Sistitis

Etiologi

Penyebab dari sistitis antara lain: (Lyndon Saputra, 2009).

Pada wanita, kebanyakan infeksi kandung kemih diakibatkan oleh infeksi

ascenden yang berasal dari uretra dan seringkali berkaitan dengan aktivitas

seksual

Pada pria, dapat diakibatkan infeksi ascenden dari uretra atau prostat tetapi

agaknya lebih sering bersifat sekunder terhadap kelainan anatomik dari traktus

urinarius.

Mungkin berkaitan dengan kelainan kongenital traktus genitourinarius, seperti

“bladder neck obstruction”, stasis urine, refluks ureter, dan “neurogenic bladder”.

Lebih sering terjadi pada penderita diabetes

Dapat meningkat pada wanita yang menggunakan kontrasepsi atau diafragma

yang tidak terpasang dengan tepat.

Kateterisasi urine mungkin menyebabkan infeksi

Manifestasi klinis

Pasien sistitis mengalami urgency, sering berkemih, rasa panas dan nyeri pada saat

berkemih, nokturia, dan nyeri atau spasme pada area kandung kemih, dan suprapubis.

Piuria (adanya sel darah putih dalam urin), bakteri, dan sel darah merah (hematuria)

ditemukan pada pemeriksaan urine. Kit kultur memberikan informasi kualitatif yang

umum mengenai jumlah koloni bakteri dan mengidentifikasi apakah organisme gram

negatif atau positif (Brunner & Suddarth, 2002).

Gejala dan Tanda: (Lyndon Saputra, 2002)

Disuria (nyeri saat berkemih), polakisuria (kencing sedikit-sedikit dan

sering/anyang-anyangen), nokturia (kencing pada malam hari), rasa tidak enak di

daerah suprapubis, nyeri tekan pada palpasi di daerah suprapubis.

1

Gejala sistemik berupa pireksia, kadang-kadang menggigil; sering lebih nyata

pada anak-anak, kadang-kadang tanpa gejala atau tanda-tanda infeksi lokal dari

traktus urinarius.

Urin keruh dan mungkin berbau tidak enak dengan leukosit, eritrosit, dan

organisme.

Penatalaksanaan

1. Uncomplicated sistitis: wanita diterapi antimikroba dosis tunggal atau jangka

pendek (1-3 hari sesuai hasil kultur). Obat pilihan yang sensitif terhadap E. Coli:

nitrofurantoin, trimetropim-sulfametosaksol, atau ampisilin. Laki-laki diterapi

selama 7-10 hari dengan antibiotik. Lakukan kultur untuk meningkatkan

efektivitas terapi. Awasi efek samping: mual, diare, kemerahan dan kandidiasis

vagina.

2. Antikolinergik (propanthelin bromide) untuk mencegah hiperiritabilitas kandung

kemih dan fenazopiridin hidroklorid sebagai antiseptik pada saluran kemih.

Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan urine “midstream”, pemeriksaan sedimen urine untuk leukosit

Pewarnaan gram dan biakan dari “unspun midsteram” urin yang ditampung dalam

wadah yang bersih.

Pungsi suprapubik untuk biakan urine mungkin perlu pada anak-anak dan

penderita lain yang tidak dapat diusahakan untuk memperoleh spesimen yang

bersih.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Penanganan yang ideal pada sistitis adalah dengan pengobatan

antibakkterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari saluran perkemihan

(kandung kemih) dengan efek minimal pada flora fekal dan vagina. Penggunaan

2

medikasi yang umum mencakup sulfisoxazole(gantrisin), trimetoprim-

sulfametoksasol (bactrim, septra), dan nitrofurantoin (macrodantin). Kadang-

kadang menggunakan ampisilin dan amoksilin, tetapi kadang-kadang bakteri E.

Coli telah esisten terhadap obat ini.

Kekambuhan Meskipun penganganan infeksi saluran kamih khususnya sistitis

selama 3 hari biasanya adekuat pada wanita, tetapi kambuhnya infeksi pada 20%

wanita yang mendapat penanganan untuk infeksi saluran kemih nonkomplikasi

Pielonefritis

Etiologi

Penyebab terbanyak ISK, baik pada yang simtomatik maupun yang

asimtomatik,termasuk pada neonatus adalah Escherichia coli (70-80%). Penyebab yang

lainnya seperti: Klebsiella, Proteus, Staphylococcus saphrophyticus, coagulase-negative

staphylococcus, Pseudomonas aeroginosa, Streptococcus fecalis dan Streptococcus

agalactiiae, jarang ditemukan.2

Pada uropati obstruktif dan pada kelainan struktur saluran kemih pada anak laki-

laki, sering ditemukan Proteus species. Pada perempuan remaja dan pada perempuan

seksual aktif, sering ditemukan Staphylococcus saprophyticus.2

G. MANIFESTASI KLINIK

Gejala klinis infeksi saluran air kemih bagian bawah secara klasik yaitu nyeri bila

buang air kecil (dysuria), sering buang air kecil (frequency), dan ngompol. Gejala infeksi

saluran kemih bagian atas biasanya panas tinggi, gejala gejala sistemik, nyeri di daerah

pinggang belakang. Namun demikian sulit membedakan infeksi saluran kemih bagian

atas dan bagian bawah berdasarkan gejala klinis saja.8

Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut :

0-1 Bulan: Gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma,

panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, ikterus (sepsis).

3

1 bln-2 th: Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, gangguan pertumbuhan,

anoreksia, muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit keras), air

kemih berbau/berubah warna, kadang-kadang disertai nyeri perut/pinggang.

2-6 thn: Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan kencing,

polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna, diare,

muntah, gangguan pertumbuhan serta anoreksia.

6-18 thn : Nyeri perut/pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tak dapat menahan

kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah

warna.8

Pada pielonefritis akut, biasanya terjadi demam yang timbul mendadak,

menggigil, malaise, muntah, sakit panggul atau perut, nyeri tekan di daerah

kostovertebral, leukositosis, piuria dan bakteriuria. Biasanya disertai dengan adanya

toksik sistemik. Ginjal dapat membesar.7 Demam dan iritabel adalah gejala paling umum

yang ditunjukkan pada bayi yang memiliki pielonefritis. Temuan lain termasuk nafsu

makan yang buruk, letargi dan nyeri perut. Pada biasanya, dugaan terjadi pielonefritis

pada bayi atau anak adalah yang mengalami demam, emesis, panggul sakit, atau nyeri

CVA pada pemeriksaan fisik dan kultur urin positif.4

Anak-anak dengan pielonefritis kronik seringkali tidak bergejala. Hipertensi

arterial biasanya berkaitan dengan jaringan parut ginjal.7

H. DIAGNOSIS

Biakan air kemih :

Dikatakan infeksi positif apabila :

- Air kemih tampung porsi tengah : biakan kuman positif dengan jumlah kuman ≥105/ml,

2 kali berturut-turut.

- Air kemih tampung dengan pungsi buli-buli suprapubik : setiap kuman patogen yang

tumbuh pasti infeksi. Pembiakan urin melalui pungsi suprapubik digunakan sebagai

gold standar.

Dugaan infeksi :

- Pemeriksaan air kemih : ada kuman, piuria, silinder leukosit

- Uji kimia : TTC, katalase, glukosuria, lekosit esterase test, nitrit test.

4

Mencari faktor resiko infeksi saluran kemih :

- Pemeriksaan ultrasonografi ginjal untuk mengetahui kelainan struktur ginjal dan

kandung kemih.

- Pemeriksaan Miksio Sisto Uretrografi/MSU untuk mengetahui adanya refluks.

- Pemeriksaan pielografi intra vena (PIV) untuk mencari latar belakang infeksi saluran

kemih dan mengetahui struktur ginjal serta saluran kemih.8

Diagnosis kerusakan ginjal dapat diketahui dengan pielogram intravena (PIV).

Dengan pemeriksaan PIV dapat diketahui besar ginjal, adanya parut ginjal (renal scar)

dan keadaan dari sistem pelviokalises (pyelocalyceal system). PIV dulu merupakan baku

emas (gold satandar) untuk mengevalusi penderita ISK. Sedangkan untuk menegakkan

diagnosis refluks, metode definitif adalah dengan miksio sisto uretrografi (MSU). Untuk

mengetahui lokalisasi infeksi pada ginjal dipakai radioisotop sintigrafi dengan

menggunakan DMSA (dimercaptosuccinic acid). Pemeriksaan DMSA saat ini lebih

banyak dipakai untuk diagnostik parut ginjal daripa PIV karena radiasinya lebih rendah.2

Penegakan diagnosis pielonefritis akut dilihat dari gejala dan tanda yang biasanya

didahului oleh disuria, urgensi dan sering berkemih yang menunjukkan bahwa infeksi

dimulai pada bagian bawah traktus urinarius. Adanya silinder leukosit membuktikan

infeksi terjadi di dalam ginjal. Gambaran ginjal secara makroskopik dan mikroskopik

pada pielonefritis akut adalah Ginjal membengkak dan tampak adanya abses kecil dalam

jumlah banyak dipermukaan ginjal tersebut. Pada potongan melintang, abses tampak

sebagai goresan-goresan abu-abu kekuningan di bagian piramid dan korteks. Secara

mikroskopik tampak PMN dalam jumlah banyak di daerah tubulus dan dalam intertisium

disekitar tubulus. Segmen-segmen tubulus hancur dan leukosit dikeluarkan ke dalam

urine dalam bentuk silinder leukosit.9

5

Gambar. Makroskopik ginjal pada pielonefritis11

Berbeda dengan pielonefris akut, gambaran klinis pielonefritis kronik sangat tidak

jelas. Diagnosis biasanya ditegakkan apabila pasien memperlihatkan gejala insufisiensi

ginjal kronik atau hipertensi, atau temuan proteinuria saat pemeriksaan rutin. Anamnesis

yang teliti pada beberapa kasus lain, mungkin dapat, menemukan adanya riwayat disuria,

sering kencing atau kadang-kadang nyeri pada selangkangan yang tidak jelas.

Kebanyakan pasien tidak memiliki gejala sampai penyakit mencapai tahap lanjut.

Beberapa temuan khas pada pielonefritis kronik adalah baktetriuria intermiten dan

leukosit, atau adanya silinder leukosit dalam urin. Proteinuria biasanya minimal.

Pielonefritis kronik terutama merupakan penyakit interstisial medula sehingga

kemampuan ginjal untuk memekatkan urin sudah mengalami kemunduran pada awal

perjalanan penyakit sebelum terjadi kemunduran GFR yang bermakna. Akibatnya

poliuria, nokturia dan urin berberat jenis rendah merupakan gejala dini yang menonjol.9

Pemeriksaan PIV memperlihatkan pembengkakan tabuh (clubbing) pada kaliks,

korteks menipis dan ginjal kecil, bentuknya tidak teratur dan biasanya tidak simetris.

Pada pielonefritis kronik perubahan patologi yang terjadi adalah permukaan ginjal

tampak bergranul kasar dengan lekukan-lekukan berbentuk huruf U, jaringan parut

subkapsular, dan pelvis yang fibrosis dan berdilatasi serta kaliks terlihat pada penampang

melintang. Pemeriksaan mikroskopik potongan jaringan memperlihatkan perubahan-

perubahan parenkim yang khas; banyak sel radang kronik terdiri dari sel-sel plasma dan

limfosit (berupa titik-titik berwarna gelap), tersebar diseluruh interstisium. Glomerulus

tetap utuh dan dikelilingi oleh banyak tubulus kecil dan telah mengalami atrofi dan

6

dilatasi. Tampak pula fibrosis interstisial di dekat glomerulus. Tampak pula daerah-

daerah luas yang mengalami tiroidisasi (,tampak seperti jaringan kelenjar tiroid), terdiri

dari tubulus-tubulus yang mengalami dilatasi dibatasi oleh sel-sel epitel gepeng dan terisi

silinder seperti kaca.9

Gambar.Mikroskopik pada pielonefritis kronik12

Refluks vesiko ureter (RVU) dan Nefropati Refluks (NR)

Menurut International study gradasi refluks vesikoureter dabagi dalam deraja I-V

Derajat I Zat kontras sampai ureter saja, ureter tidak dilatasi

Derajat II Kontras sampai pielum dan kaliks, juga tidak ada dilatasi, dan kaliks

masih normal

Derajat III Ureter dan pelvis dilatasi dan berkelok-kelok, (bisa ringan atau sedang)

Derajat IV Ureter dilatasi sedang, dan berkelok-kelok, pielum dan kaliks dilatasi

sedang. Sudut forniks menjadi tumpul.

Derajat V Ureter berdilatasi hebat dan berkelok-kelok, pielum dan kalikses

berdilatasi dan pada beberapa kalises terlihat papilary inpressions

Derajat IV dan V. Jelas ada refluks intrarenal.2

I. PENATALAKSANAAN

Ada 3 prinsip penatalaksanaan:

- Memberantas infeksi

- Menghilangkan faktor predisposisi

7

- Memberantas penyulit

Pengobatan pielonefritis akut, untuk bayi dengan ISK dan untuk anak dengan ISK

disertai gejala sistemik infeksi, setelah sampel urin diambil untuk dibiakkan, diberi

antibiotik parenteral (tanpa menunggu hasil biakan urin) untuk mencegah terjadinya parut

ginjal. Sebaiknya anak dirawat di rumah sakit terutama bula disertai tanda toksik.2

Pemberian antibiotik parenteral diteruskan sampai 3-5 hari atau sampai 48 jam

penderita bebas demam, kemudian dilanjutkan dengan pemberian oral selama 10-14

hari,disesuaikan dengan hasil biakan urin dan uji sensitivitasnya. Biakan urin ulang

dilakukan setelah 48 jam tidak makan obat untuk melihat hasil pengobatan, apakah

bakteriuria masih ada. Antibiotik profilaksis diberikan sampai dilakukan MSU, dan bila

ditemukan refluks antibiotik profilaksis diteruskan.2

Tabel 3. Dosis antibiotika parenteral (A), oral (B), dan profilaksis (C)2

Obat Dosis mg/kgBB/hari Frekuensi/ (umur bayi)

(A) Parenteral

Ampisilin 100 tiap 12 jam (bayi < 1 minggu)

tiap 6-8 jam (bayi > 1 minggu)

Sefotaksim 150 dibagi setiap 6 jam

Gentamisin 5 tiap 12 jam (bayi < 1 minggu)

tiap 8 jam (bayi > 1 minggu)

Seftriakson 75 sekali sehari

Seftazidim 150 dibagi setiap 6 jam

Sefazolin 50 dibagi setiap 8 jam

Tobramisin 5 dibagi setiap 8 jam

Ticarsilin 100 dibagi setiap 6 jam

(B) Oral

Rawat jalan antibiotik oral (pengobatan standar)

Amoksisilin 20-40 mg/kgBB/hari q8h

Ampisilin 50-100 mg.kgBB/hari q6h

Augmentin 50 mg/kgBB/hari q8h

Sefaleksin 50 mg/kgBB/hari q6-8h (C) Terapi propilaksis

8

Sefiksim 4 mg/kg q12h 1x malam hari

Nitrofurantoin* 6-7 mg/kgBB/hari q6h 1-2 mg/kg

Sulfisoksazole* 120-150 mg q6-8h 50 mg/kg

Trimetoprim* 6-12 mg/kg q6h 2 mg/kg

Sulfametoksazole 30-60 mg/kg q6-8h 10 mg/kg

* Tidak direkomendasikan untuk neonatus dan penderita dengan insufisiensi ginjal

Bedah

Koreksi bedah sesuai dengan kelainan saluran kemih yang ditemukan untuk

menghilangkan faktor predisposisi..

Suportif

Selain pemberian antibiotik, penderita perlu mendapat asupan cairan cukup,

perawatan higiene daerah perineum dan periuretra, pencegahan konstipasi.8

Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll)

Rujukan ke Bedah Urologi sesuai dengan kelainan yang ditemukan. Rujukan ke

Unit Rehabilitasi Medik untuk buli-buli neurogenik.8

9