I Nyoman Teguh Aprian06.06.0001

Nama: Ny. MUmur: 60 tahunJenis Kelamin: PerempuanBangsa: WNISuku: SasakAgama: Islam

Pekerjaan : PedagangAlamat: SekarbelaNo. R.M: Tanggal status dibuat : kamis,26 Januari 2015

Keluhan utama :

Lemah pada tubuh sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSU Kota Mataram mengeluh lemas pada tubuh sebelah kanan sejak 1 hari yang lalu, keadaan ini dirasakan tiba-tiba dan mendadak pada saat pasien pulang dari berdagang, disertai penurunan kesadaran setelah mengalami keluhan tersebut. Tidak membaik dengan istirahat. Keluhan ini juga disertai dengan suara cadel. Pasien juga mengeluh pusing, sakit perut sejak 1 hari yang lalu, disertai muntah 3X (isi makanan) dan BAB cair ( ampas (-), lendir (-), darah (-) ).

Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah didiagnosa stroke (2012) dengan keluhan lemas badan bagian kanan dan dirawat di RS 6 hari.Hipertensi (+)DM (+)Asma, Jantung, trauma disangkal oleh OS

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang mengalami hal serupa seperti yang dialami oleh pasien.DM, Hipertensi, jantung disangkal.

Tingkat pendidikan : Tidak SekolahMinuman keras: TidakMerokok: TidakPekerjaan: Pedagang

Keadaan UmumVital signTD: 180/100 mmHgN : 82 x/menitRR: 18 x/menitTax: 37,0 0CBB: 55 kgTB: 158 cm

Kepala: Normocephal, jejas (-)Mata: Anemis (-/-), ikterus (-/-), reflex pupil (+/+) ,isokor, ptosis (-/-)THT: Sekret (-/-), nyeri (-/-)Leher: Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), Arteri Karotis: teraba pulsasi(+), bruit (-)

ThorakPulmo :Inspeksi: Pergerakan dinding dada(+), simetris, retraksi dinding dada (-)Palpasi: Vocal fremitus normal, nyeri tekan (-/-)Perkusi: Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-) rhonkii(-/-)

JantungInspeksi: Iktus cordis tidak tampak Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS 5 midclavicula line sinistraPerkusi: Batas atas: ICS 2 midclavicula line sinistraBatas kanan : linea parasternal dextraBatas bawah: ICS 5 midclavicula sinistra, Batas kiri : ICS 5 midclavicula sinistraAuskultasi: S1, S2 tunggal, regular, murmur (-/-), gallop (-/-)

AbdomenInspeksi : Distensi (-), kulit hiperemis(-)Auskultasi: BU (+) normalPalpasi: Supel (+), defans muscular (-) hepar/lien tidak teraba ballotement ginjal(-)Perkusi: Timpani (+)

Genitalia: Sekret (-), lesi (-)Ekstremitas: Teraba hangat pada keempat ekstremitas, sianosis (-), oedem (-).

Kesan Umum :GCS: E4V5M6Kecerdasan : Sesuai usia dan tingkat pendidikanKelainan jiwa : (-)Kaku dekortikasi : (-)Kaku deselebrasi : (-)

Pergerakan mata boneka : (-)Deviation conjugee :(-)Krisis okulogirik : (-)

Rangsangan meningealKaku kuduk : (-) Tanda kernig : (-)Tanda leher brudzinski: (-)Tanda tungkai kontralateral brudzinski : (-)

Nervus CraniaisN. I :Subyektif : Keluhan (-)Objektif: normal/normalN. II:Visus: 6/60, 5/60Tes konfrontasi: Kanan=Kiri tidak ada penyempitan lapang pandangTes buta warna: normal/normal

Nervus III, IV dan VIKedudukan bola mata: Ditengah/ditengahPergerakan bola mata: Bebas/BebasNistagmus: -/-Celah mata: +/+Ptosis: -/-PupilBentuk : Isokor, bulat/bulatUkuran : 3mm/3mm

Refleks Pupil :Reaksi Cahaya Langsung: +/+Reaksi cahaya konsensuil : +/+Reaksi Pupil Akomodatif: +/+

Nervus VMotorik : +/+Sensibilitas: +/+Reflek kornea: +/+Nyeri tekan: -/-

Nervus VIIOtot wajah dalam istirahat: ke kiri, plika nasolabialis dextra menghilang.Mengerutkan dahi: +/+ Menutup mata: +/+Meringis : -/+ sudut mulut kanan tertinggalBersiul/Mencucu: -/+ Gerakan involunter (Tic, Spasmus): -/-Indera Pengecap: NormalSekresi Air mata: +/+

Nervus VIIIMendengarkan suara bisik/ gesekan jari tangan: +/+Tes garpu tala (Rinne, Weber, Schwabach): normalTinitus: -/-Keseimbangan: belum dapat dievaluasi

Nervus IX- X Langit-Langit lunak: +/+Menelan : +/+Disfoni: -Reflek muntah: +/+

Nervus XIMengangkat bahu: + /+Fungsi m. Sterno kleido mastoideus: +/+

Nervus XIILidah:Tremor: -Atrofi: -Fasikulasi: -Disarti: +Ujung lidah dalam istirahat: lateralisasi kekiriUjung lidah sewaktu di julurkan: Lateralisasi kekanan

Simetris: Kanan=Kirikekuatan:2/5Tonus: Normal/NormalTrofik: Normal/Normal

RefleksBisep: + /+Trisep: + /+Brachio Radialis: + /+Hoffman tromner: +/-

SensibilitasPerasa raba: +/+Perasa nyeri: +/+Perasa suhu: +/+Perasa vibrasi: +/+Stereognosis: +/+Barognosis:-/+Diskriminasi dua titik: +/+Grafestesia: +/+Topognosis: -/+Parestesia: -/-

Koordinasi:Tes telunjuk telunjuk : Bde/+Tes telunjuk hidung: Bde/+Tes hidung telunjuk hidung: Bde/+ Diadokinesia: Bde/+

Pilo arektor:Tes phalen: BdeNyeri tekan saraf: -

Gerakan involunterTremor: -Khorea: -Atetosis: -Balismus: -Mioklonus: -Distonia: -Spasmus: -

Keadaan kolumna vertebralisKelainan lokal : -Nyeri tekan/ ketok lokal: -

Keadaan Otot-OtotReflek kulit dinding perut atas: + /+Reflek kulit dinding perut bawah: + /+

SensibilitasPerasa raba: +/+Perasa nyeri: +/+Perasa suhu: +/+Vegetatif:Kandung kemih: BAK lancar, normalRektum: Dalam batas normal

Gerakan involunter: Tremor: -Khorea: -Atetosis: -Balismus: -Mioklonus: -Distonia: -Spasmus: -

Simetris : Kanan=kiriTenaga: 2/5Tonus: normal/ normalTrofik: normal/normalReflek:patella : + /+Achilles : + /+

Plantar: Babinski : +/+Oppenheim:+/-Chaddock: +/-Gordon : +/+Schaefer: -/-Stransky: -/-Gonda: -/-Bing: -/-Mandel-Bechterew: -/-Rosslolimo: -/-

KlonusPaha: -/-Kaki: -/-Sensibilitas: Perasa raba: +/+Perasa nyeri : +/+Perasa suhu: +/+Perasa Vibrasi: +/+Diskriminasi dua titik: +/+Grafestesia: +/+Topognosis: -/+Parestesia: -/-

KoordinasiTes tumit lutut ibu jari : Bde/+Berjalan menuruti garis lurus: BdeBerjalan memutar: BdeBerjalan maju mundur: BdeLari ditempat: BdeLangkah / gaya jalan: Bde

Piloarektor:Gerakan InvolunterTremor: -/-Khorea: -/-Atetosis: -/-Balismus: -/-

Mioklonus: -/-Distonia: -/-Spasmus: -/-Tes romberg: BdeNyeri tekan saraf:-/-

Afasia motorik : -Afasia sensorik: -Afasia amnestik: -Afasia global : Afasia konduksi: -Agrafia: -Aleksia:-Apraksia: -Agnosia: -Akalkulia: -

Tanda Lhermitte: -/-Tanda naffziger : -Tanda lasegue : -/-Tanda tinel : -/-

Pasien mengeluh lemas pada tubuh sebelah kanan sejak 1 hari yang lalu, dirasakan tiba-tiba dan mendadak, disertai penurunan kesadaran. Tidak membaik dengan istirahat. Keluhan juga disertai dengan suara cadel. Pasien juga mengeluh pusing, sakit perut sejak 1 hari yang lalu, disertai muntah 3X (isi makanan) dan BAB cair ( ampas (-), lendir (-), darah (-) ).Pasien pernah didiagnosa stroke (2012) dengan keluhan lemas badan bagian kanan dan dirawat di RS 6 hari.Hipertensi (+)DM (+)Asma, Jantung, trauma disangkal oleh OS

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang mengalami hal serupa seperti yang dialami oleh pasien.DM, Hipertensi, jantung disangkal.

Dari kesadaran pasien GCS E4V5M6. TD : 180/100 mmHg, pernapasan 18 x/menit. Dari pemeriksaan neurologi di dapatkan paresis nervus VII dan nervus XII dextra tipe sentral, kekuatan motorik tangan 2/5, kaki 2/5, refleks fisiologis + /+, refleks patologis (babinski) +/+

Diagnosis Klinis : Hemiparesis dextra tipe Flaccid, parese N.VII dan N.XII Dextra tipe sentralDiagnosis etiologi : Stroke non-hemoragikDiagnosis topik : Kapsula interna sinestraDiagnosa Banding: Stroke Trombosis

Darah LengkapEKGGDSElektrolitFaal GinjalAsam uratProfil LipidRo. ThoraxCT-scan

5B (breathing, blood, brain, bladder, bowel) Head Up 30IVFD Asering 24 tpmPiracetam 3 gram/8 jam/ IVCiticholine 250 mg IVAntiplatelet : Clopidogrel 1 tab / 24 jamRanitidin 1 amp/12 jam/IVAmlodipine 1 x 10 mg