PLENARY DISCUSSIONBlok XIV Sistem Endokrin

Disusun oleh :Tutorial 10

Progam Studi Pendidikan DokterFakultas Kedokteran dan Ilmu KesehatanUniversitas Muhammadiyah YogyakartaTahun 2013

Tutorial 101. Restu Matra Pratiwi(20110310013)2. Roosvenda Rahmah Bahardiny(20110310019)3. Chyntya Styaningrum(20110310027)4. Hastin Munifah Tri Febri(20110310095)5. Raden Roro Febri Nur Pertiwi(20110310106)6. Hanifah Khoirunnisa(20110310108)7. Yara Ananda Anggraini(20110310125)8. Melati Puspanegara(20110310143)9. Wahyu Wijayanto(20110310147)10. Gizca Padricia(20110310167)11. Aulia Anggun Dwi Kirana(20110310168)12. Ari Cahyaning Putri(20110310173)13. Aulia Akmal Fachmy(20110310179)14. Aisyah Shofiatun Nisa(20110310181)15. Anugrah Akbar Pambudi(20110310211)

KASUS PLENARY DISSCUSSIONBlok ENDOKRIN th 2013

Seorang perempuan, berusia 34 tahun memeriksakan kehamilan ke Dokter Pelayanan Primer setempat. Perempuan tersebut hamil 24 minggu. Riwayat persalinan pernah melahirkan 1 kali secara normal dan kini anaknya sudah berusia 4 tahun dan belum pernah abortus. Berat badan sekarang 64 kg dengan tinggi badan 155 cm, sedangkan BB sebelum hamil 54 kg. Tekanan darah 130/80 mmHg dan besar uterus sesuai dengan masa kehamilan. Hasil pemeriksaan urin menunjukkan gkukosuria (+++) dengan benda keton negatif. Ibunya adalah seorang penderita DM tipe II.

CLARIFYING UNFAMILIAR TERMS1) AbortusAdalah terhentinya proses kehamilan sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sebagai batasan digunakan kehamilan kurang dari 22 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.2) GlukosuriaGlukosuria adalah dimana terdapatnya glukosa/gula dalam jumlah yang berlebih dalam urine. Glukosuria sebenarnya bukan merupakan suatu jenis penyakit, melainkan merupakan suatu gejala yang disebabkan karena adanya peningkatan glukosa dalam darah, seperti pada pasien diabetes melitus (DM).Sakit glukosuria ini biasanya terjadi pada penderita yang disebabkan oleh penyakit diabetes melitus. Meningkatnya kadar glukosa dalam darah pada penderita diabetes melitus, disebabkan oleh adanya gangguan pada sel-sel beta pankreas yang mensekresikan hormon insulin.3) Benda ketonKelompok besar senyawa organik yang mengandung gugus karbonil, dihasilkan dari metabolisme asam lemak yang tidak lengkap, merupakan komplikasi dari DM, kelaparan, dan alkoholisme.4) DM tipe 2Diabetes mellitus yang disebabkan oleh penurunan sensitivitas jaringan terhadap aktivitas glukosa akibat kurangnya jumlah taupun kepekaan reseptor terhadap glukosa.

PROBLEM DEFINITION1) Bagaimana pengaruh diabetes terhadap kehamilan?2) Bagaimana pengaruh kehamilan terhadap diabetes?3) Bagaimana interpretasi hasil px. Antropometri, px. Fisik, serta px. Lab?4) Apa saja diagnosis bandingnya, dan apa diagnosis kerjanya?5) Bagaimana penatalaksanaannya?6) Bagaimana komplikasinya?7) Bagaimana prognosisnya?

ANALYZING THE PROBLEM1) Bagaimana pengaruh diabetes terhadap kehamilan?Pengaruh meternal bisa dibagi lagi selama kehamilan, selama persalinan dan selama nifas : Selama kehamilan : Abortus. Resiko meningkat pada diabetes tak terkontrol. Pre eklampsia, Kontrol pre-eklampsia berhubungan dengan rendahnya mortalitas perinatal Hidramnion. Insidens meningkat pada diabetes tak terkontrol. Hal ini disebabkan plasenta yang besar , adanya malformasi kongenital dan poliuria janin akibat hiperglikemia. Persalinan prematur. Insidens meningkat bersamaan dengan meningkat disproporsi kepala panggul, malpresentasi. Selama persalinan : Persalinan memanjang akibat bayi yang besar Distosia bahu Meningkatnya tindakan operatif Reptura jalan lahir Perdarahan postpartum Selama nifar : Sepsis puerperalis Berkurang laktasi Meningkatnya morbiditas meternal

Pengaruh terhadap janinnya : Janin mati dalam rahim Makrosomia Maturasi paru terlambat Trauma kelahiran Retardasi pertumbuhan Malfromasi kongenital Meningkatnya kematian neonatal

2) Bagaimana pengaruh kehamilan terhadap diabetes?Jika seorang wanita menjadi hamil maka ia membutuhkan lebih banyak insulin untuk mempertahankan metabolisme karbohidrat yang normal. Jika ia tidak mampu untuk menghasilkan lebih banyak insulin untuk memenuhi tuntutan itu, ia dapat mengalami diabetes yang mengakibatkan perubahan pada metabolisme karbohidrat. Kadar glukosa dalam darah wanita hamil merupakan ukuran kemampuanya untuk memberikan respon terhadap tantangan kehamilan itu. Kadar glukosa darah maternal dicerminkan dalam kadar glukosa janin, karena glukosa melintasi plasenta dengan mudah. Insulin tidak melintasi barier plaenta, sehingga kelebihan produksi insulin oleh ibu atau janin tetap tinggal bersama yang menghasilkan. Akhirnya, glukosuria lebih sering pada wanita wanita hamil dibandingkan wanita yang tidak hamil.Perubahan hormonal yang luas terjadi pada hehamilan dalam usaha mempertahankan keadaan metabolisme ibu yang sejalan dengan bertambahnya usia kehamilan. Hormon-hormon ini mungkin yang bertanggung jawab secara langsung maupun tidak langsung, menginduksi resistensi insulin periver dan mengkontribusi terhadap perubahan sel pancreas. Resistensi insulin juga disebabkan adanya hormon estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Kadar kortisol plasma wanita hamil meningkat dan mencapai 3 kali dari keadaan normal hal ini mengakibatkan kebutuhan insulin menjadi lebih tinggi, demikian juga dengan human plasenta laktogen (HPL) yang dihasilkan oleh plasenta yang mempunyai sifat kerja mirip pada hormon tubuh yang bersifat diabetogenik. Pembentukan HPL meningkat sesuai dengan umur kehamilan. Hormon tersebut mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. Hal ini patut diperhitungkan dalam pengendalian diabetes.Mekanisme resistensi insulin pada wanita hamil normal adalah sangat kompleks. Kitzmiller, 1980 (dikutip oleh Moore) telah mempublikasikan suatu pengamatan menyeluruh mekanisme endokrin pada pankreas dan metabolisme maternal selama kehamilan yakni plasenta mempunyai peranan yang khas dengan mensintesis dan mensekresi peptida dan hormon steroid yang menurunkan sensitivitas maternal pada insulin. Puavilai dkk (dikutip oleh Williams) melaporkan bahwa resistensi insulin selama kehamilan terjadi karena rusaknya reseptor insulin bagian distal yakni post reseptor. Hornes dkk (dikutip oleh Moore) melaporkan terdapat penurunan respon Gastric Inhibitory Polipeptida (GIP) pada tes glukosa oral dengan tes glukosa oral pada kehamilan normal dan DMG (DM gestasional). Mereka meyakini bahwa kerusakan respon GIP ini yang mungkin berperanan menjadi sebab terjadinya DMG.Faktor-faktor di atas dan mungkin berbagai faktor lain menunjukkan bahwa kehamilan merupakan suatu keadaan yang mengakibatkan resistensi terhadap insulin meningkat. Pada sebagian besar wanita hamil keadaan resistensi terhadap insulin dapat diatasi dengan meninggikan kemampuan sekresi insulin oleh sel beta. Pada sebagian kecil wanita hamil, kesanggupan sekresi insulin tidak mencukupi untuk melawan resistensi insulin, dengan demikian terjadilah intoleransi terhadap glukosa atau DM gestasi.

3) Bagaimana hubungan dengan riwayat persalinan 1x secara normal dan belum pernah abortus?Diabetes gestasional dapat menyebabkan komplikasi serius bagi bayi. Misalnya bayi tumbuh terlalu besar, sehingga meningkatkan resiko masalah selama proses persalinan, seperti cedera pada bahu dan lengan bayi. Bayi yang terlalu besar juga meningkatkan resiko melahirkan secara cesar atau melahirkan normal dengan bantuan alat seperti forceps atau vacuum. Bayi juga mungkin mengalami penurunan kadar gula secara tiba-tiba setelah kelahirannya, dan membutuhkan perawatan larutan gula yang diberikan melalui jarum pada pembuluh darah. Bayi juga mungkin memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mengalami jaundice (suatu kondisi yang menyebabkan kuningnya kulit dan bagian putih mata) dan masalah pernapasan.Berdasarkan penjelasan tersebut, kemungkinan tidak ada riwayat diabetes pada kehamilan pertama, atau tidak ada riwayat GDM (diabetes mellitus gestasional) sebelumnya.

4) Bagaimana interpretasi hasil px. Antropometri, px. Fisik, serta px. Lab? Glukosuria (+++) kemungkinan KGD (kadar gula darah): 300-400 mg%Adanya glukosuria atau glukosa dalam urine, mengindikasi bahwa orang tersebut menderita diabetes. Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining, bukan untuk menegakkan diagnosis. Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan. Bila ada gangguan fungsi ginjal, tidak bisa dijadikan pedoman. Nilai (+) sampai (++++) : Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain, seperti: renal glukosuria, obat-obatan, dan lainnya Reduksi (++) kemungkinan KGD: 200 300 mg% Reduksi (+++) kemungkinan KGD: 300 400 mg% Reduksi (++++) kemungkinan KGD: 400 mg% BMI ibu tersebut sebelum hamil adalah BMI 30 Obesitas II Pertambahan BB saat hamil adalah 64 54 = 10 kg kelebihanPertambahan BB saat hamil sebaiknya cukup, tidak lebih atau kurang. Bila BB sebelum hamil normal, pertambahan BB yang dianjurkan 9-12 kg. Bila BB sebelum hamil berlebih, pertambahan BB yang dianjurkan 6-9 kg. Bila BB sebelum hamil kurang, pertambahan BB yang dianjurkan 12-15 kg. Bila mengandung bayi kembar, pertambahan BB biasanya lebih banyak, tergantung jumlah bayi yang dikandung. TD 130/80 mmHg terjadi kenaikan tekanan darahTekanan darah selama kehamilan : Tekanan darah rendah< 110/75 mmHg Tekanan darah normal rendah 110/75 mmHg Tekanan darah normal120/80 mmHg Tekanan darah normal tinggi 130/80 mmHg Tekanan darah tinggi> 130/85 mmHg

5) Apa saja diagnosis bandingnya, dan apa diagnosis kerjanya? Klasifikasi Pyke untuk DM gestasionala. Diabetes gestasional, dimana DM terjadi hanya pada waktu hamil b. Diabetes pregestasional, dimana DM sudah ada sebelum hamil dan berlanjut sesudah kehamilan c. Diabetes pregestasional yang disertai dengan komplikasi angiopati. Klasifikasi baru, akhir-akhir ini banyak dipakai adalah Javanovic (1986) a. Regulasi baik ( good diabetic Control) Glukosa darah puasa 55-65 mg/dL, rata-rata 84 mg/dL, 1 jam sesudah makan < 140 mg/dL. Hb A 1c normal dalam 30 minggu untuk diabetes gestasional dan dalam 12 minggu untuk diabetes pregestasional b. Regulasi tak baik ( Less than optimal Diabetic Control) Glukosa darah diatas normal dan tidak kontrol selama hamil. Tidak terkontrol baik selama 26 minggu untuk diabetes gestasional atau 12 minggu untuk diabetes pregestasional. Diagnosis kerja :Kemungkinan terbesar diagnosis kerjanya adalah diabetes pregestasional, karena pasien sebelum hamil sudah mengalami diabetes dan kemungkinan akan berlanjut setelah diabetes.Diagnosis diabetes gestasional kemungkinan bukan diagnosisnya karena pasien normal pada kehamilan sebelumnya. Diabetes pregestasional juga bukan, karena pasien tidak memiliki komplikasi angiopati.Pada pasien ini belum bisa ditentukan termasuk regulasi baik atau tak baik, karena pasien belum memeriksa gula darahnya.

6) Bagaimana penatalaksanaannya?Penatalaksanaan DMG sebaiknya dilaksanakan secara terpadu antara seorang ahli penyakit dalam, ahli obstetri, ahli gizi dan dokter spesialis anak. Tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan angka kesakitan maternal, kesakitan dan kematian perinatal dan hanya dapat tercapai apabila keadaan normoglikemia dicapai dan dipertahankan selama kehamilan sampai persalinan.Sasaran normoglikemia pada DMG adalah kadar glukosa plasma vena puasa < 105 mg% dan dua jam sesudah makan < 120 mg%. Untuk mencapainya dapat dilakukan dengan :a. Pengaturan diet yang sesuai dengan kebutuhan yang diatur oleh ahli gizi. b. Memantau glukosa darah sendiri di rumah dan edukasic. Pemberian insulin bila belum tercapai normoglikemia dengan diet

7) Bagaimana komplikasinya?Masalah yang ditemukan pada bayi yang ibunya menderita diabetes dalam kehamilan adalah kelainan bawaan, makrosomia (bayi besar > 4 kg), hipoglikemia (kadar gula darah rendah), hipokalsemia (kadar kalsium dalam tubuh rendah), hiperbilirubinemia (bilirubun berlebihan dalam tubuh), sindrom gawat napas, dan kematian janin. Faktor maternal (pada ibu) yang berkaitan dengan peningkatan angka kejadian makrosomia adalah obesitas, hiperglikemia, usia tua, dan multiparitas (jumlah kehamilan > 4). Makrosomia memiliki risiko kematian janin saat dilahirkan karena ketika melahirkan, bahu janin dapat nyangkut serta dan peningkatan jumlah operasi caesar. Hipoglikemia pada bayi dapat terjadi beberapa jam setelah bayi dilahirkan. Hal ini terjadi karena ibu mengalami hiperglikemia (kadar gula darah berlebihan) yang menyebabkan bayi menjadi hiperinsulinemia (kadar hormone insulin dalam tubuh janin berlebihan).Komplikasi yang didapatkan pada ibu dengan diabetes gestasional berkaitan dengan hipertensi, pre-eklampsia, dan peningkatan risiko operasi caesar. Pengaruh Diabetes Militus Terhadap Kehamilan Pengaruh kehamilan, perrsalinan dan nifas terhadap DM. Kehamilan dapat menyebabkan status pre diabetik menjadi manifes (diabetic). DM akan menjadi lebih berat karena kehamilan. Pengaruh penyakit gula terhadap kehamilan diantaranya : abortus dan partus premature. Hidronion. Pre-eklamsi. Kesalahan letak jantung. Insufisiensi plasenta. Pengaruh penyakit terhadap persalinan Gangguan kontraksi otot rahim partus lama/terlantar. Janin besar sehingga harus dilakukan tindakan operasi. Gangguan pembuluh darah plasenta sehingga terjadi asfiksia sampai dengan lahir mati. Perdarahan post partum karena gangguan kontraksi otot rahim. Post partum mudah terjadi infeksi. Bayi mengalami hypoglicemi post partum sehingga dapat menimbulkan kematian. Pengaruh DM terhadap kala nifas Mudah terjadi infeksi post partum Kesembuhan luka terlambat dan cenderung infeksi mudah menyebar Pengaruh DM terhadap bayi Abortus, premature < usia kandungan 36 minggu Janin besar (makrosomia) Dapat terjadi cacat bawaan, potensial penyakit saraf dan jiwa

8) Bagaimana prognosisnya?Untuk anak yang dilahirkan, akan mempunyai berat yang besar , ada peningkatan glukosa darah pada bayinya.Pada ibunya , dapat terjadi gangguan toleransi glukosa . Sehingga harus dilakukan tes toleransi glukosa oral pada 6 minggu pasca persalinan untuk mendeteksi adanya diabetes melitus.

REPORTINGPasien tersebut menderita diabetes pregestasional, karena pasien sebelum hamil sudah mengalami diabetes dan kemungkinan akan berlanjut setelah diabetes.Sasaran normoglikemia pada DMG adalah kadar glukosa plasma vena puasa < 105 mg% dan dua jam sesudah makan < 120 mg%. Untuk mencapainya dapat dilakukan dengan :a. Pengaturan diet yang sesuai dengan kebutuhan yang diatur oleh ahli gizi.b. Memantau glukosa darah sendiri di rumah dan edukasic. Pemberian insulin bila belum tercapai normoglikemia dengan diet

REFERENCEShttp://www.ayahbunda.co.id/Artikel/Gizi+dan+Kesehatan/berat.badan.ideal.saat.hamil/001/001/1860/3/4http://digilib.unsri.ac.id/download/BAYI%20DARI%20IBU%20DENGAN%20DIABETES.pdfhttp://usupress.usu.ac.id/files/Penyakit-Penyakit%20yang%20Memengaruhi%20Kehamilan%20dan%20Persalinan%20Edisi%20Kedua_Normal_bab%201.pdfhttp://med.unhas.ac.id/obgin/datanya/Modul%20Dr.%20Maisuri/DM%20Gestasional%20(2).doc 1