Pielonefritis akut adalah infeksi bakteri serius yang paling umum pada anak-anak, Pielonefritis akut adalah infeksi bakteri serius yang paling umum pada anak-anak; anak yang terkena banyak, terutama bayi, memiliki gejala yang parah. Sebagian besar kasus dapat segera diobati, diagnosis disediakan prompt, meskipun pada beberapa anak demam dapat berlangsung beberapa hari mereda.Sekitar 7 sampai 8% dari anak perempuan dan 2% dari anak laki-laki memiliki infeksi saluran kemih selama 8 tahun pertama infeksi saluran kemih demam life.1,2 memiliki insiden tertinggi selama tahun pertama kehidupan di kedua jenis kelamin, sedangkan nonfebrile saluran kemih Infeksi terjadi terutama pada anak perempuan lebih tua dari 3 tahun.2 Setelah masa bayi, infeksi saluran kemih terbatas pada kandung kemih umumnya disertai dengan gejala lokal dan mudah diobati. Sebaliknya, kehadiran demam meningkatkan kemungkinan keterlibatan ginjal (sensitivitas, 53-84%, spesifisitas, 44-92%) 3 dan berhubungan dengan kemungkinan peningkatan kelainan nephrourologic mendasari dan risiko yang lebih besar scarring.4 ginjal akibatGinjal jaringan parut yang berhubungan dengan infeksi saluran kemih telah dianggap sebagai penyebab morbidity.5 jangka panjang substansial demikian, anak-anak dengan infeksi terbukti telah intensif dievaluasi dan diobati, dan mereka sering menjalani operasi atau telah menerima jangka panjang antibiotik prophylaxis.3, 6 Pendekatan tersebut telah questioned.7,8 Sejumlah percobaan telah dilakukan atau sedang dilakukan untuk menentukan pendekatan yang optimal untuk penilaian dan manajemen infeksi saluran kemih demam awal dan intervensi selanjutnya bagi mereka. Ulasan ini merangkum pandangan yang beragam tentang topik kontroversial ini.

LATAR BELAKANGPengobatan antibiotik anak-anak dengan infeksi saluran kemih demam hampir menghilangkan risiko kematian, yang sekitar 20% anak-anak dirawat di rumah sakit untuk pielonefritis akut di century.9 ke-20 awal Sekitar 50 tahun yang lalu, sebuah penelitian dijelaskan cedera parenkim ginjal pada 210 dari 597 Anak-anak dirawat karena saluran kemih berulang infections.10 Studi lain pada era dilaporkan pada 11-to-27-tahun tindak lanjut dari 72 anak dirawat di rumah sakit untuk infeksi saluran kemih; 18% meninggal, 8% memiliki insufisiensi ginjal yang progresif, dan 22% memiliki persisten infection.11 tidak diobati atau berulang Kedua studi diasumsikan bahwa kerusakan ginjal terkait semata-mata untuk infeksi saluran kemih, menghadap kemungkinan bahwa kelainan ginjal bawaan kontribusi terhadap hasil tersebut. Pada awal 1970-an, konsep berkembang refluks nefropati terkait refluks vesicoureteral untuk pielonefritis dan akhir scarring.12 ginjal Akibatnya, anak-anak yang mengalami infeksi saluran kemih demam secara rutin dievaluasi untuk kelainan saluran kemih dan sering menerima prophylaxis10,13 antibiotik jangka panjang; Koreksi bedah vesicoureteral refluks menjadi care.14 standarPada 1980-an, dua acak, percobaan dikontrol membandingkan profilaksis antibiotik saja dengan koreksi bedah sendiri atau dalam kombinasi dengan profilaksis ajuvan memiliki hasil yang sama di groups.15,16 medis dan bedah Salah satu studi menunjukkan prevalensi tinggi jaringan parut (38%) sebelum pengobatan dimulai, sedangkan tingkat jaringan parut baru dan perkembangan jaringan parut yang ada rendah (2% dan 9%, masing-masing) dan tidak berhubungan dengan refluks persisten atau terobosan infections.15 Hasil ini menunjukkan isu penting: perbedaan antara kerusakan ginjal primer yang mendahului infeksi dan bekas luka yang berhubungan dengan infeksi saluran kemih. Kerusakan ginjal primer terkait dengan obstruksi sebelumnya, faktor genetik dan perkembangan yang menghasilkan pembangunan yang timpang (hypodysplasia) dari saluran kemih, atau keduanya. Namun, proses inflamasi (pielonefritis) yang terjadi dalam konteks infeksi juga dapat menghasilkan bekas luka.Peningkatan teknik ultrasonografi antenatal telah mengakibatkan pengakuan sering ginjal dan saluran kemih kelainan pada rahim. Pada pertengahan 1980-an, defects17 ginjal utama dan ginjal hypodysplastic, yang sering disertai dengan vesicoureteral refluks, bisa diidentifikasi sebelum birth.18-20 Sekarang, berbeda dengan studies5 sebelumnya yang menunjukkan bahwa diperoleh kerusakan pielonefritis terkait adalah penyebab paling umum penyakit ginjal kronis pada anak-anak, studi ultrasonografi antenatal yang memadai menunjukkan bahwa penyakit intrinsik mungkin terlibat. Studi berbasis populasi di era sekarang, di mana studi ultrasonografi prenatal yang umum, mengidentifikasi peningkatan jumlah anak-anak dengan kelainan ginjal bawaan dan reflux.21-24

KONSEKUENSI JANGKA PANJANGSekitar 60% dari anak-anak dengan infeksi demam saluran kemih, jika dievaluasi selama atau setelah infeksi, memiliki cacat foton terlihat pada studi scintigraphic ginjal dengan technetium-99m-berlabel asam dimercaptosuccinic (DMSA) - Temuan dianggap bukti parenkim lokalisasi (pielonefritis). Dari jumlah tersebut, 10 sampai 40% akan memiliki jaringan parut ginjal permanen, 4,25 terkait dengan age.26,27 Risiko medis jangka panjang jaringan parut yang berhubungan dengan infeksi pada ginjal yang sebelumnya sehat tidak lengkap dipahami. Sedikit, tindak lanjut studi berbasis populasi telah performed.28,29 Sebuah studi Swedia 28 diikuti 57 anak-anak dengan jaringan parut ginjal nonobstruktif dan 51 mata pelajaran yang cocok tanpa bekas luka ginjal pada pemeriksaan urographic, 16 hingga 26 tahun setelah infeksi saluran kemih gejala pertama. Anak-anak dengan bekas luka unilateral dan mereka yang tidak bekas luka memiliki tingkat filtrasi glomerulus yang sama pada akhir tindak lanjut; Namun, laju filtrasi glomerulus median tujuh anak dengan bekas luka bilateral menurun dari 94 ml per menit per 1,73 m2 luas permukaan tubuh untuk 84 ml per menit per 1,73 m2. Tidak ada perbedaan tekanan darah ambulatory 24 jam yang ditemukan antara anak-anak dengan bekas luka dan mereka yang tidak scars.29Beberapa studi prospektif yang telah dilakukan menunjukkan tingkat rendah konsekuensi jangka panjang. Dalam Reflux Studi Internasional di Children, hipertensi dilaporkan dalam 4 dari 252 pasien (1,6%) dengan refluks, terutama kelas IV, prospektif diikuti selama 10 years.30 (Klasifikasi vesicoureteral refluks dijelaskan pada Gambar 1 1FIGUREKlasifikasi Internasional vesicoureteral reflux..) Salah satu dari 133 anak-anak yang glomerular filtrasi tingkat diukur memiliki izin yang jatuh di bawah minimal awal penelitian level 70 ml per menit per 1,73 m2.30 Sebagian besar studi prospektif dibatasi oleh relatif singkat tindak up.30 , 31Sebaliknya, studi retrospektif telah menunjukkan bahwa jaringan parut ginjal yang berhubungan dengan infeksi saluran kemih membawa risiko yang signifikan secara klinis, dengan tingginya tingkat berikutnya penyakit ginjal kronis (hingga 20%), hipertensi (20 sampai 40%), dan preeklampsia (10 sampai 20 %). 32-34 penelitian retrospektif tersebut dibatasi oleh bias rujukan dalam pusat-pusat khusus mungkin tidak melihat sebagian besar anak-anak, yang memiliki infeksi saluran kemih demam tidak rumit. Selain itu, beberapa studi retrospektif direkrut pasien sebelum ketersediaan luas prenatal screening.32-34 ultrasonografi Selanjutnya, penelitian lain diasumsikan bahwa semua pasien dengan penyakit ginjal kronis dan vesicoureteral refluks punya infeksi saluran kemih yang tidak terdokumentasi di past.32-34 yangRegistries19,21,35 anak dengan stadium akhir penyakit ginjal atau transplantasi ginjal umumnya daftar penyakit primer. Amerika Utara Pediatric ginjal Trials dan Kolaborasi Studies21 daftar diagnosa utama untuk 9854 anak-anak yang telah menerima transplantasi selama 20 tahun sebelumnya - 16% memiliki hypodysplasia, 16% obstruktif uropathy, dan 5% refluks nefropati. Data ini menyoroti pengakuan kerusakan bawaan sebagai penyebab penyakit ginjal kronis. Namun, pendaftar tersebut tidak secara khusus menangani infeksi saluran kemih demam sebagai faktor risiko untuk penyakit ginjal kronis, dan data tentang penyakit primer retrospektif dan tidak diagnosa seragam.PATOFISIOLOGI pielonefritis DAN SCAR PEMBENTUKANGinjal dan saluran kemih biasanya bebas kuman. Ketika bakteri masuk, sejumlah kondisi dapat berkembang. Beberapa anak akan memiliki bakteriuria asimtomatik dan beberapa cystitis dengan peradangan, terutama di mukosa kandung kemih, tetapi beberapa anak akan memiliki infeksi saluran kemih demam, dengan aktivasi sistemik dari process.9 inflamasiKebanyakan anak-anak dengan penyakit imunodefisiensi primer tidak tampak rentan terhadap infeksi saluran kemih. Bahkan anak-anak dengan negara-antibodi defisiensi primer, yang memiliki infeksi bakteri yang sering, 36 serta orang-orang dengan sindrom imunodefisiensi gabungan yang parah yang mempengaruhi kedua T-sel dan fungsi sel-B, memiliki sedikit infeksi saluran kemih. Ketika infeksi saluran kemih berkembang pada anak-anak tersebut, terkait kelainan saluran ginjal biasanya muncul untuk memainkan peran, 37,38 menunjukkan bahwa aliran urin yang memadai dan uroepithelium utuh adalah kunci dalam pencegahan infeksi saluran kemih.Bakteri tertentu memiliki karakteristik yang mendukung pembentukan infeksi. Sebagai contoh, bakteri Escherichia coli memiliki P fimbriae yang memfasilitasi keterikatan uroepithelial, bahkan di hadapan flow.39 urin yang memadai Pada anak-anak dengan kelainan ginjal, yang mungkin memiliki aliran urin yang abnormal, sisa urin setelah berkemih, atau keduanya, bahkan bakteri dapat menyebabkan nonattaching infection.40Ketika bakteri menyerang ginjal, peradangan lokal berkembang, memicu sistem kekebalan tubuh bawaan melalui beberapa jalur. Hal ini juga diakui bahwa sinyal pulsa seperti reseptor setelah pengakuan bacteria41 memulai respon imun yang melibatkan faktor kB nuklir dan produksi sitokin dan chemokines42,43 (Gambar 2 2FIGUREPatofisiologi akut Pielonefritis.). Jika infeksi parenkim ginjal terbatas dalam tingkat dan durasi, pemulihan penuh dapat terjadi. Namun, peradangan terus dapat menyebabkan jaringan parut, meskipun faktor-faktor predisposisi tidak dipahami dengan baik. Meskipun polimorfisme dalam faktor endotel vaskular pertumbuhan dan mengubah faktor pertumbuhan 1,44 serta kelompok etnis, 45 telah diusulkan sebagai faktor risiko jaringan parut ginjal, studi tidak dapat disimpulkan dan kekurangan validasi set.Peningkatan pemahaman patogenesis jaringan parut ginjal yang berhubungan dengan infeksi saluran kemih secara logis akan mengarah pada pengembangan strategi pengobatan ajuvan. Studi di models46 hewan telah menunjukkan bahwa glukokortikoid menghambat infeksi terkait jaringan parut ginjal. Satu studi yang melibatkan anak-anak dengan pyelonephritis47 akut menunjukkan bahwa deksametason secara signifikan penurunan kadar urin interleukin-6 dan interleukin-8, menunjukkan peran yang mungkin untuk glukokortikoid dalam pencegahan pembentukan bekas luka. Namun, penelitian definitif kurang.PENGOBATAN AN EPISODE AKUTPengobatan antibiotik adalah dasar pengobatan untuk infeksi saluran kemih akut dan penting untuk mencegah parenkim lokalisasi infection.48 Sampai pertengahan 1990-an, ada sedikit kesepakatan mengenai pilihan antibiotik, cara pemberian, dan durasi therapy.49 Antara tahun 1995 dan 2001, empat penelitian yang membandingkan program yang lebih panjang (7 sampai 14 hari) terapi antibiotik intravena dengan kursus pendek (3 sampai 4 hari) diikuti oleh treatment.50-53 lisan Sebuah tinjauan sistematis studi ini menunjukkan tidak ada perbedaan dalam tingkat berikutnya kerusakan ginjal, terlepas dari durasi therapy.49 intravena Dalam sebuah penelitian tahun 1999, Hoberman et al.25 dibandingkan 3 hari sefotaksim intravena diikuti oleh 11 hari dari cefixime oral dengan 14 hari cefixime oral saja dalam 306 anak 1 sampai 24 bulan usia; tidak ada perbedaan dalam hasil. Sebuah penelitian yang lebih baru yang melibatkan 502 anak-anak 1 bulan sampai lebih muda dari usia 7 tahun memiliki results.54 sama Dalam kedua studi, pengobatan 25,54 diberikan setelah infeksi saluran kemih demam pertama. Dengan demikian, tampak bahwa antibiotik oral mungkin tepat pada anak yang lebih dari 1 bulan usia yang mengalami infeksi saluran kemih demam pertama.The American Academy of Pediatrics3 saat ini merekomendasikan bahwa terapi antibiotik parenteral dan rawat inap dipertimbangkan untuk anak-anak yang tampak sakit berat atau dehidrasi atau yang tidak mampu untuk mempertahankan asupan oral. Organisasi menyarankan mempertimbangkan rawat jalan antibiotik parenteral bila anak muntah tapi tidak muncul "beracun," atau ketika ketidakpatuhan adalah concern.3 sebuah Pilihan antibiotik tergantung pada pola resistensi di lembaga atau wilayah tertentu. Sefalosporin dan asam amoksisilin-klavulanat adalah antibiotik oral yang paling sering digunakan. 3,7 Ketika pengobatan intravena diperlukan, tidak ada antibiotik tertentu telah terbukti superior7; sefalosporin dan aminoglikosida sering recommended.3,7 Tabel 1TABLE 1Antibiotik Pengobatan demam Infeksi Saluran Kemih. daftar antibiotik yang biasa digunakan untuk infeksi demam saluran kemih.

INTERVENSI SETELAH Infeksi Saluran KemihAntibiotik ProfilaksisProfilaksis antibiotik pertama kali digunakan secara empiris pada tahun 1950, 10 tetapi percobaan pertama terkontrol profilaksis tidak terjadi sampai akhir 1960-an. Tiga kecil profilaksis dibandingkan studies56-58 dengan plasebo atau tanpa pengobatan; hasilnya inconclusive.59Antara tahun 2006 dan 2010, enam prospektif, acak, terkontrol yang membandingkan profilaksis tanpa terapi diterbitkan. Penting dalam mempertimbangkan studi ini adalah tingkat refluks vesicoureteral (Gambar 1). Empat studi melibatkan total 899 anak ditugaskan untuk profilaksis atau tidak profilaksis selama 12 sampai 24 bulan; sebagian besar tidak memiliki vesicoureteral refluks atau memiliki refluks hingga kelas III.60-63 Keempat studies60-63 menunjukkan bahwa tingkat berulang, infeksi saluran kemih gejala yang serupa pada kedua kelompok, 64 dan dua studi menunjukkan bahwa kelas III refluks dikaitkan dengan kecenderungan peningkatan kemungkinan infeksi saluran kemih berulang dalam kelompok no-profilaksis; Namun, studi yang kurang bertenaga untuk analisis sesuai dengan kelas reflux.61,63 Dalam dua dari empat penelitian, jaringan parut dari pielonefritis berulang terjadi selama masa tindak lanjut dalam 1,4-5,9% dari population.60,63 acak Semua empat studies60-63 yang kurang bertenaga dan unblinded. Selanjutnya, hasilnya tidak dapat digeneralisasi untuk anak-anak dengan kelas III ke V refluks.Pencegahan berulang Infeksi Saluran Kemih pada Anak dengan vesikoureter reflux dan studi normal ginjal Tracts (PRIVENT, Australia Selandia Baru Clinical Trials nomor Registry, ACTRN12608000470392), 65 di mana 576 anak secara acak ditugaskan untuk menerima profilaksis atau plasebo selama 12 bulan, ditujukan banyak kekurangan yang melekat dalam uji sebelumnya. Hasil utama adalah infeksi gejala saluran kemih. Infeksi saluran kemih berulang didiagnosis pada 13% dari kelompok antibiotik dan 19% dari kelompok plasebo, dan perbedaan antara kelompok signifikan terlihat untuk kedua infeksi saluran kemih gejala dan demam. Para penulis menyatakan bahwa pada 12 bulan, profilaksis akan diperlukan pada 14 pasien (95% confidence interval [CI], 9-86) untuk mencegah satu infeksi saluran kemih. Namun, 17% dari peserta studi tidak dievaluasi untuk refluks, dan 49% dari mereka yang tidak memiliki refluks. Selain itu, ada kekuatan yang tidak memadai untuk mengevaluasi anak sesuai dengan kelas refluks. Dengan demikian, seperti yang diakui oleh penulis, 65 manfaat profilaksis dalam mencegah kerusakan ginjal masih bersifat spekulatif, mengingat pengurangan sederhana dalam risiko infeksi saluran kemih dan risiko rendah kerusakan setelah infeksi tunggal.Dalam baru-baru ini Swedia reflux Trial, 66 203 anak-anak (128 perempuan) usia 1 tahun dengan kelas III atau IV refluks secara acak salah satu dari tiga pendekatan - profilaksis antibiotik, koreksi endoskopi refluks, atau pengawasan - dan diikuti selama 24 bulan. Ada tingkat tinggi infeksi saluran kemih berulang demam pada anak perempuan (dengan 67 infeksi tersebut), tetapi tidak di antara anak laki-laki (8 infeksi). Gadis yang menerima profilaksis antibiotik dan mereka yang menerima pengobatan endoskopik memiliki tingkat kekambuhan rendah (19% dan 23%, masing-masing) dibandingkan dengan kelompok pengawasan (57%, P