Case Based Discussion Dr. Lusito

7/23/2019 Case Based Discussion Dr. Lusito

1/24

CASE BASED

DISCUSSION

Pembimbing

dr. Lusito, Sp. PD

Oleh

Annisa ahim

!".#"!.$!%#


2/24

Patient &s Identit'

Name : Mr. S

Age : 62 y.o

Gender : Male

Religion : Moslem Job : Buruh pabrik

Address : Jl. Cimandiri !! R" #$%R& #' Mla(ihar)o

MR number : $#6.*+.$6

Room : ,#-.$ Bai(ul !ah ! /n(ry da(e : 0e1ember $+(h 2#$*

0a(e ou( : 0e1ember $3(h 2#$*

S(a(us :JKN PBI


3/24

(istor' o) Illness

Keluhan utama : demam

3 hari SMRS pasien mengeluh tiba-tiba demam ketikasedang bekerja !emam dirasakan nai* turun, nai*terutama sore atau malam hari.Pasien sudah

membeli "bat penurun panas di #arung tapi tidak adaperbaikan keluhan Pasien juga mengeluh pusing,badan lemes, mual, n'eri pada ulu hati, an'ang+an'angan, serta n'eri saat BA. Pasien mengaku

jarang minum air putih dan sering menahan B$K Pasien

tidak mimisan% tidak ada gusi berdarah maupun bintik-bintik kemerahan di kulit Batuk dan pilek disangkal% B$K

berdarah disangkal B$B tidak ada keluhan &idak adari#a'at bepergian ke luar k"ta sebelum pasien sakit


4/24

(istor' o) Illness

( jam SMRS pasien masih mengeluh

demam Saat demam% pasien menggigil

Rasa mualdirasakan bertambah% danpasien juga mengeluh adan'a n'eri dibetis, serta an'ang+an'angan dann'eri saat BA.B$B tidak ada keluhanKarena kha#atir sakitn'a bertambahparah% maka pasien di ba#a ke I)! RSIS$


5/24

(istor' Pre-ious o) Illness

Ri#a'at sakit seperti ini : disangkal

Ri#a'at !emam &i*"id : disangkal

Ri#a'at !emam Berdarah: disangkal Ri#a'at alergi : disangkal

ia'at (ipertensi / 0

Ri#a'at !M : disangkal

Ri#a'at m"nd"k sebelumn'a : tidakada


6/24

(istor' o) 1amil'

keluarga pasien tidak ada 'angmengeluh sakit 'ang sama

Ri#a'at !emam &i*"id : disangkal

Ri#a'at !emam Berdarah : disangkal

Ri#a'at +ipertensi : disangkal

Ri#a'at !M : disangkal


7/24

Sosio+E2onomi2 (istor'

Pasien bekerja sebagai buruh pabrik

Kebiasaan pasien mengk"nsumsi makanan

dan lauk seadan'a

Pasien tidak pernah mer"k"k Pasien jarang "lahraga

Rekan kerja maupun tetangga tidak ada 'angmengeluh sakit 'ang sama seperti pasien

Rekan kerja maupun tetangga tidak ada 'angmenderita !emam &i*"id atau !emamBerdarah


8/24

S3S4E5IC ANA5NESIS

Keadaan umum : ,ukup

Kulit: )atal -.% /uka -.% Ikterik -.% pu,at -.% purpura -.

Kepala: Pusing 607, benj"lan -.

Mata : Pandangan kabur -.% mata merah -.% berkunang-kunang -.% Sklera ikterik -0-.%k"njungti1a anemis -0-.

/eher : 2engeng-.% kaku-.% benj"lan -.% pembesaran kelenjar -.

&elinga : )angguan pendengaran-.% berdenging -.% sekret -. +idung : Mimisan -.% sekret -.

&engg"r"kan : N'eri telan -.% suara serak -.

Mulut : Saria#an -.% gusi berdarah -.% bibir kering -.

!ada : Batuk -.% dahak -.% sesak -.

Jantung : N'eri dada -.% berdebar-debar -.

)I& : Na*su makan menurun -.% mual 607, muntah -.% kembung -.% B$B . Sistem ur"genital : B$K .% n'eri saat BA

Muskul"skeletal : N'eri sendi 607, n'eri otot 607, n'eri pinggang -.

Sistem sara* : Pusing gli'eng -.

4kstremitas : n'eri betis 607,Kesemutan-.% kaku-.% ,ek"t-,ek"t -.% bengkak -.%akral dingin -.


9/24

Ph'si2al E8aminations

9eneral Status

Kesadaran : 2"mp"smentis

Kulit:turg"r baik% ikterik -.% purpura -.

Kepala: mes",ephal

Mata : 2"njungti1a anemis -0-. Sklera ikterik -0-. /eher : Simetris% pembesaran kelenjar -. de1iasi trakea -.%J5P meningkat -.

&elinga : bentuk N% sekret -.% gangguan pendengaran -.

+idung : sekret -.

&engg"r"kan : n'eri telan -.% &6 7 &6% hiperemis -.

Mulut : bibir kering -.% sian"sis -.% saria#an -.% lidahk"t"r.


10/24

Ph'si2al E8aminations

ES4E5I4AS SUPEIO IN1EIO

- "edem -0- -0-

- akral dingin -0- -0-

- re8ek 9si"l"gis 0 0

- re8ek pat"l"gis -0- -0- - kekuatan "t"t (0( (0(

- n'eri tekan -0- 0

IN4EPE4ASI / lidah *otor dan n'eri te*ane*stremitas in)erior


11/24

5I&$/ SI)N


12/24

&h"ra - /ung


13/24

CADIAC

Jantung :

Inspeksi : iktus k"rdis tampak

Palpasi: iktus k"rdis teraba di I2S 5 linea mid,la1i,ula ; ,m ke medial sinistra%

pulsus parasternal -.% sternal li*t -.% pulsus epigastrium -.

Perkusi:

batas atas jantung : I2S II linea sternalis sinistra

pinggang jantung : I2S III linea parasternal sinistra

kanan ba#ah : I2S 5 linea strenalis detra

kiri ba#ah : I2S 5 linea mid,la1i,ula sinistra% ; ,m ke medial

$uskultasi :

Katup a"rta : S! I-II murni% reguler% S;=S6

Katup trikuspid : S! I-II murni% reguler% S6=S;

Katup pulm"nal : S! I-II murni% reguler% S;=S6

Katup mitral : S! I-II murni% reguler% S6=S;

Bising -.

+R : >? 0menit% reguler

IN4EPE4ASI /dalam batas

normal


14/24

Abdomen

Inspeksi : simetris% permukaan rata% kulit #arna sa#" matang% sikatrik -.%pelebaran 1ena -.% hiperpigmentasi -.% striae -.% massa -.

$uskultasi : Peristaltik @ 6; 0menit

Perkusi : timpani seluruh lapang abd"men% pekak sisi -.% pekak alih -.%

undulasi -.% $s,ites -.% n'eri ket"k k"st"1ertebra -.

+epar : pekak .

/i1er span detra A ,m% li1er span sinistra ? ,m

+epat"megali -.

/ien :

tr"ube spa,e perkusi timpani

Splen"megali -.

Palpasi :

Super9sial : supel% massa -.% n'eri te*an epigastrium 607% de*en,e mus,ular -.

!alam : n'eri tekan -.% hepar dan lien tidak dapat die1aluasi n'eri te*anepigastrium


15/24

Status gi:i

BB @ (

&B @ 6A BMI @ ;3%; N"rmal .


16/24

Laboratory`s Examination

(E5A4OLO9I +em"gl"bin : 63%3 g0dl

+emat"krit : 3A%3 C

/euk"sit : ?%> ribu0u/ &r"mb"sit : ;6D

ribu0u/

I5UNOSEOLO9IEidal

Salm"nella &'phi F -.

Sal Parat'phi $ F -.

Sal Parat'phi B F 606G.

Sal Parat'phi 2 F 603;G.

Salm"nella &'phi + 603;G.

Sal Parat'phi $ + 603;G. Sal Parat'phi B + 603;G.

Sal Parat'phi 2 + -.


17/24

Laboratory`s Examination

UINE

Urine Leng*ap

Earna : kuning

Kejernihan : jernih

Pr"tein : negati* Reduksi : 6GG mg0dl

Bilirubin : negati*

Reaksi0p+ : (%(

Hr"bilin"gen: G%; mg0dl Benda ket"n : negati*

Nitrit : negati*

Berat jenis : 6G6(

Bl""d : negati*

/euk"sit : negati*

5i*ros*opis

4pitel G-60/PK 4ritr"sit G-60/PB

/euk"sit G-60/PB

Silinder -.

Parasit -.

Bakteri -. Jamur -.

Kristal -.

Benang mukus -.


18/24

!ata "* $bn"rmalit'


19/24

POBLE5 LIS4

!4M$M &+PFI!

+IP4R&4NSI


20/24

DE5A5 4I1OID

Ass

!emam &i*"id% !emam !engue% /ept"spir"sis% ISK

Ip D8

/ab"rat"rium: !arah Rutin% Ser"l"gi: Eidal% IgMSalm"nella% IgM $nti !engue% /ept" dipstik% Hrinrutin

Ip 48

N"n armak"l"gi : tirah baring% ga'a hidup sehat

armak"l"gi : 2hl"rampheni,"l ? (GG mg

Para,etam"l 3 (GG mg


21/24

DE5A5 4I1OID

Ip 58

Keadaan umum % keluhan% 1ital sign

Ip E8

Menjelaskan pen'akit pasien% istirahat ,ukup%

melakukan p"la hidup bersih dan sehat

minum "bat teratur


22/24

(IPE4ENSI S4A9E II

Ass

+ipertensi Primer % +ipertensi Sekunder

IP D8

4lektr"lit darah% HS) )injal% e,h",ardi"gra9

Ip 48

armak"l"gi

+2& ; ;( mg

Ramipril 6 ;%( mg

N"n *armak"l"gi

Menjaga kestabilan berat badan

!iet rendah garam% rendah k"lester"l% rendah lemak


23/24

(IPE4ENSI S4A9E II

Ip58

Keadaan umum% keluhan pasien% 1ital sign

IpE8 Menjelaskan pen'akit pasien

Minum "bat teratur

!iet rendah garam% rendah lemak dank"lester"l

Perban'ak makan sa'ur dan buah

Melakukan p"la hidup sehat


24/24

4EI5A ASI(

Case Based Discussion Dr. Lusito

Documents

Transcript of Case Based Discussion Dr. Lusito