MASALAH LAYANAN KESEHATAN PESERTA

JKN/BPJS

DI PUSKESMAS TANJUNG PINANG KOTA JAMBI

Disusun Oleh :

1. Annisa Mega Lisna S.Ked G1A214015

2. Ayu Ivotika Ardila S.Ked G1A214016

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT/KOMUNITAS

PUSKESMAS TANJUNG PINANG

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2014

1

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan

PHRS tentang Jaminan Kesehatan Masyarakat (JKN). Selanjutnya sholawat

beserta salam penulis haturkan kepada Nabi besar Muhammad SAW, manusia

biasa yang luar biasa yang telah mengukir sejarah peradaban dalam kejayaan

Islam dengan tinta emas. Semoga Kejayaan Islam tersebut bisa terwujud kembali.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah

membantu hingga laporan ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya: Kepala

Puskesmas Tanjung Pinang dr. Emildan Pasai selaku pembimbing, petugas

puskesmas yang menangani masalah jamkesmas/da/BPJS, perawat-perawat yang

telah memberikan banyak masukan, dan teman-teman satu kelompok di

Puskesmas Tanjung Pinang Jambi.

Demikianlah kata pengantar yang penulis sampaikan. Penulis menyadari

bahwa laporan ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh sebab itu saran dan kritik

dari semua pihak sangat diperlukan agar pada penulisan yang akan datang dapat

diperbaiki.

Jambi, Januari 2015

Penulis

2

BAB 1

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Puskesmas merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan

kesehatan di wilayah kerjanya. Sebagai penyelenggara pembangunan kesehatan,

puskesmas bertanggung jawab menyelenggarakan upaya kesehatan per orangan

dan upaya kesehatan masyarakat, yang ditinjau dari Sistem Kesehatan Nasional

sebagai pelayanan kesehatan tingkat pertama.1

Sekalipun telah banyak keberhasilan yang dicapai oleh puskesmas dalam

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, namun dalam pelaksanaanya masih

banyak terjadi masalah-masalah yang dapat menghambat puskesmas berfungsi

maksimal. Masalah-masalah tersebut dapat memengaruhi pemanfaatan puskesmas

yang pada ujungnya berpengaruh pada status kesehatan masyarakat di wilayah

kerjanya. Masalah pelayanan kesehatan itu sendiri adalah masalah yang terkait

erat dengan masalah sosial yang paling dirasakan oleh penduduk maupun

masyarakat.

Dilihat dari indikator keberhasilan secara umum, angka harapan hidup 70,5,

angka kematian ibu 248 per 100.000 kelahiran hidup, dan angka kematian bayi

26,9 per 1.000 kelahiran hidup. Status kesehatan tersebut dapat menjadi lebih

buruk pada kelompok masyarakat miskin, dikarenakan keterbatasan pengetahuan,

akses layanan kesehatan dan kemampuan membayar pelayanan kesehatan yang

semakin mahal. Berdasarkan Pendataan Sosial Ekonomi (PSE 2005) diperoleh

rumah tangga miskin (RTM) di Indonesia sebanyak 19,1 juta atau sekitar 76,4 juta

jiwa.2

Undang-undang dasar 1945 pasal 28 H dan undang-undang nomor 23

Tahun 1992 tentang kesehatan, menetapkan bahwa setiap orang berhak

mendapatkan pelayanan kesehatan. Karena itu setiap individu, keluarga dan

masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya, dan Negara

3

bertanggung jawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya

termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.1

Dalam undang-undang disebutkan bahwa pemerintah bertanggung jawab

merencanakan, mengatur, menyelenggarakan, membina, dan mengawasi

penyelenggaraan upaya kesehatan yang merata dan terjangkau oleh masyarakat.

(UU No.36 tahun 2009 tentang kesehatan). Puskesmas dan jaringannya sebagai

sarana pelayanan kesehatan terdepan mempunyai tugas menjangkau masyarakat,

sebaliknya puskesmas dan jaringannya diharapkan dapat dijangkau oleh

masyarakat di wilayah kerja sehingga puskesmas dan jaringannya bertanggung

jawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan di wilayah kerja secara proaktif

dan responsif.3

Untuk mengatasi hal itu, pada Tahun 2004 dikeluarkan Undang- Undang

No.40 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). UU ini mengamanatkan

bahwa jaminan sosial wajib bagi seluruh penduduk termasuk Jaminan Kesehatan

Nasional (JKN) melalui suatu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS).1, 2

Undang -Undang No. 24 Tahun 2011 juga menetapkan, Jaminan Sosial

Nasional akan diselenggarakan oleh BPJS, yang terdiri atas BPJS Kesehatan dan

BPJS Ketenagakerjaan. Khusus untuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) akan

diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang implementasinya dimulai 1 Januari

2014. Secara operasional, pelaksanaan JKN dituangkan dalam Peraturan

Pemerintah dan Peraturan Presiden, antara lain: Peraturan Pemerintah No.101

Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI); Peraturan Presiden No. 12

Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan; dan Peta Jalan JKN (Roadmap Jaminan

Kesehatan Nasional). 1, 2

1.1. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat disimpulkan rumusan

masalah sebagai berikut:

a. Apa yang dimaksud dengan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) /

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)?

b. Apa landasan hukum dari JKN/BPJS?

4

c. Apa saja manfaat dari JKN/BPJS?

d. Apa tujuan dan prinsip-prinsip JKN/BPJS?

e. Bagaimana kepesertaan JKN/BPJS?

f. Bagaimana pembiayaan JKN/BPJS?

g. Bagaimana pelayanan JKN/BPJS?

h. Bagaimana pengorganisasian JKN/BPJS?

1.2. Tujuan Penulisan

1.2.1. Tujuan Umum

Untuk mengidentifikasi permasalahan-permasalahan yang terjadi

dalam layanan kesehatan peserta jamkesmas/da dan BPJS/JKN di

Indonesia khususnya Puskesmas Tanjung Pinang.

1.2.2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui gambaran pelaksanaan program jaminan

kesehatan di Indonesia khususnya di Puskesmas Tanjung

Pinang.

b. Untuk mengetahui faktor-faktor penyebab masalah dalam

pelaksanaan program jaminan kesehatan di Indonesia

khususnya di Puskesmas Tanjung Pinang.

1.3. Manfaat Penulisan

Adapun manfaat dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut:

1. Bagi Mahasiswa Kepaniteraan Klinik Senior

Melalui tugas ini diharapkan dapat menambah wawasan di bagian Ilmu

Kesehatan Masyarakat

2. Bagi Puskesmas Tanjung Pinang

a. Puskesmas Tanjung Pinang dapat mengetahui pelaksanaan

program JKN/BPJS di wilayah kerjanya.

5

b. Puskesmas Tanjung Pinang dapat melakukan identifikasi dan

analisis masalah, mencari penyebab dan latar belakang serta

hambatan masalah dari program JKN/BPJS di wilayah kerjanya.

3. Bagi Peneliti Lain

a. Dapat digunakan sebagai bahan acuan atau data untuk

melaksanakan penelitian terkait.

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pengertian JKN/BPJS

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan bagian dari Sistem

Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang diselenggarakan dengan menggunakan

mekanisme asuransi kesehatan sosial yang bersifat wajib (mandatory)

berdasarkan Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang SJSN dengan

tujuan untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak

yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya

dibayar oleh Pemerintah.4

Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan (BPJS) adalah Badan

Hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. BPJS

terdiri dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan.4

2.2 Landasan Hukum

1. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang

berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapat

lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan

kesehatan. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-

anak yang terlantar dipelihara oleh negara, sedangkan ayat (3) bahwa

negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan

dan fasilitas umum yang layak.

2. UU No. 40 tahun 2004 tentang SJSN menggantikan program-program

jaminan sosial yang ada sebelumnya (Askes, Jamsostek, Taspen dan

Asabri).

3. Peraturan Presiden republik Indonesia No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan.

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.

7

Pasal 1: Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat

BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan

program jaminan sosial.

Pasal 3: BPJS bertujuan untuk mewujudkan terselenggaranya pemberian

jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap

Peserta dan/atau anggota keluarganya.

5. UU No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

6. PP No.101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI)

2.3 Tujuan dan prinsip JKN

Tujuan JKN

Agar semua penduduk indonesia terlindungi dalam sistem asuransi

sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang

layak.4

Prinsip-prinsip JKN

a. Prinsip Kegotongroyongan

Gotong-royong sesungguhnya sudah menjadi salah satu prinsip dalam

hidup bermasyarakat dan juga merupakan salah satu akar dalam

kebudayaan kita. Dalam SJSN, prinsip gotong royong berarti peserta yang

mampu membantu peserta yang kurang mampu, peserta yang sehat

membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi, dan peserta yang sehat

membantu yang sakit. Hal ini terwujud karena kepesertaan SJSN bersifat

wajib untuk seluruh penduduk, tanpa pandang bulu. Dengan demikian,

melalui prinsip gotongroyong jaminan sosial dapat menumbuhkan

keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.

b. Prinsip Nirlaba

Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

(BPJS) adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented).

Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya

kepentingan peserta. Dana yang dikumpulkan dari masyarakat adalah dana

8

amanat, sehingga hasil pengembangannya, akan di manfaatkan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta.

c. Prinsip Keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi, dan efektivitas.

Prinsip-prinsip manajemen ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan

dana yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya.

d. Prinsip Portabilitas

Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan

jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah

pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia.

e. Prinsip Kepesertaan Bersifat Wajib

Kepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta

sehingga dapat terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat wajib bagi

seluruh rakyat, penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan

ekonomi rakyat dan pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program.

Tahapan pertama dimulai dari pekerja di sektor formal, bersamaan dengan

itu sektor informal dapat menjadi peserta secara mandiri, sehingga pada

akhirnya Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dapat mencakup seluruh

rakyat.

f. Prinsip Dana Amanat

Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada

badan-badan penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka

mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta.

g. Prinsip Hasil Pengelolaan Dana Jaminan Sosial

9

Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk

sebesar-besar kepentingan peserta.4

2.4 Kepesertaan JKN

Peserta tersebut meliputi: Penerima Bantuan Iuran (PBI) JKN dan

bukan PBI JKN dengan rincian sebagai berikut:

a. PBI (Penerima Bantuan Iuran ) Jaminan Kesehatan

Peserta PBI jaminan kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir miskin

dan orang tidak mampu.

b. Peserta Bukan PBI Jaminan Kesehatan

Peserta bukan PBI jaminan kesehatan merupakan peserta yang tidak

tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu, yang terdiri atas :

1. Pekerja penerima upah dan anggota keluarganya. Yaitu:

a. Pegawai negeri sipil

b. Anggota TNI

c. Anggota POLRI

d. Pejabat Negara

e. Pegawai pemerintah non pegawai negeri (pegawai tidak tetap,

pegawai honorer,staf khusus dan pegawai lain yang dibayarkan

oleh anggaran pendapatan belanja negara atau anggaran pendapatan

belanja daerah).

f. Pegawai swasta dan

g. Pekerja lain yang memenuhi kriteria pekerja penerima upah.

2. Pekerja bukan penerima upah dan anggota keluarganya

a. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri

b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah.

10

Pekerja sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, termasuk

warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6

(enam) bulan.

3. Bukan pekerja dan anggota keluarganya

a. Investor

b. Pemberi Kerja

c. Penerima Pensiun

d. Veteran

e. Perintis Kemerdekaan

f. Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e

yang mampu membayar iuran.

Penerima pensiun terdiri atas:

a. Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun

b. Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun

c. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun

d. Penerima Pensiun selain huruf a, huruf b, dan huruf c

e. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun

sebagaimana dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf d yang

mendapat hak pensiun.

Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi:

- Istri atau suami yang sah dari Peserta; dan

- Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari

Peserta, dengan kriteria: tidak atau belum pernah menikah atau

tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan belum berusia 21 (dua

puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (duapuluh lima) tahun

yang masih melanjutkan pendidikan formal.

Sedangkan Peserta bukan PBI JKN dapat juga mengikutsertakan

anggota keluarga yang lain.

11

WNI di Luar Negeri

Jaminan kesehatan bagi pekerja WNI yang bekerja di luar negeri diatur

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tersendiri. 4

Prosedur pendaftaran peserta JKN

a. Pemerintah mendaftarkan PBI JKN sebagai Peserta kepada BPJS

Kesehatan.

b. Pemberi Kerja mendaftarkan pekerjanya atau pekerja dapat mendaftarkan

diri sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan.

c. Bukan pekerja dan peserta lainnya wajib mendaftarkan diri dan

keluarganya sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan.

2.5 Pembiayaan JKN

Sistem Kesehatan Nasional pada prinsipnya terdiri dari dua bagian

besar yaitu sistem pendanaan dan sistem layanan kesehatan. Subsistem

pendanaan kesehatan menggambarkan dan mengatur sumber-sumber

keuangan yang diperlukan untuk terpenuhinya kebutuhan kesehatan

penduduk. Pendanaan kesehatan dapat bersumber dari (1) pendanaan langsung

dari masyarakat (disebut out of pocket) yang dibayarkan dari

perorangan/rumah tangga kepada fasilitas kesehatan; (2) pendanaan dari

Pemerintah dan atau Pemda; (3) pembayaran iuran asuransi sosial yang wajib

sebagaimana diatur dalam UU SJSN; (4) Pendanaan oleh pihak ketiga, baik

oleh pemberi kerja atau oleh peserta asuransi; dan (5) bantuan pendanaan dari

berbagai sumber baik dalam maupun luar negeri. Berdasarkan UU Nomor

40/2004 tentang SJSN dan UU Nomor 36/2009 tentang Kesehatan, pendanaan

layanan kesehatan perorangan akan bertumpu dari iuran wajib yang akan

dikelola oleh BKesehatan. Sementara pendanaan bersumber dari kantong

perorangan/keluarga, pemberi kerja baik langsung atau melalui asuransi

kesehatan swasta akan menjadi sumber dana tambahan (top up) layanan

kesehatan perorangan. Sedangkan sumber dana dari Pemerintah/Pemda tetap

12

diperlukan untuk mendanai bantuan iuran bagi penduduk miskin dan tidak

mampu serta pendanaan program kesehatan masyarakat yang tidak ditujukan

untuk layanan orang per orang.1

1. Iuran

Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara

teratur oleh peserta, Pemberi Kerja, dan/atau Pemerintah untuk Program

Jaminan Kesehatan, (pasal 16, Perpres No. 12/2013 tentang Jaminan

Kesehatan Nasional).

2. Pembayar Iuran

Bagi peserta PBI, Iuran dibayar oleh pemerintah

Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, Iurannya dibayar oleh Pemberi

kerja dan pekerja.

Bagi peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja,

Iuran dibayar oleh peserta yang bersangkutan.

Besarnya Iuran Jaminan Kesehatan Nasional di tetapkan melalui

peraturan Presiden dan ditinjau ulang secara berkala sesuai dengan

perkembangan social, ekonomi dan kebutuhan dasar hidup yang layak.

3. Pembayaran Iuran

Setiap peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan

berdasarkan persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu

jumlah nominal tertentu (bukan penerima upah dan PBI)3

Setiap pemberi kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya,

menambahkan iuran peserta yang menjadi tanggung jawabnya dan

membayarkan iuran tersebut setiap bulan kepada BPJS Kesehatan secara

berkala (paling lambat tanggal 10 setiap bulan). Apabila tanggal 10

(sepuluh) jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja

berikutnya. Keterlambatan pembayaran iuran untuk pekerja penerima upah

dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total

13

iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 3 (tiga) bulan, yang

dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak oleh pemberi

kerja. Sedangkan, Keterlambatan pembayaran iuran untuk peserta bukan

penerima upah dan bukan pekerja dikenakan denda keterlambatan sebesar

2% (Dua persen) perbulan dari total iuran yang tertunggak paling banyak

untuk waktu 6 (Enam) bulan yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran

yang tertunggak.3

Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan pekerja

wajib membayar iuran JKN pada setiap bulan yang dibayarkan paling

lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan kepada BPJS Kesehatan.

Pembayaran iuran JKN dapat dilakukan diawal.3

4. Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan

BPJS Kesehatan akan membayar kepada Fasilitas Kesehatan tingkat

pertama dengan system kapitasi.3 Tarif kapitasi yang harus dibayarkan yaitu :

2.6 Pelayanan JKN

Adapun pelayanan kesehatan yang dijamin yaitu pelayanan tingkat

primer rawat jalan dan rawat inap, dan pelayanan rujukan tingkat lanjutan.

a. Pelayanan rawat Jalan Tingkat Primer

Pelayanan rawat jalan tingkat primer yang dimaksud adalah

pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Puskesmas dan jaringannya

14

No Jenis fasilitas kesehatan

tingkat pertama

Kapitasi (Rp)

1. Puskesmas 3000 – 6000

2. RS Pratama/Klinik

Pratama/Dokter Praktek

8.000 – 10.000

3. Dokter Gigi Praktek 2.000

termasuk UKBM (Poskesdes, Posyandu, Pos UKK, dll) diwilayah

tersebut yang mencakup :

a) Pemeriksaan kesehatan dan konsultasi kesehatan

b) Pelayanan pengobatan umum

c) Pelayanan gigi termasuk cabut dan tambal

d) Penanganan gawat darurat

e) Pelayanan gizi kurang/buruk

f) Tindakan medis/operasi kecil

g) Pelayanan kesehatan Ibu dan Anak (pemeriksaan ibu hamil, ibu nifas,

dan neonatus, bayi, anak balita)

h) Pelayanan imunisasi wajib bagi bayi dan ibu hamil

i) Pelayanan kesehatan melalui kunjungan rumah

j) Pelayanan Keluarga Berencana (alat kontrasepsi disediakan BKKBN)

termasuk penanganan efek samping dan komplikasi.

k) Pemberian obat

l) Rujukan

Tempat pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat Primer tersebut dapat

dilakukan di Puskesmas dan Jaringannya baik berupa kegiatan

pelayanan kesehatan di dalam gedung maupun kegiatan pelayanan

kesehatan di luar gedung yang meliputi :3-6

a) Puskesmas perawatan

b) Puskesmas

c) Puskesmas Keliling

d) Puskesmas Pembantu

e) Pos Kesehatan Desa

f) Pos UKBM (Posyandu, Pos UKK, Pos Obat Desa dan lainnya)

g) Atau sarana lainnya yang tersedia di wilayah tersebut termasuk

rumah penduduk.

b. Pelayanan Kesehatan Rawat Inap Tingkat Primer

Pada kondisi pasien rawat jalan perlu dilakukan perawatan maka

sebagai alternatif untuk perawatan lanjutan adalah dilakukan rawat inap

15

di Puskesmas perawatan sesuai dengan kemampuan sarana yang

dimiliki, apabila tidak memiliki kemampuan perawatan lanjutan harus

dilakukan rujukan ke PPK lanjutan yang memberikan pelayanan

program Jamkesmas. Jenis pelayanan pada Puskesmas perwatan

tersebut:

a. Penanganan gawat darurat

b. Perawatan pasien rawat inap termasuk perawatan gizi buruk dan gizi

kurang

c. Perawatan persalinan

d. Perawatan satu hari (one day care)

e. Tindakan medis yang diperlukan

f. Pemberian obat

g. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang medis lainnya

h. Rujukan

c. Pelayanan Pertolongan Persalinan

Pelayanan pertolongan persalinan normal dapat dilakukan di

Puskesmas dan Jaringannya termasuk Poskesdes, bidan dan dokter

praktek sedanglan pertolongan persalinan pervaginam dengan penyulit

dapat dilakukan di Puskesmas dengan Fasilitas PONED sesuai

kompetensinya. Pelayanan pertolongan persalinan tersebut mencakup :3-6

a) Observasi proses persalinan

b) Pertolongan persalinan normal

c) Pertolongan persalinan pervaginam dengan penyulit (Puskesmas

dengan fasilitas PONED)

d) Pelayanan gawat darurat persalinan

e) Perawatan nifas (Ibu dan neonatus)

f) Pemeriksaan laboratorium dan penunjang diagnostik lain

g) Pemberian obat

h) Akomodasi dan makan pasien

i) Rujukan.

16

Tempat pelayanan pertolongan persalinan dapat dilakukan di

sarana pelayanan kesehatan yaitu Puskesmas dan jaringannya,

Poskesdes, bidan, dokter praktek, rumah bersalin maupun dirumah

penduduk oleh tenaga kesehatan yang berkompeten.3-6

Bayi baru lahir dari peserta Jamkesmas secara otomatis

menjadi peserta Jamkesmas, apabila bayi baru lahir memerlukan

pertolongan lanjutan di PPK rujukan dapat dilakukan rujukan dari

Puskesmas dan Jaringannya tanpa harus diterbitkan kartu Jamkesmas

baru, cukup kartu dari pihak orang tua dan keterangan rujukan dari

Puskesmas.

d. Pelayanan Spesialistik

Pada dasarnya Program Jamkesmas di Puskesmas dan Jaringannya

termasuk Poskades adalah pelayanan kesehatan perorangan Primer tetapi

dalam rangka peningkatan akses pelayanan kesehatan perorangan

sekunder apabila Puskesmas memiliki fasilitas pelayanan spesialistik

baik berupa pelayanan dokter spesialis yang bersifat tetap (rawat jalan)

maupun pelayanan penunjang spesialistik (laboratorium, Radiologi, dll)

maka kegiatan tersebut dapat menjadi bagian kegiatan program

Jamkesmas di Puskesmas dan jaringannya tetapi perlu pengaturan secara

khusus (perlu pembatasan khususnya berbagai jenis tindakan dengan

memperhatikan kondisi sarana, prasarana, kompetensi, dan ketersediaan

dana).

e. Pelayanan Rujukan

Rujukan pelayanan kesehatan yang dimaksud adalah proses

rujukan kasus maupun rujukan spesimen/penunjang diagnostik yang

dapat berasal dari Poskesdes, Pustu ke Puskesmas/Puskesmas perawatan,

antar Puskesmas dan dari Puskesmas ke PPK rujukan (RS, BBKPM,

BKPM, BKMM,BKIM) atau sarana penunjang medis lainnya. Prosedur

rujukan dilaksanakan secara berjenjang dan terstruktur dengan prinsip

17

portabilitas. Pelaksanaan rujukan harus didasarkan pada indikasi medis

sehingga Puskesmas harus dapat melakukan kendali dalam hal rujukan,

sehingga Puskesmas dapat melakukan filtrasi rujukan (kasus yang dapat

ditangani Puskesmas sesuai kompetensi dan tidak memerlukan rujukan

harus ditangani di Puskesmas).

Prosedur rujukan harus disertai sengan surat rujukan. Pengendalian

rujukan oleh Puskesmas tersebut akan sangat berdampak pada

pengendalian biaya karena dana Jamkesmas yang ada di Puskesmas

termasuk di dalamnya adalah dana untuk transportasi rujukan.

Pada kondisi gawat darurat proses rujukan dapat langsung dari

Puskesmas pembantu, Poskesdes ke PPK rujukan terdekat. Pelayanan

rujukan diatas adalah berupa penyediaan biaya transportasi dari Pustu,

Poskesdes/Polindes ke Puskesmas atau dari Puskesmas pembantu,

Poskesdes, Puskesmas ke PPK rujukan dan biaya rujukan pemeriksaan

spesimen/penunjang medis. Semua jenis pelayanan kesehatan dasar yang

tersedia di Puskesmas wajib diberikan kepada peserta Jamkesmas atas

indikasi medis.

Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin oleh BPJS :

a. Tidak sesuai prosedur

b. Di Fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS (kecuali

untuk kasus gawat darurat)

c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan

kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan

kerja atau hubungan kerja

d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Luar Negeri

e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik

f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas

g. Meratakan gigi (ortodonsi)

h. Ganggauan kesehatan akibat ketergantungan obat atau alkohol

i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri

18

j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional

k. Pengobatan yang dikatagorikan sebagai percobaan

l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makan bayi dan susu

m.Perbekalan rumah tangga

n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, KLB

o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat

Jaminan kesehatan yang diberikan.

2.7 Manfaat JKN

Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas 2 jenis yaitu manfaat medis

berupa pelayanan kesehatan dan manfaat non medis meliputi akomodasi dan

ambulans. Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas

Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.3

Manfaat medis bersifat pelayanan perorangan: promotif, preventif,

kuratif & rehabilitatif termasuk bahan medis habis pakai sesuai

dengan kebutuhan medis. Manfaat pelayanan promotif dan preventif

meliputi pemberian pelayanan:

- Penyuluhan kesehatan perorangan, meliputi paling sedikit

penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan

perilaku hidup bersih dan sehat

- Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri

Pertusis Tetanus dan HepatitisB (DPTHB), Polio, dan Campak.

- Keluarga berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar,

vasektomi, dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang

membidangi keluarga berencana. Vaksin untuk imunisasi dasar

dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau

Pemerintah Daerah.

- Skrining kesehatan, diberikan secara selektif yang ditujukan

untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan

dari risiko penyakit tertentu.

19

Manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans. Ambulan

hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan

kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan, Sedangkan

akomodasi berupa pembagian ruang perawatan yang terdiri atas 3

kelas :

1. Ruang perawatan kelas I, digunakan oleh : ejabat negara dan

anggota keluarga, PNS dan penerima pensiun golongan III dan IV

serta anggota keluarga, TNI dan penerima pensiun serta keluarga

yang setara PNS golongan III & IV, polri dan penerima pensiun

serta keluarga yang setara PNS golongan III & IV, pegawai

pemerintah Non PNS yang setara PNS golongan III & IV, veteran

dan perintis kemerdekaan serta anggota keluarga, pekerja penerima

upah bulanan lebih dari 2 kali PTKP.

2. Ruang perawatan kelas II, digunakan oleh : PNS dan ensiun PNS

golongan I dan II serta anggota keluarga, anggota TNI dan

pensiunan TNI setara dengan PNS golongan I dan II, anggota polri

dan pensiunan polri setara dengan PNS golongan I dan II, pegawai

pemerintah Non Pegawai pemerintah yang disetarakan PNS

golongan I dan II.

3. Ruang perawatan kelas III, digunakan oleh : PBI, peserta pekerja

bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja.4, 5

2.8 Pengorganisasian JKN

1. Lembaga Penyelenggara Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

20

JKN diselenggarakan oleh BPJS yang merupakan badan hukum

publik milik Negara yang bersifat non profit dan bertanggung jawab

kepada Presiden. BPJS terdiri atas Dewan Pengawas dan Direksi.

Dewan Pengawas terdiri atas 7 (tujuh) orang anggota: 2 (dua)

orang unsur Pemerintah, 2 (dua) orang unsur Pekerja, 2 (dua) orang unsur

Pemberi Kerja, 1 (satu) orang unsur Tokoh Masyarakat. Dewan

Pengawas tersebut diangkat dan diberhentikan oleh Presiden.

Direksi terdiri atas paling sedikit 5 (lima) orang anggota yang

berasal dari unsur profesional. Direksi sebagaimana dimaksud diangkat

dan diberhentikan oleh Presiden.5

A. Fungsi, Tugas, dan Wewenang Dewan Pengawas

Dalam melaksanakan pekerjaannya, Dewan Pengawas

mempunyai fungsi, tugas, dan wewenang pelaksanaan tugas BPJS

dengan uraian sebagai berikut:

1) Fungsi Dewan Pengawas adalah melakukan pengawasan atas

pelaksanaan tugas BPJS.

2) Dewan Pengawas bertugas untuk:

a. Melakukan pengawasan atas kebijakan pengelolaan BPJS dan

kinerja Direksi;

b. Melakukan pengawasan atas pelaksanaan pengelolaan dan

pengembangan Dana Jaminan Sosial oleh Direksi;

c. Memberikan saran, nasihat, dan pertimbangan kepada Direksi

mengenai kebijakan dan pelaksanaan pengelolaan BPJS; dan

d. Menyampaikan laporan pengawasan penyelenggaraan Jaminan

Sosial sebagai bagian dari laporan BPJS kepada Presiden

dengan tembusan kepada DJSN.

3) Dewan Pengawas berwenang untuk:

a. menetapkan rencana kerja anggaran tahunan BPJS;

b. mendapatkan dan/atau meminta laporan dari Direksi;

21

c. mengakses data dan informasi mengenai penyelenggaraan

BPJS;

d. melakukan penelaahan terhadap data dan informasi mengenai

penyelenggaraan BPJS; dan

e. memberikan saran dan rekomendasi kepada Presiden mengenai

kinerja Direksi.

B. Fungsi, Tugas, dan Wewenang Direksi

Dalam menyelenggarakan JKN, Direksi BPJS mempunyai

fungsi, tugas, dan wewenang sebagai berikut:

1) Direksi berfungsi melaksanakan penyelenggaraan kegiatan

operasional BPJS yang menjamin Peserta untuk mendapatkan

Manfaat sesuai dengan haknya.

2) Direksi bertugas untuk:

a. Melaksanakan pengelolaan BPJS yang meliputi perencanaan,

pelaksanaan, pengawasan, dan evaluasi;

b. Mewakili BPJS di dalam dan di luar pengadilan; dan

c. Menjamin tersedianya fasilitas dan akses bagi Dewan

Pengawas untuk melaksanakan fungsinya.

3) Direksi berwenang untuk:

a. Melaksanakan wewenang BPJS;

b. Menetapkan struktur organisasi beserta tugas pokok dan fungsi,

tata kerja organisasi, dan sistem kepegawaian;

c. Menyelenggarakan manajemen kepegawaian BPJS termasuk

mengangkat, memindahkan, dan memberhentikan pegawai BPJS

serta menetapkan penghasilan pegawai BPJS;

d. Mengusulkan kepada Presiden penghasilan bagi Dewan

Pengawas dan Direksi;

e. Menetapkan ketentuan dan tata cara pengadaan barang dan jasa

dalam rangka penyelenggaraan tugas BPJS dengan

22

memperhatikan prinsip transparansi, akuntabilitas, efisiensi, dan

efektivitas;

f. Melakukan pemindahtanganan aset tetap BPJS paling banyak

Rp100.000.000.000 (seratus miliar rupiah) dengan persetujuan

Dewan Pengawas;

f. Melakukan pemindahtanganan aset tetap BPJS lebih dari

Rp100.000.000.000 (seratus miliar rupiah) sampai dengan

Rp500.000.000.000 (lima ratus miliar rupiah) dengan

persetujuan Presiden; dan

h. Melakukan pemindahtanganan aset tetap BPJS lebih dari

Rp500.000.000.000 (lima ratus miliar rupiah) dengan

persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat Republik Indonesia.

Ketentuan mengenai tata cara pelaksanaan fungsi, tugas, dan

wewenang Direksi diatur dengan Peraturan Direksi.

Persyaratan untuk menjadi Dewan Pengawas dan Dewan

Direksi diatur dalam UU Nomor 24 tahun 2011.

2. Hubungan Antar Lembaga

BPJS melakukan kerja sama dengan lembaga pemerintah, lembaga

lain di dalam negeri atau di luar negeri dalam rangka meningkatkan

kualitas penyelenggaraan program Jaminan Sosial (JKN).

3. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan evaluasi penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

Nasional merupakan bagian dari sistem kendali mutu dan biaya. Kegiatan

ini merupakan tanggung jawab Menteri Kesehatan yang dalam

pelaksanaannya berkoordinasi dengan Dewan Jaminan Kesehatan

Nasional.

23

4. Pengawasan

Pengawasan terhadap BPJS dilakukan secara eksternal dan internal.

Pengawasan internal oleh organisasi BPJS meliputi: a. Dewan penga-

was; dan b. Satuan pengawas internal. Sedangkan Pengawasan eksternal

dilakukan oleh: a. DJSN; dan b. Lembaga pengawas independen.

5. Tempat dan kedudukan BPJS

Kantor Pusat BPJS berada di ibu kota Negara, dengan jaringannya

di seluruh kabupaten/kota.

24

BAB III

MASALAH PELAYANAN KESEHATAN JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL DI PUSKESMAS

3.1 Profil Puskesmas Tanjung Pinang

Puskesmas Inpres 5/74 Tanjung Pinang Kota Jambi berdiri Tahun

1974, dengan nama Puskesmas Inpres 5/74. Puskesmas Tanjung Pinang

berada bersama 3 puskesmas lainnya dalam Kecamatan Jambi Timur.

Keberadaannya strategis dengan wilayah kerja yang luas dan jumlah

penduduk yang banyak.

Wilayah kerja puskesmas mencakup 5 kelurahan, yaitu:

- Kelurahan Tanjung Pinang

- Kelurahan Kasang

- Kelurahan Kasang Jaya

- Kelurahan Rajawali

- Kelurahan Sijenjang.

Batas-batas wilayah Puskesmas Inpres 5/74 Tanjung Pinang adalah :

Sebelah Timur berbatasan Kelurahan Tanjung Sari

Sebelah Barat berbatasan Kelurahan Pasar Jambi

Sebelah Utara berbatasan Sungai Batanghari

Sebelah Selatan berbatasan Kelurahan Talang Banjar

DI Puskesmas Tanjung Pinang terdapat 6 program pokok yakni :

- Pemberantasan Penyakit menular,

- Kesehatan ibu dan anak,

- Gizi,

- Promosi kesehatan,

- Kesehatan lingkungan serta

- pelayanan kesehatan yang bermutu pada masyarakat

Puskesmas Inpres 5/74 Tanjung Pinang memiliki luas wilayah 2.021 km2.

Dengan jumlah penduduk sampai Desember Tahun 2013 berdasarkan data

dari kecamatan adalah 38.171, yang terdiri dari :

25

No Kelurahan Jumlah penduduk

1. Tanjung Pinang 12.883 jiwa

2. Rajawali 8.090 jiwa

3. Kasang 6.015 jiwa

4. Kasang Jaya 7.022 jiwa

5. Sijenjang 4.162 jiwa

J U M L A H 38.171 jiwa

3.2 Jumlah kepesertaan JKN di Puskesmas Tanjung Pinang

3.2.1. Jumlah Peserta JKN tahun 2014

Bulan Jumlah Peserta

Januari 19.371

Februari 16.717

Maret 17.892

April 18.286

Mei 20.631

Juni 21.507

Juli 22.219

Agustus 22.392

September 22.476

Oktober 22.778

3.2.2. Jumlah Kunjungan peserta BPJS di Puskesmas Tanjung Pinang

Januari-Oktober Tahun 2014

Bulan Jumlah Kunjungan

Januari 927

Februari 1372

Maret 1300

April 1269

Mei 1638

Juni 1627

26

Juli 2254

Agustus 2506

September

Kepesertaan JKN (BPJS) merupakan salah satu masalah yang dihadapi

di Puskesmas Tanjung Pinang karena masih banyak warga dari luar wilayah

kerja Pusksemas yang datang berobat ke Puskesmas Tanjung Pinang

“ ….. masyarakat banyak yang belum memahami pelaksanaan BPJS

itu sendiri. Banyak warga yang berasal dari luar wilayah kerja puskesmas

Tanjung Pinang dimana kartu BPJSnya tidak terdaftar dipuskesmas datang

berobat ke puskesmas Tanjung Pinang, padahal mereka bukan masyarakat

yang tinggal di 5 kelurahan wilayah kerja puskesmas sehingga mereka mau

tidak mau harus membayar secara mandiri. Sama halnya di Perusahan,

dimana BPJS pelayananannya tidak tersedia poli gigi, banyak karyawan yang

berobat ke poli gigi Puskesmas Tanjung Pinang tidak mau membayar padahal

dia tidak termasuk anggota BPJS wilayah tersebut. Lalu masyarakat yang

dahulunya tidak mengikuti bpjs ketika ia menderita sakit dan harus dioperasi

kemudian mengikuti bpjs dan membayar iuran bjs namun kemudian orang

tersebut setelah dilakukan operasi tidak lagi membayar iuran pada bulan-

bulan berikutnya…...”(Sumber: Hasil wawancara dengan petugas puskesmas

Tanjung Pinang, kak Dyah)

Berdasarkan pengamatan dan wawancara pada pasien BPJS yang kami

lakukan, terdapat juga masalah pada pelaksaan perujukan pasien BPJS yang

seharusnya pasien dirujuk terlebih dahulu ke tempat layanan kesehatan strata

kedua (Rumah Sakit Kota atau Rumah Sakit Arrafah), dan selanjutnya jika

belum dapat ditatalaksana, maka pasien dirujuk ke strata ketiga (RSUD Raden

Mattaher Jambi). Hal ini terjadi karena menurut pasien pelayanan di rumah

sakit kota kurang memuaskan di bandingakn rumah sakit umum.

3.3 Pelayanan Kesehatan bagi Peserta JKN/BPJS

27

Puskesmas yaitu suatu unit pelaksana fungsional yang

berfungsi sebagai pusat pembangunan kesehatan, pusat pembinaan

peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan serta pusat pelayanan

kesehatan tingkat pertama yang menyelenggarakan kegiatannya secara

menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan pada suatu masyarakat

yang bertempat tinggal dalam suatu wilayah tertentu.

Puskesmas Tanjung Pinang merupakan pusat pelayanan kesehatan

rawat jalan tingkat pertama. Pelayanan yang diberikan sudah cukup baik

dan tidak membedakan antara pasien BPJS ataupun pasien umum. Pasien

yang sudah mendaftar dan mengambil karcis di loket, menunggu di ruang

tunggu untuk dapat berobat. Khusus untuk pasien yang menggunakan

kartu BPJS akan di cek terlebih dahulu mengenai nomor register kartu

BPJS. Setelah pasien berobat, selanjutnya memberikan resep obat ke ruang

apotik. Obat yang diberikan tidak dibedakan antara pasien dengan

menggunakan kartu layanan kesehatan dengan pasien umum.

3.4 Pendanaan Program JKN/BPJS di Puskesmas Tanjung Pinang

Pendanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas)

berasal dari APBN. Sedangkan dana BPJS yang didapatkan dari sistem

kapitasi. Jumlah peserta BPJS dikalikan Rp.6000. berdasarkan hasil

wawancara dengan petugas Puskesmas, menyebutkan bahwa sekitar 75%

dana yang turun dari pusat digunakan untuk jasa layanan medik umum,

sedangkan 25% lainnya digunakan untuk obat-obatan, bahan habis pakai,

yang dikelola oleh dinas kesehatan.

BAB IV

28

KESIMPULAN DAN SARAN

4.1 KESIMPULAN

Dari hasil penelitian yang dilakukan dengan menggunakan desain

deskriptif kualitatif mengenai Evaluasi Program JKN/BPJS di Puskesmas

Tanjung Pinang, didapatkan beberapa kesimpulan sebagai berikut :

1. Jumlah peserta JKN/BPJS yang termasuk dalam wilayah kerja Puskesmas

Tanjung Pinang sampai bulan Oktober 2014 yang telah memiliki kartu

adalah sebanyak 204795 orang, dengan jumlah kunjungan pasien pada

bulan September 2014 ke Puskesmas Tanjung Pinang sebanyak 14189.

2. Kepesertaan BPJS merupakan salah satu masalah yang dihadapi oleh

Puskesmas Tanjung Pinang dikarenakan pasien yang berobat di Puskesmas

Tanjung Pinang adalah pasien yang tidak terdaftar diwilayah kerja

puskesmas.

3. Puskesmas Tanjung Pinang merupakan pusat pelayanan kesehatan rawat

jalan dan rawat inap tingkat pertama. Dalam hal pelayanan, Puskesmas

Tanjung Pinang sudah menjalani tugasnya sebagai pelayanan kesehatan

rawat. Pasien merasa puas dengan pelayanan yang diberikan di Puskesmas.

4. Dana BPJS didapatkan dengan cara iuran, Setiap peserta wajib membayar

iuran yang besarnya ditetapkan berdasarkan persentase dari upah (untuk

pekerja penerima upah) atau suatu jumlah nominal tertentu (bukan

penerima upah dan PBI). BPJS Kesehatan akan membayar kepada Fasilitas

Kesehatan tingkat pertama dengan sistem Kapitasi.

4.2 SARAN

29

1. Puskesmas diharapkan dapat melakukan promosi kepada

masyarakat mengenai program BPJS, agar masyarakat mengetahui

dan memahami alur pelaksaan BPJS yang benar. Hal ini juga dapat

dilakukan mengingat sebagian masyarakat yang tinggal di daerah

pelosok mungkin belum mengetahui tentang adanya program BPJS

ini yang dapat mereka gunakan untuk berobat secara gratis.

2. Puskesmas diharapakan dapat lebih meningkatkan dan

memperbanyak upaya-upaya kesehatan diluar gedung untuk

mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat sehingga

cakupan akan meningkat sehingga seluruh masyarakat khususnya

masyarakat miskin dapat mengakses pelayanan kesehatan dasar.

DAFTAR PUSTAKA

30

1. Depkes RI. (2009). Petunjuk Teknis Program Jaminan Kesehatan

Masyarakat di Puskesmas dan Jaringannya tahun 2009. Jakarta

2. Kementerian Kesehatan RI. Buletin Jendela Data dan Informasi

Kesehatan.

3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Buku Pegangan Sosialisasi

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dalam Sistem Jaminan Sosial

Nasional.

4. Kemenkes RI. Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan

Sosial Nasional Jakarta: Kemenkes RI. 2012.

31