PKP I-Bell's Palsy.docx

13
LAPORAN KASUS POLIKLINIK BELL’S PALSY Oleh : dr. Lia Angelin Adriana Moderator: Prof. dr. MI Widiastuti Samekto, PAK, SpS(K), MSc. I. IdentitasPenderita Nama : Ny.KF Umur : 46 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Status : Menikah Pendidikan : S1 Pekerjaan : Pegawai Negeri Alamat : Jl. Sanggul Raya II, Jatingaleh, Semarang Tanggal periksa : 12 April 2013 No CM : C125513 II. DAFTAR MASALAH No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal 1 Paresis N.VII dekstra perifer 2 12/4/20 13 2 Bell’s Palsy dekstra 12/4/20 13 III. SUBYEKTIF ANAMNESIS 1. Riwayat penyakit sekarang (Autoanamnesis) Keluhan Utama : Lumpuh separuh wajah kanan - Onset : ± 2 hari sebelum periksa ke poli Saraf 16

Transcript of PKP I-Bell's Palsy.docx

LAPORAN KASUS POLIKLINIKBELLS PALSYOleh : dr. Lia Angelin AdrianaModerator: Prof. dr. MI Widiastuti Samekto, PAK, SpS(K), MSc.

I. IdentitasPenderitaNama: Ny.KFUmur: 46 tahunJenis Kelamin: PerempuanStatus: Menikah Pendidikan: S1Pekerjaan: Pegawai NegeriAlamat: Jl. Sanggul Raya II, Jatingaleh, SemarangTanggal periksa: 12 April 2013No CM: C125513

II. DAFTAR MASALAHNoMasalah AktifTanggalMasalah PasifTanggal

1Paresis N.VII dekstra perifer 212/4/2013

2Bells Palsy dekstra12/4/2013

III. SUBYEKTIFANAMNESIS1. Riwayat penyakit sekarang (Autoanamnesis)Keluhan Utama: Lumpuh separuh wajah kanan- Onset: 2 hari sebelum periksa ke poli Saraf- Lokasi: separuh wajah sebelah kanan - Kualitas: dahi kanan tidak dapat dikerutkan, mata kanan tidak dapat menutup, bibir merot ke kiri- Kuantitas: aktivitas sehari-hari mandiri Kronologis: 2 hari sebelum berobat ke poli saraf RSDK, saat bangun tidur, tiba-tiba pasien merasa bibirnya merot ke kiri. penderita baru menyadari, ternyata tidak hanya bibir pasien yang merot ke kiri, namun alis mata kanan penderita juga tidak bisa diangkat, mata kanan tidak dapat menutup sempurna sehingga terasa agak kering dan sering mengeluarkan air mata. Telinga berdenging disangkal, lidah terasa hambar disangkal. Ketika berkumur, air keluar dari sisi kanan, ketika makan makanan mengumpul di pipi kanan.Malam sebelum keluhan timbul, pasien mengatakan sedang dalam kondisi tidak fit setelah pulang dari luar kota, kemudian pasien tertidur dengan sisi tubuh sebelah kanan terpapar kipas angin sepanjang malam. Keluhan dirasakan tidak membaik, maka pasien berobat ke poli saraf RSDK. Kelemahan anggota gerak (-), sulit menelan (-), nyeri kepala (-), muntah (-), pelo (-), tersedak saat makan atau minum (-).- Faktor yang memperberat: -- Faktor yang memperingan: -- Gejala penyerta: mata sebelah kanan sering mengeluarkan air mata

2. Riwayat penyakit dahulu Riwayat demam sebelumnya disangkal Riwayat sakit herpes atau dompo disangkal Riwayat sakit telinga disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat trauma kepala disangkal3. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

4. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi Penderita seorang pegawai negeri, bekerja sebagai guru SD. Suami penderita bekerja sebagai dosen. Mempunyai 2 orang anak yang sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung ASKES.Kesan : sosial ekonomi cukup

IV. OBYEKTIF1. Status praesens Keadaan Umum: baikKesadaran: Compos mentis, GCS E4M6V5 = 15Tanda Vital: TD: 110 / 80 mmHgRR: 20 x/ menit N: 80 x/ menitt: 36,7o C Tinggi badan: 156 cmBerat badan: 60 kgBMI: 24,6 kg/m (normoweight)2. Status InternusKepala : mesosefalMata: kongjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, lakrimasi +/-Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), JVP tidak meningkatDada - Jantung: bunyi jantung I, II normal; bising (-), gallop (-) - Paru: sonor, suara dasar : vesikuler, suara tambahan : ronkhi -/-, wheezing -/-Perut : supel, bising usus (+) normal, hepar/lien tidak terabaEkstremitas: edema (-), turgor cukup3. Status Psikikus Cara berpikir: realistikPerasaan hati: eutimikTingkah laku: normoaktifIngatan : kesan : baikKecerdasan: kesan : baik4. Status NeurologisKesadaran : GCS E4 M6 V5 = 15Kepala: mesosefal, nyeri tekan (-), simetris (+)Mata: pupil bulat isokor, 3 mm / 3 mm, refleks cahaya +/+, lagoftalmus +/-, Leher: sikap lurus, pergerakan bebas, kaku kuduk (-), nyeri tekan (-)Nervi kraniales : paresis N.VII dekstra periferMengerutkan DahiMenutup MataBersiulTersenyumKananKiri++++

MotorikSuperiorInferiorGerak: +/++/+Kekuatan :5.5.5/5.5.55.5.5/5.5.5Tonus :N/NN/NTrofi:E/EE/ER.Fisiologis:+/++/+R.Patologis: -/- -/-Klonus: -/-Sensibilitas: dbnVegetatif: dbnKoordinasi, Gait dan Keseimbangan :Cara berjalan: NormalTes Romberg: Tidak dilakukanDisdiadokokinesis: Tidak dilakukanAtaksia: Tidak dilakukan Rebound phenomen: Tidak dilakukanDismetri: Tidak dilakukanGerakan-gerakan abnormal :Tremor: (-)Athetose: (-)Mioklonik: (-)Khorea: (-)

Ugo-Fisch ScoreIstirahat20x30%=6

Mengerutkan dahi10x30%=3

Menutup mata 30x30%=9

Tersenyum 30x30%=9

Bersiul10x30%=3

TOTAL30

IstirahatMengerutkan dahiMenutup mataTersenyumBersiul

V. Ringkasan :Subyektif : 2 hari sebelum berobat ke poli saraf RSDK, saat bangun tidur, tiba-tiba pasien mengalami paresis N.VII dekstra perifer.Malam sebelum keluhan timbul, pasien mengatakan sedang dalam kondisi tidak fit, kemudian pasien tertidur dengan sisi tubuh sebelah kanan terpapar kipas angin sepanjang malam. Keluhan dirasakan tidak membaik, maka pasien berobat ke poli saraf RSDK. Obyektif :Pemeriksaan fisik: Kesadaran: GCS :E4M6V5 = 15; TD: 110/80 mmHgNn.Kraniales: paresis N.VII dekstra periferMotorik: dbnSensorik: dbnVegetatif: dbn

VI. DiagnosisI. Diagnosis Klinis: paresis N.VII dekstra periferDiagnosis Topis: N.VII setinggi foramen stylomastoideus dekstraDiagnosis Etiologis : idiopatik (Bells Palsy)

VII. RENCANA AWALIP Dx: Konsul Bagian Rehabilitasi Medik Lab: GDS, profil lipid, asam uratIP Tx: Methyl prednisolone 4x16 mg (po) Ranitidin 2 x 150 mg (po) Mecobalamin 2 x 500 g (po) Artificial tear 3x1 gtt ODSIP Mx : Ugo Fisch ScoreIP Ex: Menjelaskan kepada penderita tentang penyakit yang diderita, pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan dan penatalaksanaan selanjutnya. Menjelaskan pada penderita agar saat tidur menutup mata dengan plester agar tidak kering dan diberi obat tetes mata Menjelaskan kepada penderita agar menggunakan kacamata bila bepergian.

VIII. PROGNOSISAd vitam: ad bonamAd sanam: ad bonamAd fungsionam: ad bonam

IX. CATATAN PERKEMBANGANTanggal 17 April 2013 (Kontrol ke 1, Hari Onset ke-7, Hari Pengobatan ke-5)S : asimetri wajah masih (+), perbaikan, mata nrocos (-)O : KU : baik, GCS E4M6V5 = 15TD 120/80 mmHg, N : 84 x/menit, RR : 18x/menit, t : 36,8C Status Neurologis : Paresis N.VII dekstra perifer (perbaikan)

Ugo-Fisch ScoreIstirahat20x70%=14

Mengerutkan dahi10x30%=3

Menutup mata 30x30%=9

Tersenyum 30x30%=9

Bersiul10x70%=7

TOTAL42

IstirahatMengerutkan dahiMenutup mataTersenyumBersiul

Hasil Laboratorium 12 April 2013:LaboratoriumNilaiNilai normal

GDS122.0 mg/dl80-140

Asam urat4.95 mg/dl2.6-7.2

Cholesterol 168 mg/dl50-200

Trigliserida 105 mg/dl30-150

HDL cholesterol28 mg/dl35-60

LDL cholesterol111 mg/dl62-130

Hasil Konsul Bagian Rehabilitasi Medik:Program RM : FT :Infra Red wajah kanan (3x/minggu)Gentle massage wajah kananOT : Latihan penguatan otot-otot wajah depan cermin setelah 2 mingguHP : Tutup mata kanan saat tidur & mandi

A : Bells Palsy dekstraP :Dx: -Tx: Methyl prednisolone 3x16 mg (po) Ranitidin 2 x 150 mg (po) Mecobalamin 2 x 500 g (po) FisioterapiMx : Ugo-Fisch scoreEx: Menjelaskan kepada penderita tentang pentingnya latihan di rumah dan fisioterapi

Tanggal 22 April 2013 (Kontrol ke-2, Hari Onset ke-12, Hari Pengobatan ke-10)S: asimetri wajah (-)O: KU : baik, GCS E4M6V5 = 15 TD : 110/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 18x/menit, t : 36,7C Status Neurologis : dbnUgo-Fisch ScoreIstirahat20x100%=20

Mengerutkan dahi10x100%=10

Menutup mata 30x100%=30

Tersenyum 30x100%=30

Bersiul10x100%=10

TOTAL100

IstirahatMengerutkan dahiMenutup mataTersenyumBersiul

A: TetapP: Dx: -Tx: Methyl prednisolone 2x16 mg (po) selama 2 hari Methyl prednisolone 2x8 mg (po) selama 2 hari Methyl prednisolone 2x4 mg (po) selama 2 hari Methyl prednisolone 1x4 mg (po) selama 2 hari kemudian stop Ranitidin 2 x 150 mg (po) Mecobalamin 2 x 500 g (po)Mx : -Ex: menjelaskan tentang cara dan aturan minum obat

BAGAN ALUR

22 April 2013 (HO= 12, HP=10)S: asimetri wajah (-)O: Status internus: dalam batas normalStatus NeurologiNn craniales: parese N.VII dekstra periferScore Ugo Fisch: 100A: tetapP: - Methyl prednisolone 2x16 mg (po) 2 hari Methyl prednisolone 2x8 mg (po) 2 hari Methyl prednisolone 2x4 mg (po) 2 hari Methyl prednisolone 1x4 mg (po) 2 hari kemudian stop- Ranitidin 2 x 150 mg (po)- Mecobalamin 2x500g (po)

12 April 2013 (HO= 2, HP=0)S: lumpuh separuh wajah kananO: Status internus: dalam batas normalStatus NeurologiMata: lagopthalmus (+)Nn craniales: parese N.VII dekstra periferScore Ugo Fisch: 30A: Bells palsy dekstraP: Konsul RM Methylprednisolon 4 x 16 mg tapp offRanitidine 2x150 mgMecobalamin 2x500g 23

17 April 2013 (HO= 7, HP=5)S: asimetri wajah masih (+), perbaikan, mata nrocos (-)O: Status internus: dalam batas normalStatus NeurologiNn craniales: parese N.VII dekstra perifer (perbaikan)Score Ugo Fisch: 42Program RM : FT :Infra Red wajah kanan (3x/minggu)Gentle massage wajah kananOT : Latihan penguatan otot-otot wajah depan cerminHP : Tutup mata kanan saat tidur & mandiA: Bells palsy dekstraP: Methylprednisolon 3 x 16 mg tapp offRanitidine 2x150 mgMecobalamin 2x500g

DECISION MAKING

16