Lembar Pengesahan

Kasus Non Psikotik

Telah diterima dan disetujui pada bulan Juli 2013 oleh Dr. Aliyah Himawati R,

Sp.KJ sebagai salah satu syarat Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah

Sakit Prof Dr Soerojo, Magelang.

Mengetahui

Magelang, 22 April 2013

Dr. Aliyah Himawati R, Sp.KJ

No Rekam Medis :

Tanggal Kunjungan : 29 Juni 2013.

1

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny D

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 60 tahun

Agama : Islam

Alamat : Dusun Krajan RT 1/1, Kel Trasan, Kec Bandongan, Magelang

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan : SLTA

Suku/Warga Negara : Jawa/WNI

Status Perkawinan : Menikah

Tanggal MRS : 19 Febuari 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis pada tanggal 19 April 2013

Alloanamnesis pada tanggal 20 April 2013 diperoleh dari suami pasien.

Nama Tn M

Alamat Dusun Krajan RT1/RW 1 Kelurahan Trasan Kelurahan

Trasan, Kecamatan Bandongan, Magelang

Pekerjaan Pensiunan TNI AD

Pendidikan Akademi Militer

Umur 63 tahun

Agama Islam

Hubungan dengan penderita Suami

Lama kenal Sejak pacaran sampai sekarang

2

Sifat perkenalan Baik

A. Keluhan Utama

Pasien sering lupa sejak 5 tahun yang lalu.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien sering lupa sejak 5 tahun yang lalu. Pada awalnya, pasien mulai lupa

dimana barang yang baru saja diletakkan, tetapi pasien masih bisa menceritakan

kejadian masa lalunya saat duduk dibangku SMA dan masih mampu melakukan

aktivitas sehari-hari. Sifat pelupa pasien dirasakan semakin memberat seiring

berjalannya waktu. Kurang lebih 3 tahun yang lalu, setelah makan pasien tiba tiba tidak

sadarkan diri, kemudian dirawat dirumah sakit. Pasien tidak sadarkan diri selama 1 hari,

setelah sadar pasien mulai tidak mengenali anggota keluarga yang lain, sifat pelupa

semakin bertambah berat, mulai sulit berkomunikasi, aktivitas sehari-hari

(mandi,makan,minum,BAB) harus dibantu, sudah tidak bisa menulis dan berhitung.

Awal 2013 pasien mulai gelisah, sering jalan jalan didalam rumah, sulit tidur

akhirnya pasien dibawa berobat ke poliklinik RSJ Magelang.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatrik

Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa sebelumnya, ini merupakan

pertama kali pasien mengalaminya.

2. Riwayat Medis Umum

Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, penyakit gula maupun asma. Pasien

pernah dirawat di rumah sakit karena stroke 3 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat

trauma kepala, tidak mengkonsumsi obat – obatan dalam jangka panjang.

3. Riwayat Merokok,NAPZA, dan Alkohol

Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, meminum minuman alkohol maupun

penggunaan NAPZA.

D. Riwayat Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak kedua dari enam bersaudara. Tidak didapatkan data yang

valid mengenai riwayat prenatal,perintal dan postnatal.

3

2. Riwayat Masa Kanak Kanak (0-3tahun)

Tidak ada data yang valid tentang pertumbuhan dan perkembangan pasien.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien masuk SD saat berusia 6 tahun. Pasien tidak pernah tinggal kelas.

Hubungan pasien dengan guru dan teman – temannya baik, tidak pernah

mempunyai masalah serius selama sekolah. Pasien memiliki banyak teman selama

di sekolah.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pasien tumbuh dan berperilaku sebagai perempuan, berpribadi ceria dan memiliki

banyak teman dengan prestasi sekolah cukup baik.

5. Riwayat Masa Dewasa

- Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah hingga SLTA, tidak pernah tinggal kelas, tidak pernah

berpindah – pindah sekolah, prestasi cukup baik dan tidak bermasalah

dalam sekolah.

- Riwayat Pekerjaan

Pasien keseharian berada di rumah sebagai ibu rumah tangga, sebelum

sakit pasien mempunyai peternakkan bebek,ayam dan dikelola oleh pasien

sendiri .

- Riwayat Pernikahan

Pasien menikah satu kali, saat menikah pasien berumur 17 tahun.

Pernikahan ini merupakan pernikahan yang dikehendaki. Pasien dikaruniai

1 anak kandung laki – laki hasil bayi tabung karena sulit memiliki anak.

Sebelumnya pasien dan suami telah mengadopsi anak perempuan dari

saudaranya.

- Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum, tidak ada riwayat

pelanggaran hukum pada pasien.

- Riwayat Aktivitas Sosial

Sebelum sakit pasien bersosialisasi baik dengan tetangga dan lingkungan.

- Riwayat Keaagamaan

4

Pasien beragama Islam dan mendapatkan ilmu agama Islam pertama kali

dari orang tua pasien. Pasien juga rutin sholat 5 waktu dan terkadang

mengikuti pengajian di sekitar rumah.

- Riwayat Psikoseksual

Pasien menikah dengan lawan jenis dan selama ini berpenampilan seperti

perempuan pada umumnya.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari enam bersaudara. Dalam keluarga pasien, ibu

pasien mengalami keluhan yang sama. Orang tua pasien dan kakak kandung telah

meninggal.

Genogram

Keterangan :

= laki - laki

= perempuan

= pasien

= gangguan jiwa

5

= anak angkat

= meninggal

------ = tinggal serumah

F. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang

Untuk memenuhi kebutuhan sehari – hari, keluarga pasien mengandalkan uang

pensiunan suami pasien dan usaha ternak yang dimiliki keluarga pasien. Keuangan

keluarga pasien tergolong baik dan cukup untuk mencukupi kehidupan sehari – hari.

G. Grafik Perjalanan Penyakit

H. Taraf Kepercayaan

Alloanamnesis : dapat dipercaya

Autoanamnesis : tidak bisa dilakukan

III. STATUS MENTAL

Pemeriksaan dilakukan di Poliklinik Jiwa RSJ Prof Dr Soerojo Magelang, pada tanggal

19 April 2013.

6

2008 2009 2010 2011 2012 2013

gejala

peran

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Tampak seorang perempuan, wajah sesuai dengan usia, perawatan diri cukup

baik, cara berpakaian rapi, kebersihan diri cukup baik.

2. Kesadaran

- Biologi : Compos Mentis

- Psikiatri : jernih

- Sosial : tidak dapat berinteraksi

3. Pembicaraan

- Kuantitas : tidak ada (pasien tidak bisa berbicara)

- Kualitas : tidak dapat dinilai

4. Tingkah Laku : Hipoaktif

5. Sikap : Non Kooperatif

6. Kontak Psikis : Sulit ditarik dan dicantum

B. Alam Perasaan

1. Mood : Tidak bisa dinilai

2. Afek : sempit

C. Gangguan Persepsi

1. Ilusi : tidak ada

2. Halusinasi : tidak ada

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi : tidak ada

D. Proses Pikir

1. Isi Pikir : tidak dapat dinilai

7

2. Arus Pikir :

a. Kuantitas : tidak dapat dinilai

b. Kualitas : tidak dapat dinilai

3. Bentuk Pikir : tidak dapat dinilai

E. Sensorium dan Kognitif

1. Tingkat Kesadaran : Jernih

2. Orientasi :

a. Waktu : Sulit dinilai

b. Tempat : Sulit dinilai

c. Personal : Sulit dinilai (hanya mengenal suami)

d. Situasional : Sulit dinilai

3. Daya ingat jangka panjang : buruk

4. Daya ingat jangka pendek : buruk

5. Daya ingat segera : buruk

6. Konsentrasi : buruk

7. Perhatian : buruk

8. Kemampuan baca tulis : buruk

9. Pikiran abstrak : buruk

F. Pengendalian Impuls

1. Pengendalian impuls selama pemeriksaan : Baik

8

2. Respon pasien terhadap pemeriksa : Baik

G. Tilikan : Tidak dapat dinilai

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan,kesan gizi kurang

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tanda Vital

a. Tekanan Darah : 130/80 mmHg

b. Nadi : 92 kali/menit

c. Respirasi : 20 kali/menit

d. Suhu :afebris

4. Kepala (mata dan THT)

a. Kepala :Normocephali

b. Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

c. Telinga : Normotia, secret-/-

d. Mulut : sianosis (-)

e. Leher : Pembesaran KGB dan tiroid (-)

f. Hidung : cavum nasi lapang, secret -/-

5. Thoraks

a. Jantung :

- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V-VI

- Perkusi : batas jantung normal

- Aukultasi : suara jantung I dan II regular,murmur (-), gallop (-)

b. Pulmo

- Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris

- Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri

9

- Perkusi : lapang paru sonor

- Aukultasi : Suara nafas vesikuler

6. Abdomen

- Inpeksi : perut tampak datar

- Aukultasi : bising usus normal

- Palpasi : supel dan nyeri tekan negative

- Perkusi : timpani

7. Urogenital : dalam batas normal.

8. Ekstremitas

Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral hangat hangat

Capillary refill test < 2’’ <2’’

Deformitas -/- -/-

B. Pemeriksaan Neurologis

1. Kaku Kuduk : tidak ditemukan

2. Saraf Kranialis : Sulit dinilai

3. Motorik : Sulit dinilai

Motorik Superior Inferior

Gerakan Sulit dinilai Sulit dnilai

Kekuatan Sulit dinilai Sulit dinilai

Tonus hipotonus hipotonus

Trofi hipotrofi hipotrofi

4. Sensorik : sulit dinilai

5. Refleks Fisiologis : +/+

6. Refleks Patologis : -/-

10

VI. RESUME

Pasien perempuan berusia 60 tahun datang ke poliklinik jiwa RSJS diantar

suaminya dengan keluhan pasien sering lupa sejak 5 tahun yang lalu. Pada awalnya,

pasien mulai lupa dimana barang yang baru saja diletakkan, tetapi pasien masih bisa

menceritakan kejadian masa lalunya saat duduk dibangku SMA dan masih mampu

melakukan aktivitas sehari-hari. Sifat pelupa pasien dirasakan semakin memberat seiring

berjalannya waktu. Kurang lebih 3 tahun yang lalu, setelah makan pasien tiba tiba tidak

sadarkan diri, kemudian dirawat dirumah sakit. Pasien tidak sadarkan diri selama 1 hari,

setelah sadar pasien mulai tidak mengenali anggota keluarga yang lain, sifat pelupa

semakin bertambah berat, mulai sulit berkomunikasi, aktivitas sehari-hari (mandi,

makan, minum, BAB) harus dibantu, sudah tidak bisa menulis dan berhitung. Awal 2013

pasien mulai gelisah, sering jalan jalan didalam rumah, sulit tidur akhirnya pasien

dibawa berobat ke poliklinik RSJ Magelang.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan:

a. Tingkah laku : hipoaktif

b. Sikap : Non-kooperatif

c. Mood : Tidak bisa dinilai

d. Afek : Appropriate, sempit

e. Arus pikir : Tidak dapat dinilai

f. Isi pikir : Tidak dapat dinilai

g. Bentuk pikir : Tidak dapat dinilai

h. Konsentrasi : buruk

i. Perhatian : buruk

j. Reliabilitas alloanamnesis bisa dipercaya

11

VII. DIAGNOSIS BANDING

F 00.0 Demensia Pada Penyakit Alzheimer Onset Dini

Pedoman Diagnostik PPDG III Pasien

Demensia

Adanya penurunan kemampuan daya ingat dan daya pikir, yang

sampai menganggu kegiatan harian seseorang

Terpenuhi

Tidak ada gangguan kesadaran Terpenuhi

Gejala dan disabilitas sudah nyata untuk paling sedikit 6 bulan Terpenuhi

Demensia Pada Penyakit Alzheimer

Terdapat gejala demensia Terpenuhi

Onset bertahap dengan deteriorasi lambat, onset biasanya sulit

ditentukan waktunya yang persis, tiba tiba orang lain sudah

menyadari adanya kelainan tersebut. Dalam perjalanan

penyaktnya dapat terjadi suatu taraf yang stabil secara nyata

Terpenuhi

Tidak adanya bukti klinis, atau temuan dari pemeriksaan khusus,

yang menyatakan bahwa kondisi mental itu dapat disebabkan

oleh penyakit otak atau sitemik lain yang dapat menimbulkan

demensia

Terpenuhi

Tidak adanya serangan apoplektik mendadak, atau gejala

neurologi kerusakan otak fokal seperti hemiparesis, hilangnya

daya sensorik, defek lapangan pandang mata, dan inkoordinasi

yang terjadi dalam masa dini dari gangguan itu (walaupun

fenomena ini dikemudian hari dapat bertumpang tindih).

Terpenuhi

Demensia pada penyakit Alzheimer onset dini

Demensia yang onsetnya sebelum 65 tahun Terpenuhi

Perkembangan gejala cepat dan progresif Terpenuhi

Adanya riwayat keluarga yang berpenyakit Alzheimer,

merupakan faktor yang menyokong diagnosis tetapi tidak harus

dipenuhi.

Terpenuhi

12

F 01 Demensia Vaskular

Pedoman Diagnostik PPDGJ III Pasien

Terdapatnya gejala demensia Terpenuhi

Hendaya fungsi kognitif biasanya tidak merata (mungkin

terdapat hilangnya daya ingat, gangguan daya pikir, gejala

neurologis fokal). Daya tilik diri dan daya nilai secara relati tetap

baik

Tidak terpenuhi

Suatu onset yang mendadak atau deteriorasi yang bertahap,

disertai adanya gejala neurologis fokal meningkatkan

kemungkinan diagnosis demensia vascular. Pada beberapa

kasus, penetapan hanya dapat dilakukan dengan pemeriksaan CT

scan atau pemeriksaan neuropatologis

Tidak terpenuhi

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F 00.0 Demensia pada Penyakit Alzheimer Onset Dini

Aksis II : Tidak ada diagnosis.

Aksis III : Stroke

Aksis IV : Tidak ada

Aksis V : GAF 30-21

IX. PENATALAKSAAN

A. Non Farmakologi

1. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit, perjalanan penyakitnya,

pengobatan yang diperlukan dan prognosisnya.

2. Memberi dorongan atau motivasi pada pasien agar minum obat secara teratur

13

3. Menjelaskan kepada suami pasien bahwa pentingnya dukungan dari keluarga

pasien dan orang – orang disekitarnya

4. Menasehati keluarga supaya mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur

dan mengantar pasien control setiap bulan

B. Farmakologi

1. Clozapin 1 x 100 mg p.o.

2. Piracetam 2 x 1200 mg p.o.

1. Anti Psikosis

Clozapine 1 x 100 mg

Clozapine merupakan antipsikosis pertama yang efek samping

ekstrapiramidalnya dapat diabaikan. Dibandingkan dengan obat-obat generasi

pertama, secara semua Antipsikosis generasi kdua mempunyai rasio blockade

serotonin (5 hidroksitriptamin) (5-HT) tipe 2 (5-HT2) terhadap reseptor dopamine

tipe 2 (D2) lebih tingi. Ia lebih banyak bekerja pada system dopamine mesolimbik

daripada di striatum. Antipsikosis tradisional mempengaruhi neuron dopamine di

striatum dan limbik. Semua obat-obat baru ini, kecuali clozapin, karena efek

samping dan butuh pemeriksaan darah tiap minggu, adalah obat pilihan pertama

(first line drug). Sebaliknya, clozapine, efektivitasnya sudah tercapai meskipun

40-60% D2 yang dihambat. Ada dugaan bahwa efektivitas clozapine sebagai

antipsikosis didapat karena ia juga bekerja pada reseptor lain terutama 5-HT2A.

Dengan Positrone Emission Tomography (PET) didapatkan bahwa tidak ada

perbedaan dalam hambatan reseptor D2 pada striatum antara individu yang

berespons terhadap antipsikosis dengan yang tidak berespons. Akhirnya timbul

dugaan bahwa ada proses di luar dopamine yang mempengaruhi respons

antipsikosis.

Absorbsi: Clozapine hanya tersedia dalam bentuk preparat oral konsentrasi

plasma puncuk dicapai setelah 2 jam pemberian oral. Waktu paruh eliminasi

adalah 12 jam (antara 10-16 jam). Pemberian bersama-sama dengan obat yang

terkait dengan protein dapat meningkatkan konsentrasi clozapine bebas.

14

Farmakodinamika: Dosis 300-400 mg (5mg/kgBB) dikaitkan dengan

konsentrasi plasma yang berkisar antara 200-400 µg/ml. Respons klinik baru

didapat bila konsentrasi plasma lebih dari 350 µg/ml. Bila dengan konsentrasi 250

µg/ml, tidak berespons setelah 6 minggu, dosis obat harus dinaikan sampai

konsentrasi 350 µg/ml tercapai.

Mekanisme kerja : Afinitasnya terhadap D2 rendah sedangkan terhadap 5-

HT2 tinggi. Hal ini yang menyebabkan rendahnya efek samping ekstrapiramidal.

Obat-obatan antipsikosis konvensional memblok reseptor D2 di forebrain lebih

banyak sehingga terdapat efek samping ekstrapiramidal. Dengan PET terlihat

bahwa pemberian clozapine, dosis efektif, D2 reseptor yang ditempati hanya

sekitar 40%-50%, sedangkan 10 mg Haloperidol menempati D2 reseptor lebih

dari 80%.

2. Neuroprotektor

Piracetam 2 x 1200 mg

Piracetam (2-oxo-1 pyolidine-acetamid) merupakan golongan nootropic

agents yang berbentuk bubuk Kristal putih dan tidak berbau. Piracetam bekerja

dengan cara meningkatkan efektivitas dan fungis telensefalon otak melalui

peningkatan fungsi neuotransmiter kolinergik. Telensefalon inilah yang mengatur

fungsi kognitif pada manusia. Fungsi lain dari piracteam adalah menstimulasi

glikolisis oksidatif, meningkatkan konsumsi oksigen pada otak, serta

mempengaruhi pengaturan serebrovaskuler dan juga mempunyai efek

antitrombotik. Oleh karena itu piracetam biasanya digunakan untuk pengobatan

stroke, terutama stroke iskemik. Piracetam mempengaruhi aktivitas otak melalui

berbagai mekanisme yang berbeda antara lain:

1. Merangsang transmisi neuron di otak.

2. Merangsang metabolism otak.

3. Memperbaiki mikrovaskular tanpa efek vasodilatasi.

15

Farmakokinetik:

1. Distribusi, piracetam didistribusikan melewati sawar otak dan terkonsentrasi

pada bagian abu-abu dari korteks serebri dan serebelum, nucleus kaudatus,

hipokampus, korpus genikulatum lateral, dan pleksus koroideus.

2. Ekskresi, piracetam diekskresi melalui urin dan feses, ekskresi melalui urin

mencapai 98% oleh karena itu diperlukan perhatian khusus pada penderita

dengan gangguan ginjal.

Indikasi:

1. Sindrom yang berkaitan dengan penuaan, seperti deficit memori, asthenia, dan

gangguan psikomotor.

2. Sindrom post traumatik.

3. Terapi pada anak-anak dengan dysleksia.

4. Kelainan di mana terdapat gangguan peredaran otak seperti iskemia.

X. PROGNOSIS

FAKTOR RESIKO HASIL PROGNOSIS

a. Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga

b. Dukungan keluarga dan lingkungan

c. Status sosial ekonomi

d. Stressor

e. Onset usia

f. Perjalanan penyakit

g. Jenis penyakit

h. Penyakit organic

Ada

Ada

Cukup

Tidak ada

55 tahun

Kronis

Dementia pada

penyakit Alzheimer

Onset Dini

Stroke

Buruk

Baik

Baik

Baik

Baik

Buruk

Buruk

Buruk

16

i. Regresi

j. Respons terapi

k. Kepatuhan minum obat

Tidak ada

Obat – obatan

Baik

Baik

Baik

Baik

Ad Vitam : Ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad malam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan dan Sadock. Sinopsis Psikiatri Jilid 2, Ilmu Pengetahuan dan Psikiatri Klinis.

Edisi Ketujuh. Jakarta: Binarupa Aksara. 2010.

2. Maslim R. Panduan Praktis, Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Cetakan III. PT. Nuh

Jaya. Jakarta. 2007. p. 23-30.

3. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Bagian Ilmu

Kedokteran Jiwa FK UNIKA Atma Jaya. Jakarta. 2003; p. 22-4.

17

DOKUMENTASI

Gambar 1. Bersama suami pasien setelah alloanamnesis

Gambar 2. Kondisi rumah pasien

Gambar 3. Keadaan pasien saat dikunjungi

18