 3,224,800 3,762,600198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4,268,800 5,122,600 5,976,400199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1,563,200 1,875,900 2,188,500200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 1,963,100 2,355,400 2,748,300201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2,248,400 2,697,800 3,147,800202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1,568,900 1,882,500 2,196,300203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 1,957,200 2,348,600 2,740,100204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2,804,600 3,365,200 3,926,100205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2,805,500 3,366,600 3,927,700206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3,504,700 4,205,600 4,906,600207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6,785,200 8,142,300 9,500,300208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1,492,500 1,791,000 2,089,300209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1,874,100 2,248,900 2,623,700210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2,437,300 2,924,800 3,412,200

214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 4,181,800 5,018,200 5,855,100215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 5,331,200 6,397,400 7,463,700216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 7,250,100 8,700,100 10,150,100217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 6,363,700 7,636,400 8,909,200218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 7,905,500 9,486,600 11,068,800219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 11,072,800 13,287,400 15,503,400220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,357,200 2,828,600 3,300,100221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,350,000 4,020,000 4,689,500222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6,396,000 7,675,200 8,954,500223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1,602,900 1,923,400 2,244,000224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1,787,400 2,144,900 2,502,200225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2,559,000 3,070,800 3,583,000226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 2,454,400 2,945,000 3,436,200227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 3,328,100 3,993,700 4,659,800228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 5,552,800 6,663,400 7,773,200

229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNGRINGAN 33,840,900 40,605,000 47,377,200

230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNGSEDANG 34,582,100 41,502,600 48,419,700

231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNGBERAT 54,587,200 65,511,100 76,422,100

232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASIRINGAN 18,772,800 22,527,400 26,282,000

233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASISEDANG 24,217,000 29,060,400 33,903,800

234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASIBERAT 29,851,800 35,822,100 41,792,500

211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN(RINGAN) 2,354,700 2,825,600 3,296,600

212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN(SEDANG) 2,732,000 3,278,700 3,825,100

213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN(BERAT) 4,011,500 4,813,800 5,616,100



Rawat Inap

235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADAJANTUNG ANOMALI RINGAN 11,544,400 13,851,900 16,160,600

236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADAJANTUNG ANOMALI SEDANG 13,228,600 15,874,300 18,520,000

237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADAJANTUNG ANOMALI BERAT 21,883,700 26,263,100 30,637,200

238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASIJANTUNG RINGAN 17,977,100 21,574,700 25,167,900

239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASIJANTUNG SEDANG 18,424,700 22,109,600 25,792,000

240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASIJANTUNG BERAT 42,746,100 51,295,300 59,838,600

241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONERDENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 24,848,900 29,815,700 34,788,400

242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONERDENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 29,815,700 35,782,400 41,746,100

243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONERDENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 41,026,200 49,236,300 57,442,400

244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 12,960,800 15,554,500 18,146,900245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 14,179,100 17,015,000 19,848,800246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 22,750,200 27,300,300 31,850,300

247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONERTANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 20,120,500 24,142,200 28,165,900

248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONERTANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 24,822,700 29,784,300 34,751,800

249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONERTANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 27,078,800 32,494,500 37,910,300

250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGANSISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 3,238,000 3,885,600 4,533,200

251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGANSISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 3,600,300 4,320,000 5,040,500

252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGANSISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 4,790,900 5,748,500 6,706,600

253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKSRINGAN 8,971,900 10,765,200 12,559,400

254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKSSEDANG 10,194,600 12,234,800 14,272,500

255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKSBERAT 17,358,100 20,829,800 24,301,400

256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEKRINGAN 4,281,600 5,138,400 5,994,200

257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEKSEDANG 6,133,600 7,360,300 8,587,000

258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEKBERAT 14,633,000 17,561,400 20,488,300

259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNGPERMANEN RINGAN 19,325,000 23,192,300 27,055,000

260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNGPERMANEN SEDANG 24,020,600 28,821,800 33,625,500

261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNGPERMANEN BERAT 31,475,200 37,766,600 44,065,300

262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 4,953,600 5,095,100 5,944,600



Rawat Inap

263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 9,659,800 9,934,700 11,592,300264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 13,180,200 15,816,300 18,454,100

265 I-1-16-I

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKERJANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT(RINGAN) 8,283,000 9,938,600 11,596,100

266 I-1-16-II

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKERJANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT(SEDANG) 21,533,600 25,840,300 30,150,000

267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKERJANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 24,840,900 29,809,100 34,777,300

268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAHVENA RINGAN 11,677,100 14,011,200 16,346,400

269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAHVENA SEDANG 16,006,200 16,461,700 19,208,200

270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAHVENA BERAT 31,777,600 38,133,200 44,493,100

271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAINRINGAN 10,361,100 12,432,100 14,504,100

272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAINSEDANG 13,101,200 15,719,900 18,341,700

273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 14,861,300 17,835,300 20,805,800

274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DANPACEMAKER JANTUNG RINGAN 9,396,100 11,275,400 13,154,600

275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DANPACEMAKER JANTUNG SEDANG 19,547,800 23,455,000 27,366,900

276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DANPACEMAKER JANTUNG BERAT 30,292,000 36,350,400 42,408,800

277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 10,312,300 12,374,800 14,438,700278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 14,330,300 17,196,400 20,064,400279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 17,889,100 21,466,900 25,044,800280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4,047,500 4,857,400 5,666,400281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 6,385,500 7,661,900 8,938,900282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 6,826,600 8,192,000 9,557,300283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3,499,500 4,199,400 4,899,200284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 4,330,200 5,196,700 6,062,800285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 8,009,900 9,612,800 11,213,900286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4,488,800 4,617,000 5,386,800287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 6,005,700 7,206,800 8,407,100288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 7,311,600 8,774,800 10,236,200

289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENARINGAN 4,638,700 5,566,400 6,494,200

290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENASEDANG 5,882,200 7,059,400 8,235,100

291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENABERAT 10,203,800 12,244,500 14,285,300

292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2,037,700 2,445,000 2,852,500293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2,348,400 2,818,400 3,288,100294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 4,242,600 5,091,100 5,940,200

295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN(RINGAN) 3,132,200 3,758,600 4,385,100

296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN(SEDANG) 4,488,700 5,386,400 6,284,800

297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN(BERAT) 5,116,000 6,139,800 7,163,100



Rawat Inap

298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2,352,400 2,823,100 3,293,600299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 3,005,700 3,606,900 4,208,000300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 3,906,100 4,686,800 5,468,500301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3,212,000 3,854,800 4,496,800302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4,354,700 5,225,200 6,096,000303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5,285,200 6,342,300 7,399,300304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 3,105,200 3,726,600 4,347,700305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 4,641,500 5,569,300 6,497,500

306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITALBERAT 6,371,600 7,645,900 8,919,300

307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 2,270,400 2,724,500 3,178,900

308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3,868,100 4,642,200 5,415,900

309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 4,346,100 5,214,800 6,084,500310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 3,249,800 3,899,400 4,549,700311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 3,734,800 4,481,300 5,228,100312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 4,962,800 5,954,800 6,947,900313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 4,321,000 5,185,800 6,049,400314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 5,368,200 6,441,800 7,516,200315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 7,361,500 8,833,800 10,306,100316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 2,550,300 3,060,700 3,570,500317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 2,928,000 3,514,000 4,099,600318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 4,276,700 5,132,600 5,987,400

319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAUPEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 1,930,800 2,317,000 2,703,100

320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAUPEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 2,370,600 2,844,700 3,319,200

321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAUPEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 4,631,900 5,558,300 6,485,300

322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN(RINGAN) 2,304,900 2,765,900 3,227,200

323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN(SEDANG) 6,348,900 7,619,400 8,888,400

324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN(BERAT) 7,640,200 7,858,400 9,167,700

325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGANTRAKEOSTOMI RINGAN 18,874,300 22,649,100 26,421,400

326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGANTRAKEOSTOMI SEDANG 20,559,200 24,671,100 28,782,900

327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGANTRAKEOSTOMI BERAT 37,238,200 44,681,400 52,128,300

328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPATRAKEOSTOMI RINGAN 8,849,300 10,618,100 12,387,700

329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPATRAKEOSTOMI SEDANG 10,178,800 12,214,600 14,248,900

330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPATRAKEOSTOMI BERAT 16,610,600 19,934,700 23,257,100

331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 5,011,800 6,014,800 7,016,600

332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 9,879,100 11,853,700 13,829,400



Rawat Inap

333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12,710,200 15,253,700 17,796,000

334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKSRINGAN 5,812,800 6,974,600 8,137,100

335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKSSEDANG 7,680,600 9,215,800 10,751,800

336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 11,762,000 14,114,400 16,465,200

337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKSRINGAN 2,920,300 3,504,300 4,088,800

338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKSSEDANG 9,582,200 11,498,700 13,413,800

339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKSBERAT 25,827,600 30,993,100 36,158,600

340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2,489,800 2,987,500 3,485,800341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 3,560,200 4,272,200 4,983,800342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 5,385,500 6,462,600 7,540,400343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2,129,700 2,555,800 2,981,500344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2,856,000 3,427,200 3,998,400345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 4,092,700 4,910,800 5,729,800346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2,395,100 2,874,400 3,353,500347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3,110,400 3,732,400 4,354,900348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 4,153,600 4,984,300 5,815,600349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 4,095,100 4,914,600 5,733,700350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 5,995,000 7,194,700 8,393,800351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 11,551,300 13,861,600 16,170,300352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2,523,700 3,028,700 3,533,500353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 5,032,700 6,039,200 7,045,700354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5,715,500 6,859,300 8,002,500

355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4,208,200 5,049,400 5,891,500

356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5,027,700 6,032,600 7,038,000357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6,680,200 8,017,000 9,353,100

358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3,506,300 4,207,200 4,908,400

359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 4,927,300 5,912,200 6,897,600360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8,154,500 9,786,400 11,416,300361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2,419,800 2,903,800 3,388,000362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3,109,100 3,730,900 4,353,200363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 3,438,700 4,126,400 4,814,100364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1,566,200 1,879,400 2,192,600365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2,364,600 2,837,900 3,310,800366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 2,655,100 2,731,200 3,186,300367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2,740,200 3,288,600 3,836,700368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3,143,100 3,771,300 4,399,900369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4,749,200 5,699,600 6,648,900370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2,744,200 3,293,400 3,842,200371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 4,529,900 5,435,900 6,341,900372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 6,171,900 7,406,300 8,639,900

373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASANLAIN-LAIN (RINGAN) 1,562,800 1,875,300 2,187,900

374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASANLAIN-LAIN (SEDANG) 3,162,300 3,794,800 4,427,700



Rawat Inap

375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASANLAIN-LAIN (BERAT) 4,486,800 5,384,700 6,282,200

376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR(RINGAN) 4,225,200 5,069,700 5,915,200

377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR(SEDANG) 7,985,600 9,581,800 11,179,900

378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR(BERAT) 9,344,300 11,212,100 13,082,100

379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 4,911,000 5,893,200 6,875,400380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 6,447,600 7,737,100 9,027,500381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 16,362,700 19,635,200 22,910,000

382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &FEMORAL (RINGAN) 2,647,700 3,177,200 3,707,100

383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &FEMORAL (SEDANG) 3,441,600 4,129,900 4,818,200

384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &FEMORAL (BERAT) 6,864,800 8,237,000 9,609,800

385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2,872,000 3,446,400 4,021,200386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 5,042,000 6,050,400 7,059,500387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 5,379,800 6,456,500 7,531,800

388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3,602,100 4,322,500 5,042,400

389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 5,000,600 6,000,700 7,000,900

390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 10,994,700 13,193,600 15,392,600391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 9,421,500 11,304,700 13,190,100392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 13,180,500 15,815,000 18,452,700393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 21,986,600 26,381,300 30,781,200

394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NONKOMPLEKS (RINGAN) 6,074,800 7,289,700 8,505,500

395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NONKOMPLEKS (SEDANG) 8,439,300 10,127,200 11,813,900

396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NONKOMPLEKS (BERAT) 15,683,400 18,820,100 21,954,600

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5,727,500 6,873,700 8,018,500

398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6,574,700 7,888,800 9,204,500

399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 10,903,500 13,082,900 15,263,300400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 4,393,000 5,271,600 6,150,200401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 5,916,200 7,100,100 8,283,400402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 7,209,300 8,651,100 10,094,000403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 3,086,800 3,704,200 4,322,000404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 4,302,000 5,162,400 6,022,200405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 9,728,500 11,673,100 13,618,600406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1,565,100 1,878,100 2,191,100407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2,348,800 2,818,600 3,288,700408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 3,486,800 4,183,800 4,881,600409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1,566,000 1,879,000 2,192,400410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3,169,300 3,803,200 4,437,000411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 5,219,900 6,264,500 7,308,600

412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKITPERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 2,352,300 2,823,000 3,293,500



Rawat Inap

413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKITPERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 3,040,100 3,648,500 4,256,600

414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKITPERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 4,986,800 5,983,600 6,980,800

415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINALRINGAN 1,963,100 2,355,700 2,748,300

416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINALSEDANG 2,656,700 3,188,300 3,719,700

417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINALBERAT 4,002,700 4,803,300 5,603,800

418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1,955,200 2,346,200 2,737,000419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2,898,700 3,478,800 4,058,200420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 4,068,600 4,881,900 5,695,500421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1,959,600 2,351,500 2,743,700422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2,351,100 2,821,000 3,291,200423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 3,544,400 4,253,300 4,962,100

424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN(RINGAN) 2,376,800 2,444,900 2,852,500

425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN(SEDANG) 3,356,000 3,451,500 4,027,300

426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 3,472,800 3,571,600 4,167,100

427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,804,600 3,365,200 3,926,500

428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4,206,400 5,047,700 5,889,600

429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5,160,600 6,192,100 7,224,100

430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKARRINGAN 21,678,700 26,014,400 30,347,100

431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKARSEDANG 22,339,700 26,810,200 31,278,600

432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKARBERAT 33,574,400 40,289,300 47,004,100

433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKARRINGAN 6,950,200 8,339,400 9,730,300

434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKARSEDANG 12,649,100 15,177,500 17,708,800

435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKARBERAT 15,023,800 18,028,500 21,033,300

436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DANPAYUDARA RINGAN 3,303,700 3,964,400 4,624,700

437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DANPAYUDARA SEDANG 7,007,900 8,408,700 9,810,100

438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DANPAYUDARA BERAT 11,897,000 14,277,900 16,655,900

439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5,143,800 6,173,200 7,201,400440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9,302,500 11,163,000 13,022,200441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11,273,400 13,528,000 15,782,700442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 2,342,600 2,811,100 3,279,700443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2,730,300 3,276,300 3,822,400444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 7,492,400 8,990,900 10,490,400445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2,225,600 2,670,800 3,115,600446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 3,045,400 3,654,500 4,263,600447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 6,825,500 8,190,700 9,555,800448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2,354,400 2,825,300 3,296,500



Rawat Inap

449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 4,209,900 5,052,400 5,894,500450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5,798,800 6,958,500 8,117,500

451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DANPAYUDARA RINGAN 1,476,100 1,771,500 2,066,700

452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DANPAYUDARA SEDANG 2,104,700 2,525,700 2,946,600

453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DANPAYUDARA BERAT 2,547,800 3,057,400 3,566,900

454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN(RINGAN) 1,565,500 1,878,800 2,191,800

455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN(SEDANG) 2,349,600 2,819,800 3,289,800

456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN(BERAT) 4,793,700 5,751,900 6,710,600

457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTATUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 7,647,600 9,176,200 10,706,600

458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTATUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 8,535,100 10,243,100 11,950,300

459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTATUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 11,990,700 14,387,400 16,785,300

460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 7,344,300 8,814,100 10,283,100461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 12,070,000 14,484,000 16,898,100462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 15,469,800 18,565,600 21,659,900

463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGANTULANG BELAKANG RINGAN 22,232,400 26,681,500 31,125,400

464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGANTULANG BELAKANG SEDANG 26,006,600 31,207,900 36,405,600

465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGANTULANG BELAKANG BERAT 32,187,500 38,625,000 45,058,100

466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUHBAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 8,686,600 10,422,900 12,161,200

467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUHBAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 11,125,300 13,349,000 15,575,400

468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUHBAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 13,921,200 16,705,400 19,487,700

469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUHBAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 6,121,300 7,345,500 8,569,800

470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUHBAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 7,108,800 8,530,500 9,951,300

471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUHBAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 12,583,800 15,100,500 17,617,300

472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAINLENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 6,144,200 7,373,100 8,601,900

473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAINLENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 8,231,400 9,877,600 11,522,800

474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAINLENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 16,768,100 20,121,700 23,473,000

475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANGWAJAH RINGAN 5,201,200 6,241,500 7,281,700

476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANGWAJAH SEDANG 12,799,700 15,358,100 17,919,600

477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANGWAJAH BERAT 17,443,700 20,932,400 24,423,600

478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDIMAYOR RINGAN 9,392,500 11,271,000 13,149,500



Rawat Inap

479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDIMAYOR SEDANG 13,177,100 15,811,000 18,448,000

480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDIMAYOR BERAT 38,838,900 46,611,300 54,374,400

481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 4,090,800 4,908,900 5,727,100482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 9,357,500 11,229,000 13,100,400483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 12,470,900 14,965,000 17,459,200

484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALATFIKSASI INTERNAL RINGAN 2,983,300 3,580,000 4,176,600

485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALATFIKSASI INTERNAL SEDANG 5,478,000 6,573,700 7,668,500

486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALATFIKSASI INTERNAL BERAT 8,881,300 10,657,600 12,433,800

487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 4,915,100 5,897,600 6,881,200488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 9,859,600 11,831,500 13,803,400489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 15,104,400 18,125,200 21,146,100

490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGANPENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 6,340,600 7,608,000 8,876,800

491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGANPENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 7,631,900 9,158,300 10,684,700

492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGANPENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 13,337,900 16,005,500 18,673,100

493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI(RINGAN) 9,201,400 11,040,600 12,880,700

494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI(SEDANG) 11,538,500 13,847,500 16,155,500

495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI(BERAT) 12,143,000 14,571,600 17,000,200

496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 5,241,400 6,289,700 7,337,200497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 6,889,900 8,268,700 9,646,800498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 14,963,000 17,955,600 20,946,100499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1,566,000 1,879,000 2,192,200500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2,397,800 2,877,300 3,356,900501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4,849,200 5,818,500 6,788,900

502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGULRINGAN 2,079,000 2,494,600 2,910,400

503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGULSEDANG 4,756,900 5,708,300 6,659,700

504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 9,341,500 11,209,900 13,076,900

505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1,564,300 1,877,000 2,190,000

506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 2,842,900 3,411,800 3,980,400

507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 5,141,200 6,169,400 7,197,700

508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DANFRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 3,533,800 4,240,600 4,947,800

509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DANFRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 3,903,600 4,684,800 5,465,600

510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DANFRAKTUR PATOLOGIS BERAT 8,609,000 10,331,800 12,052,600

511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3,131,300 3,757,900 4,383,800512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 4,076,200 4,891,500 5,707,300513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 6,090,500 7,308,500 8,527,500514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 2,649,000 3,179,200 3,709,000



Rawat Inap

515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 3,292,900 3,951,100 4,609,600516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 6,656,800 7,988,900 9,319,500517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 2,254,900 2,319,300 2,706,000518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 3,136,700 3,764,400 4,391,800519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 7,202,200 7,407,200 8,642,200

520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANGRINGAN 1,954,800 2,345,500 2,736,500

521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANGSEDANG 2,749,200 3,298,700 3,848,900

522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANGBERAT 3,841,000 4,609,200 5,377,400

523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 2,093,800 2,512,800 2,931,300524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3,139,700 3,767,600 4,396,000525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 4,012,300 4,126,900 4,815,000

526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDURATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 2,315,000 2,778,200 3,241,300

527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDURATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 3,698,600 4,437,900 5,177,600

528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDURATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 5,618,300 6,741,900 7,864,800

529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEODAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 1,564,400 1,877,300 2,190,100

530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEODAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 2,353,200 2,823,900 3,294,500

531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEODAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 2,602,200 3,122,600 3,643,100

532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGANPENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 1,561,500 1,873,600 2,186,100

533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGANPENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 2,051,700 2,461,800 2,872,100

534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGANPENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 4,801,600 5,761,300 6,722,200

535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 233,000,000 233,000,000 233,000,000536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 233,000,000 233,000,000 233,000,000537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 233,000,000 233,000,000 233,000,000538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 5,866,300 7,038,800 8,212,000539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 9,551,200 11,461,400 13,371,600540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 13,834,800 16,601,800 19,366,900

541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DANMEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 3,087,200 3,704,700 4,322,100

542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DANMEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 9,999,100 11,998,900 13,998,700

543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DANMEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 18,164,000 21,794,600 25,427,000

544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 10,181,400 12,217,600 14,253,900545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 11,522,700 13,828,600 16,133,300546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 13,148,100 15,777,800 18,407,400

547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URINBAWAH RINGAN 5,966,100 7,158,600 8,352,500

548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URINBAWAH SEDANG 7,766,500 9,318,900 10,872,100

549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URINBAWAH BERAT 8,923,600 10,707,200 12,491,800



Rawat Inap

550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 6,227,300 7,473,500 8,718,300

551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 8,448,100 10,137,700 11,828,500

552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 9,811,700 11,775,200 13,737,700

553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJALRINGAN 1,957,900 2,349,300 2,741,100

554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJALSEDANG 3,265,100 3,918,500 4,571,100

555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 4,368,400 5,242,100 6,115,700556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2,032,700 2,439,500 2,846,100557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2,935,100 3,521,800 4,109,200558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 3,431,500 4,117,800 4,804,500559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1,564,300 1,877,200 2,190,100560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2,344,100 2,812,900 3,281,400561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 3,021,000 3,625,300 4,229,500562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2,072,100 2,486,300 2,900,600563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2,487,100 2,984,600 3,482,000564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 6,774,600 8,128,700 9,483,500

565 N-4-14-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARIPEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULITATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1,355,400 1,626,500 1,897,600

566 N-4-14-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARIPEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULITATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2,092,000 2,510,400 2,928,800

567 N-4-14-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARIPEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULITATAU PENCAKOKAN (BERAT) 3,392,600 4,071,500 4,749,600

568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURANURIN RINGAN 1,945,100 2,334,200 2,723,200

569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURANURIN SEDANG 2,413,400 2,896,100 3,378,500

570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURANURIN BERAT 2,754,100 3,305,000 3,855,400

571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN(RINGAN) 2,617,500 3,141,300 3,664,500

572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN(SEDANG) 3,129,400 3,755,600 4,381,600

573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN(BERAT) 5,344,300 6,412,500 7,482,000

574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4,057,900 4,869,500 5,681,700

575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4,478,300 5,374,000 6,269,700576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4,697,100 5,636,500 6,575,300

577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI&/ DILATASI & KURET RINGAN 2,066,800 2,480,200 2,893,200

578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI&/ DILATASI & KURET SEDANG 2,745,800 3,295,000 3,844,100

579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI&/ DILATASI & KURET BERAT 4,662,900 5,595,500 6,528,100



Rawat Inap

580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDURSELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 1,942,700 2,331,300 2,719,800

581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDURSELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2,333,200 2,799,600 3,266,500

582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDURSELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 3,046,400 3,656,000 4,265,300

583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2,031,800 2,438,100 2,844,500584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2,404,500 2,885,700 3,366,600585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 3,014,200 3,617,400 4,219,900

586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGANATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 39,408,700 47,295,100 55,172,200

587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGANATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 48,766,900 58,514,500 68,273,700

588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGANATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 57,238,700 68,679,600 80,134,200

589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 62,367,100 74,848,000 87,322,600

590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 71,541,500 85,849,800 100,168,100

591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 81,741,300 98,099,300 114,449,200

592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2,145,700 2,574,900 3,004,300

593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3,010,600 3,613,100 4,215,300

594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 4,742,400 5,690,900 6,639,300














Rawat Inap


607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 3,523,400 4,228,100 4,932,800

608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 4,999,600 6,000,100 7,000,100

609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 8,096,200 9,715,400 11,333,500

610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITASPERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 1,834,300 2,201,400 2,568,000

611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITASPERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 3,145,900 3,775,000 4,404,200

612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITASPERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 6,175,700 7,410,800 8,646,800

613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYORRINGAN 2,196,700 2,636,100 3,075,100

614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYORSEDANG 10,985,000 13,183,300 15,379,000

615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYORBERAT 11,215,200 13,458,200 15,702,800







622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYORATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 2,089,500 2,507,400 2,925,000

623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYORATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 5,759,400 6,912,000 8,063,200

624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYORATAU KONDISI HEREDITER BERAT 6,326,400 7,591,700 8,857,900

625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASIRINGAN 2,121,300 2,545,800 2,969,800

626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASISEDANG 4,243,600 5,091,800 5,941,000

627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASIBERAT 4,974,300 5,969,700 6,964,000

628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSIPERINATAL RINGAN 1,924,800 2,309,800 2,694,500

629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSIPERINATAL SEDANG 2,616,500 3,139,800 3,663,500

630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSIPERINATAL BERAT 2,721,800 3,266,100 3,810,100




Rawat Inap



634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAUBANYAK TEMPAT (RINGAN) 1,565,600 1,878,600 2,191,600

635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAUBANYAK TEMPAT (SEDANG) 1,958,500 2,350,200 2,742,200

636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAUBANYAK TEMPAT (BERAT) 2,547,300 3,056,500 3,566,300

637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 979,900 1,175,800 1,371,900638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1,494,800 1,793,900 2,092,700639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2,406,600 2,887,600 3,369,200640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1,176,300 1,411,700 1,646,800641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1,570,100 1,883,900 2,197,900642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2,967,700 3,561,200 4,154,300

643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1,566,200 1,879,700 2,192,900

644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2,775,900 3,331,400 3,886,600

645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 5,636,600 6,764,600 7,892,000

646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAUKANAK-KANAK RINGAN 955,700 1,146,900 1,337,900

647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAUKANAK-KANAK SEDANG 2,030,100 2,436,300 2,842,100

648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAUKANAK-KANAK BERAT 3,849,800 4,619,700 5,390,200

649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUTYANG LAIN (RINGAN) 722,800 867,400 1,011,900

650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUTYANG LAIN (SEDANG) 1,364,100 1,636,900 1,909,900

651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUTYANG LAIN (BERAT) 1,767,000 2,120,400 2,473,800

652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2,742,500 3,291,300 3,839,500653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3,883,700 4,660,400 5,436,600654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 6,353,700 7,623,700 8,895,200

655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIKLAIN-LAIN RINGAN 1,461,100 1,753,400 2,045,600

656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIKLAIN-LAIN SEDANG 1,957,300 2,348,700 2,740,200

657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIKLAIN-LAIN BERAT 3,199,200 3,839,100 4,479,400

658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBATRINGAN 1,669,700 2,003,600 2,337,300

659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBATSEDANG 2,242,300 2,690,700 3,138,900

660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBATBERAT 4,079,000 4,894,900 5,710,700

661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DANALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 660,900 793,000 925,300

662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DANALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 1,259,500 1,511,500 1,763,400



Rawat Inap

663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DANALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 1,830,900 2,197,300 2,563,300

664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 884,700 1,061,700 1,238,500

665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1,392,200 1,670,600 1,949,100

666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2,242,700 2,691,200 3,139,700

667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) 1,374,800 1,649,600 1,924,800

668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) 2,078,000 2,493,600 2,908,900

669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) 3,216,700 3,860,400 4,503,800

670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1,460,800 1,752,900 2,045,300671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 2,980,800 3,577,000 4,173,600672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 12,871,800 15,447,700 18,022,400

673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN(RINGAN) 5,171,200 6,206,100 7,240,500

674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN(SEDANG) 6,857,700 8,230,000 9,601,700

675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN(BERAT) 12,860,800 15,431,400 18,003,300

676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3,878,200 4,653,900 5,429,000677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 7,757,500 9,308,000 10,859,400678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 10,087,300 12,103,600 14,120,800679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 4,222,400 5,066,900 5,911,400680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4,773,600 5,727,800 6,682,400681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 7,759,700 9,312,600 10,864,600

682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGITMULUT (RINGAN) 3,162,700 3,795,300 4,427,800

683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGITMULUT (SEDANG) 3,881,300 4,658,000 5,433,800

684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGITMULUT (BERAT) 4,599,400 5,519,300 6,439,200

685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1,783,600 2,140,300 2,497,000686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 2,534,100 3,041,000 3,548,100687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 4,041,400 4,849,200 5,658,000

688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DANTELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 4,804,300 5,765,200 6,725,300

689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DANTELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 6,304,700 7,566,400 8,826,500

690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DANTELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 12,665,400 15,200,000 17,733,300

691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 4,087,800 4,904,900 5,722,400692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 5,557,700 6,668,600 7,780,000693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 8,016,700 9,619,100 11,223,400

694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DANTELINGA RINGAN 3,837,400 4,604,800 5,372,300

695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DANTELINGA SEDANG 6,372,300 7,647,600 8,921,300

696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DANTELINGA BERAT 9,784,600 11,740,400 13,697,100

697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1,562,600 1,875,100 2,187,700698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2,346,300 2,815,600 3,285,200699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 3,577,000 4,292,400 5,007,800



Rawat Inap

700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1,567,700 1,881,200 2,194,600701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2,106,200 2,527,200 2,948,700702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 3,212,600 3,855,500 4,497,600

703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DANLARINGOTRAKEITIS RINGAN 1,537,700 1,845,300 2,153,000

704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DANLARINGOTRAKEITIS SEDANG 1,794,600 2,153,800 2,512,500

705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DANLARINGOTRAKEITIS BERAT 2,030,500 2,436,600 2,842,800

706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 1,953,200 2,343,800 2,734,700707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2,349,000 2,818,800 3,288,600708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 3,945,300 4,733,900 5,523,400

709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGALAIN-LAIN (RINGAN) 1,570,400 1,884,400 2,198,600

710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGALAIN-LAIN (SEDANG) 1,963,800 2,356,500 2,749,000

711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGALAIN-LAIN (BERAT) 2,745,600 3,294,400 3,843,800

712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEKRINGAN 4,594,200 5,513,000 6,431,900

713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEKSEDANG 5,273,900 6,328,700 7,383,500

714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 7,815,000 9,377,100 10,941,000715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 5,270,100 6,324,100 7,378,100716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 5,906,400 7,087,700 8,268,900717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 8,737,000 10,485,500 12,231,800

718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) 3,864,200 4,636,500 5,409,800

719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) 8,893,100 10,671,700 12,450,300

720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT) 10,223,200 12,266,600 14,312,400

721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NONKOMPLEK (RINGAN) 5,620,700 6,744,800 7,869,000

722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NONKOMPLEK (SEDANG) 8,550,900 10,262,100 11,971,300

723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NONKOMPLEK (BERAT) 11,859,400 14,231,200 16,604,700

724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRARINGAN 6,244,600 7,494,300 8,743,300

725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRASEDANG 7,592,500 9,110,200 10,628,500

726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRABERAT 9,295,500 11,154,600 13,012,400

727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 1,223,600 1,468,300 1,713,000728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 2,142,600 2,571,400 2,999,700729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 3,529,200 4,235,500 4,941,400

730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 3,580,000 4,296,000 5,012,000

731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4,382,800 5,259,900 6,136,000

732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 9,290,400 11,148,500 13,005,300

733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAINTUMOR (RINGAN) 2,010,000 2,411,800 2,814,000



Rawat Inap

734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAINTUMOR (SEDANG) 2,931,500 3,518,100 4,104,500

735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAINTUMOR (BERAT) 5,362,100 6,434,600 7,507,700

736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DANVULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 7,990,800 9,588,000 11,186,000

737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DANVULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 8,960,700 10,752,900 12,546,300

738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DANVULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 12,642,500 15,171,000 17,699,500

739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2,077,600 2,493,100 2,908,600740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 3,396,100 4,075,300 4,754,600741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 5,550,300 6,659,700 7,770,400

742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIKRINGAN 2,757,200 3,308,300 3,860,000

743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIKSEDANG 4,847,400 5,816,900 6,785,700

744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIKBERAT 10,207,300 12,247,600 14,290,200

745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANGTERHALANG/TERGANGGU RINGAN 2,110,900 2,533,100 2,955,600

746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANGTERHALANG/TERGANGGU SEDANG 2,386,900 2,864,000 3,341,600

747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANGTERHALANG/TERGANGGU BERAT 3,666,500 4,399,800 5,132,600

748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOPRINGAN 1,851,100 2,221,600 2,591,900

749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOPSEDANG 2,010,000 2,412,000 2,813,700

750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2,699,500 3,239,800 3,779,400751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 5,319,700 6,383,600 7,447,600752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 7,510,900 9,014,000 10,516,300753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9,056,800 10,867,000 12,678,200

754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2,755,200 3,306,200 3,857,300

755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4,394,200 5,273,600 6,152,600756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 14,239,200 17,085,300 19,934,800757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2,687,800 3,225,100 3,762,600758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3,750,800 4,500,500 5,251,100759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 6,249,400 7,499,300 8,749,200760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1,833,400 2,200,100 2,567,000761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2,528,200 3,033,800 3,539,800762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3,052,700 3,663,200 4,273,700

763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSIWANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1,566,700 1,880,100 2,193,600

764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSIWANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 2,150,200 2,580,000 3,010,300

765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSIWANITA LAIN-LAIN (BERAT) 3,254,800 3,905,300 4,556,200

766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 857,000 1,028,500 1,199,800767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1,174,800 1,409,800 1,644,700768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1,564,800 1,877,700 2,190,700769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1,410,300 1,692,500 1,974,600770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1,590,000 1,908,200 2,226,100



Rawat Inap

771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2,288,600 2,746,100 3,203,800772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 982,800 1,179,200 1,375,900773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1,092,900 1,311,500 1,529,900774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1,513,100 1,815,900 2,118,500775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2,103,900 2,524,900 2,945,700776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2,813,500 3,376,200 3,938,900777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3,813,200 4,576,300 5,338,500778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1,186,500 1,423,900 1,661,200779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1,565,000 1,878,000 2,191,200780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2,967,200 3,560,300 4,153,600781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2,691,300 3,229,900 3,768,200782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 3,572,600 4,287,200 5,001,700783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 5,074,800 6,090,300 7,104,700784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 2,585,700 3,102,900 3,620,000785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3,109,400 3,731,300 4,353,200786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3,649,600 4,379,500 5,109,900

787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUSKESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1,176,700 1,411,800 1,647,300

788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUSKESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2,886,600 2,969,000 3,464,100

789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUSKESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 4,129,600 4,955,500 5,780,800

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 792,8002 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1,028,3003 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1,912,3004 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1,580,3005 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1,320,2006 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 378,2007 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 842,2008 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 212,1009 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 814,800

10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1,393,90011 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1,582,50012 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2,379,20013 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 3,245,20014 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2,974,40015 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 674,50016 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2,223,90017 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 564,70018 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1,385,00019 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 4,218,80020 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1,510,90021 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3,568,00022 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 609,30023 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1,019,20024 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,276,20025 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1,070,40026 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 234,90027 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1,505,80028 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 440,30029 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 262,10030 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 190,000

31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 180,20032 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 179,50033 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 250,50034 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 307,00035 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 202,70036 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 260,30037 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 269,90038 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 147,60039 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 138,600

40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 142,80041 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2,956,30042 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1,291,40043 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1,871,60044 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 459,10045 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 681,70046 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 618,10047 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1,254,10048 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 642,90049 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 255,20050 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 277,30051 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 454,30052 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 453,50053 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 594,60054 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 185,400


Rawat Jalan

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG


Rawat Jalan

55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 157,70056 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1,210,10057 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 101,70058 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 154,80059 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 541,60060 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 146,20061 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 3,496,20062 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 834,80063 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 357,00064 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 153,00065 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 159,30066 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 190,700

67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2,199,40068 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1,546,40069 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 1,965,400

70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3,478,40071 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2,980,100

72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUKPENGGANTIAN ALAT 2,197,100

73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 591,40074 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1,695,80075 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1,298,30076 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 326,70077 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2,541,70078 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3,323,60079 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2,228,500

80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULARPERKUTAN LAIN 2,117,600

81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 329,30082 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 173,60083 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1,008,90084 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 331,30085 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 212,20086 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 188,30087 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1,164,90088 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 187,60089 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 770,50090 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1,227,40091 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 746,10092 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 190,00093 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 437,60094 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 207,80095 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 248,50096 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 264,10097 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 231,40098 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 264,60099 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 154,000

100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 465,300101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1,167,700

102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 896,400103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1,458,900104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 190,000105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 190,000



Rawat Jalan

106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2,441,700107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 821,000108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 190,000109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 904,400110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2,535,100111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 599,300112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 326,800113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 190,300114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 360,900115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 216,400116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 220,400117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 190,100118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 509,200119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 246,000120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 265,200121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1,120,100122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 718,000123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 264,100124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 266,900125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 795,300126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 219,300127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1,465,100128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1,120,800129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 189,800130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 210,300131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 204,500132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 155,900133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,218,200134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,342,400135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 267,100136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 815,300137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 210,900138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 258,800139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 89,100140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 189,300141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 189,900142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 931,200143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 189,700144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 760,500145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,276,800146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 154,000147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 942,600148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 737,300149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,101,300150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 804,000151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 189,800152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 190,000153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 441,400154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 245,800155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 551,800156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 221,900157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 378,100158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 142,500159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 154,100160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 168,200161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2,509,900



Rawat Jalan

162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1,449,200163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1,444,700164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 266,200165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 326,800166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 1,056,100167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 721,000168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 266,700169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 265,000170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 451,500171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 266,400172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 308,400173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 293,000174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 326,800175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 228,900176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 901,400177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,435,000

178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,959,100

179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAUPELEBARAN DAN KURETASE 1,165,600

180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,219,100

181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUTLAIN 178,900

182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 178,900183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 178,900184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 178,900

185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 145,100186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 92,700187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 120,300188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 178,200189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 232,900190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 142,700191 Q-5-12-0 GIGI 125,300192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 94,900193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 126,700194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 88,700195 Q-5-16-0 VAKSINASI 100,100196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 86,300197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 132,700198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 148,400199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 106,900200 Q-5-21-0 ABORSI 81,200201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 105,200202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 127,900203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 87,700204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 136,500205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 193,500206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 138,000207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 112,000208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 315,400209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 367,000210 Q-5-31-0 FRAKTUR 131,100211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 151,700212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 159,000213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 225,400



Rawat Jalan

214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 255,100215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 298,200216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 186,900217 Q-5-38-0 PARU AKUT 202,800218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 129,200219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 127,000220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 176,600221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138,500222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 198,100223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 161,900224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 103,400225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1,378,900226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1,639,000227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 179,500228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 236,900229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 356,900230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 203,100231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 237,500232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 457,900233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 735,800234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 506,300235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 192,700236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 154,600237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 178,300

238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 184,000

239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 196,100240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 86,600

241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DANTENGGOROKAN 189,500

242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 174,900243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 152,500244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 172,200245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2,056,400246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 231,900247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 740,100248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 278,400249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 326,800250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 179,000251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 373,200252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 644,000253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 456,100254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 167,000255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 427,100256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 789,500257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 126,600258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1,587,200259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 166,900260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 557,000261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1,828,400262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1,282,300263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 545,000264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 185,400265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 450,500



Rawat Jalan

266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 360,100267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 166,900268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1,889,600

269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURANEMPEDU 1,444,300

270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 241,200271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 155,900272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 291,000273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 359,600274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1,154,100275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 484,500276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 980,000277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 485,900278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 566,600279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 459,600280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 544,800281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 398,700282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 728,900283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 324,600284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 495,200285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 185,100286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 439,000287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1,242,500288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 75,100

PERHITUNGAN TARIF

SPECIAL GROUPS UNTUK KASUS SUB-AKUT DAN KRONIS

Kasus Sub-Akut

LOS = 43 s/d 103 Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub Akut

Kasus Kronis

LOS = 104 s/d 180 Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub Akut + Top up payment Fase Kronis

Keterangan

Tarif Fase Akut = Tarif hasil grouping SW INA-CBG versi 4.0

Top up payment Fase Sub Akut = 0,375 x RIW x UC x LOS

Top up payment Fase Kronis = 0,25 x RIW x UC x LOS

Resource Intensity Weight (RIW) = ADL Score : 60

UC (Unit Cost) = Rp 879.103,-

LOS (Length Of Stay) = Lama rawat pasien dalam 1 episode rawatan

Rumus LOS :

Fase Akut : Hari 1 sampai dengan 42

Fase Subakut : Rumus : LOS – (LOS-103)-42

Bila (LOS – 103) Hasilnya 0 atau Negatif maka, rumus LOS

Fase Akut = LOS – 42

Fase Kronis : Rumus : LOS – 103

Bila Hasilnya 0 atau negatif maka LOS Fase Kronis = 0 karena pasien tersebut dirawat ≤ 103 hari (tidak melalui fase kronis)

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NAFSIAH MBOI

PMK 59 Thn 2014 Ttg Standar Tarif JKN-Copy

Documents

Transcript of PMK 59 Thn 2014 Ttg Standar Tarif JKN-Copy